陸圣華，朱愛杰

如東縣人民醫(yī)院骨外科，江蘇如東 226400

跟骨骨折屬于臨床十分常見的一種骨科疾病，對患者的日常生活、行動及健康均造成不良危害[1]。SandersⅣ型跟骨骨折指的是跟骨關節(jié)面、骨折線出現(xiàn)粉碎性骨折，是十分嚴重的骨折情況，治療難度較高，目前臨床多通過手術方式治療，治療的目的在于復位并固定關節(jié)面，避免骨折移位、塌陷等，預防關節(jié)炎等并發(fā)癥。因而，找尋一種安全、有效的治療方法至關重要[2]。隨著醫(yī)療技術水平的提高，3D打印技術得以發(fā)展與完善，廣泛用于多種手術輔助治療中，具有操作簡單、安全性高等優(yōu)點，倍受患者的認可。本文選擇2021年4—12月如東縣人民醫(yī)院收診的SandersⅣ型跟骨骨折患者30例接受3D打印技術輔助治療；抽選2020年10月—2021年3月本院收治的SandersⅣ型跟骨骨折患者30例接受常規(guī)手術方式治療，分析對比3D打印技術輔助的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年4—12月本院收診治療的SandersⅣ型跟骨骨折患者30例納入觀察組，男15例，女15例；年齡23～67歲，平均（41.5±1.4）歲；11例為左側跟骨骨折，14例為右側跟骨骨折，5例為雙側跟骨骨折。抽選2020年10月—2021年3月本院收治的SandersⅣ型跟骨骨折患者30例作為對照組，男16例，女14例；年齡24～66歲，平均（41.4±1.5）歲；12例為左側跟骨骨折，14例為右側跟骨骨折，4例為雙側跟骨骨折。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者經(jīng)X線、CT診斷確診為跟骨骨折情況，且為SandersⅣ型；②所有患者同意參與并配合本次治療研究。排除標準：①存在手術禁忌的患者；②原發(fā)性跟骨疾病患者；③抵觸配合研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 手術前準備工作所有患者在手術開始前均需實施常規(guī)檢查，采用CT掃描的方式獲取SandersⅣ型跟骨骨折的影像學數(shù)據(jù)，并在其檢查完畢后使用石膏給予外固定處理，保持患側小腿完全制動狀態(tài)，并適當墊高或懸吊患側下肢，以起到消腫和緩解疼痛的目的。

其中對照組患者影像學數(shù)據(jù)無需特殊處理，由科室臨床工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師負責閱片，并總結骨折特點，采取會診的方式制訂手術方案。觀察組患者數(shù)據(jù)則需轉變?yōu)镈ICOM格式，并將其導入3D打印設備內，經(jīng)由設備處理后獲取患者的跟骨骨折三維模型數(shù)據(jù)。將三維模型數(shù)據(jù)轉變?yōu)镾TL格式，再導入3D打印設備內，以專用耗材打印1:1骨折模型。模型打印完畢后，將骨折塊間的支撐物取出，分析骨折線具體情況、骨骼壓縮程度、骨折位面相對位置等多種信息，并設計骨骼復位方案，對固定用鋼板進行預塑型，進一步確認固定螺釘?shù)囊?guī)格、數(shù)量和打入位置，完善手術方案。

1.3.2 手術操作方法為對照組患者選擇常規(guī)擴大“L”型切口入路和跗骨竇切口入路的手術方式；觀察組則選擇在上述兩種入路方式基礎上，將經(jīng)滅菌處理后的3D打印模型放于手術臺上，根據(jù)模型情況和預先制訂的手術方案開展手術治療。

手術時需根據(jù)兩組患者身體狀態(tài)和主觀需求選擇硬膜外麻醉或全身麻醉干預，并在患側下肢的大腿根部綁扎止血帶，選擇氣壓式止血帶，壓力控制在50 kPa，止血帶綁扎時間控制在90 min以內，并于術前60 min為兩組患者提供抗菌藥物預防性干預。手術時取健側臥位，如為雙側跟骨骨折者則選擇俯臥位，其中“L”型切口入路的起點位于腓骨尖后的3 cm、上緣5 cm的位置，最終延伸至第Ⅴ跖骨的基底部即可。切開表層皮膚后繼續(xù)深入，直至將骨膜完全切開，但需注意對腓骨上的各肌腱進行保護。切口完全切開后將軟組織和骨膜同時向上翻起并固定，充分暴露腓骨的遠端，并在腓骨遠端、距骨體、骰骨分別置入規(guī)格為2 mm的克氏針。碎骨復位時第一步需先在骨矢狀位打入規(guī)格為3 mm的克氏針1枚，再對跟骨結節(jié)進行牽拉，使跟骨恢復至正常長度，并糾正關節(jié)的外翻或內翻情況。第二步需在跟腱連接點下方5 mm的位置打入克氏針，數(shù)量為2枚，方向為跟骨軸方向的水平面，直至深入骨折線后方位置，并通過跖屈踝關節(jié)的方式松弛部分跟腱，以克氏針翹撥恢復相關骨關節(jié)角度和跟骨原有寬度。第三步需將外側壁完全打開，在肉眼直視的情況下對跟骨前突、載距突等關節(jié)進行復位，并在后側骨塊和載距突的分段內利用克氏針給予臨時固定。第四步開始恢復后距關節(jié)的平整度，如存在較多缺損的情況，則需置入異體骨質進行填充，復位后放置外側固定鋼板。如患者骨折范圍累及載距突部位，則需使用規(guī)格為2 mm的克氏針沿跟骨溝向下側鋼板打入，方向為內踝關節(jié)下緣的2.5 mm，可使用C臂X線機透視下確認。

1.3.3 術后處理手術結束后使用X線機對跟骨復位情況進行評估，包括跟骨長度、寬度、角度、負重軸線等，并觀察前距、中距、后距關節(jié)等平面是否恢復平整?？p合后預留引流管，以負壓引流的方式提取足跟內的體液，待引流量低于10 mL/d時拔除。術后3 d時復查跟骨復位情況，并在隨后連續(xù)12個月檢查和評估踝關節(jié)功能情況。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者圍術期相關指標，包括手術用時、術中出血量、術中透視頻率、術后引流量、骨折愈合時間，并對比差異性。利用Maryland量表對兩組患者治療前后足功能進行評估，內容包括疼痛（0～45分）、功能（0～40分）、外觀（0～10分）、活動度（0～5分）4方面內容，總分為100分，分數(shù)越高，患者功能越佳，反之越差。觀察并統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較

觀察組患者手術用時及術后患者骨折愈合時間均明顯短于對照組，同時術中出血量、術后引流量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期相關指標對比()Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two group(

表1 兩組圍術期相關指標對比()Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two group(

觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值56.45±8.48 81.14±8.47 11.283＜0.001 95.68±11.12 109.45±11.13 4.794＜0.001 3.41±1.02 7.85±1.03 16.776＜0.001 165.35±15.13 225.95±15.15 15.502＜0.001 3.13±0.45 4.97±0.46 15.661＜0.001images/BZ_24_271_2458_2275_2516.png

2.2 兩組治療前后足功能評分比較

兩組患者治療前足功能評分結果對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者各項評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后足功能評分對比[s)，分]Table 2 Comparison of foot function scores before and after treatment between the two group[(±s)，points]

表2 兩組治療前后足功能評分對比[s)，分]Table 2 Comparison of foot function scores before and after treatment between the two group[(±s)，points]

觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值21.23±4.55 21.24±4.56 0.009 0.993 40.78±1.42 35.84±1.43 13.426＜0.001 19.14±2.33 19.15±2.35 0.017 0.987 36.74±1.22 30.04±1.23 21.183＜0.001 3.84±0.45 3.85±0.43 0.088 0.930 7.02±0.35 5.15±0.33 21.292＜0.001 2.11±0.14 2.12±0.13 0.287 0.775 4.64±0.22 3.59±0.25 17.270＜0.001images/BZ_24_271_2954_2275_3075.png

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of the postoperative complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

人體跟骨的解剖結構相對復雜，這主要是由于跟骨的關節(jié)面相對較多，一旦發(fā)生骨折就會出現(xiàn)累及多個關節(jié)面的情況，加之跟骨屬于人體承重骨骼之一，所承受的壓力相對較大，因而多表現(xiàn)為粉碎性骨折[3-5]，導致增加手術方案的復雜程度，加之骨折情況無法直視，如采取傳統(tǒng)復位方式難度相對較高，如采用切開后復位操作則由于骨折面較多，對主刀醫(yī)生的空間感要求較高，且需要將切口適當延長，不僅增加手術創(chuàng)傷，還會增加術中出血量[6-7]。同時由于跟骨周圍覆蓋的軟組織相對較少，術后會引發(fā)多種并發(fā)癥，其中切口感染率會大幅提升，還可能引起內固定器械、跟骨等外露的情況，致殘率異常增加。由此可見，跟骨骨折手術時需先對復雜的骨折位面進行復位，而這對于醫(yī)生的三維空間構型能力有著較高的要求，通常無豐富臨床手術經(jīng)驗者難以執(zhí)行[8-9]。3D打印技術是現(xiàn)代計算機建模和一次性打印成型技術的融合，其最早出現(xiàn)于20世紀90年代，主要用于工業(yè)模具制造領域，進入21世紀后得到快速發(fā)展，并逐漸擴展至醫(yī)學領域[10-11]。3D打印技術可以直接應用CT掃描下獲取的跟骨三維模型，從而將骨折情況完全還原，以模型的方式直觀地展現(xiàn)在臨床醫(yī)生面前。在制訂手術方案時可直接根據(jù)模型特點選擇復位順序，大幅節(jié)省術中因特殊情況而更改方案產(chǎn)生的多余手術時間，也可減少試探性操作造成的創(chuàng)傷，提升臨床治療效果[12-14]。

本次研究結果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率（3.33%）明顯低于對照組（33.33%）（P＜0.05）。本研究結果與楊波等[15]發(fā)表文章結論“觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（2.5%）低于對照組（12.5%）”相一致。

綜上所述，SandersⅣ型跟骨骨折患者采取3D打印技術輔助治療具有確切效果，能夠有效縮短手術用時，促進患者預后恢復，安全性高，值得臨床運用并推廣。