王秋穎

徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院放射科，江蘇徐州 221006

冠心?。╟oronary heart disease,CHD）即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，在心血管科室中屬于較為常見的疾病之一[1]。該病發(fā)病隱匿或較急，如果不及時(shí)進(jìn)行診斷與治療，將影響患者的身心健康，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致死亡；所以早期診斷冠心病及明確責(zé)任血管狹窄程度，對(duì)冠心病的預(yù)防與治療措施的制訂意義重大。目前，在臨床中的診斷方法有冠狀動(dòng)脈造影、心電圖等。隨著社會(huì)不斷地發(fā)展，多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于冠心病的篩查與診斷，特別是雙源CT的應(yīng)用與推動(dòng)，其具有無創(chuàng)傷性、費(fèi)用低、圖像清晰精準(zhǔn)的特點(diǎn)，已被患者及臨床廣泛使用[2]。為了更好地探討雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA在冠心病診療中的應(yīng)用價(jià)值，本研究選擇2021年5—11月徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的72例疑似冠心病患者，對(duì)其采用雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA技術(shù)進(jìn)行臨床診斷，其效果非常顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院心血管內(nèi)科收治的72例疑似冠心病的患者，其中男48例，女24例；年齡40～78歲，平均（59.5±1.8）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，研究人員自愿加入本次研究，且已簽署相關(guān)文件。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①不在妊娠期或者是哺乳期者；②無冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)者；③臨床資料完整者；④對(duì)本研究中所用到的碘劑無過敏者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病以及認(rèn)知功能障礙者；②對(duì)本次治療所用的碘劑有過敏者；③檢查依從性差、臨床資料不完整者；④冠狀動(dòng)脈支架植入者；⑤妊娠期或者哺乳期女性；⑥甲狀腺疾病者；⑦心腎功能不全者；⑧心律嚴(yán)重不齊及呼吸配合差者。

1.3 方法

冠狀動(dòng)脈微創(chuàng)造影檢查與雙源雙能量冠狀動(dòng)脈CTA檢查及診斷，為避免造影劑腎毒性，兩次檢查間隔48 h。

①冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)檢查，包括采取標(biāo)準(zhǔn)體位，對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，檢查設(shè)備是德國(guó)西門子Artis one型數(shù)字減影血管造影機(jī)，局部利多卡因浸潤(rùn)麻醉滿意后，穿刺患者的右側(cè)橈動(dòng)遠(yuǎn)端，并置入6F橈動(dòng)脈鞘管，常規(guī)應(yīng)用肝素，經(jīng)造影導(dǎo)絲引導(dǎo)送入5FTIG造影管，從患者的左或右冠狀動(dòng)脈開口的位置分別送入多功能導(dǎo)管，向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入碘克沙醇造影劑（320 mg碘/mL），進(jìn)行多體位冠狀動(dòng)脈造影檢查；對(duì)患者的冠狀動(dòng)脈的左冠狀動(dòng)脈主干、前降支、回旋支以及右冠狀動(dòng)脈4個(gè)血管進(jìn)行評(píng)估，診斷患者的冠狀動(dòng)脈狹窄的程度。

②雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA檢查方式，具體包括在檢查前需要對(duì)患者進(jìn)行碘過敏測(cè)試，排除患者對(duì)碘過敏；檢查前4～6 h常規(guī)禁食；放置ECG導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)心電圖機(jī)心率，心率＜100次/min；檢查前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練；仰臥、足先進(jìn)。本次診斷采用西門子Somatom Drive64排雙源CT進(jìn)行雙能量冠狀動(dòng)脈CT造影（dual energy CT angiography,DE-CTA）心電門控掃描，并且記錄患者的心電圖；掃描參數(shù)：球管電壓Sn100 kV，參考電流250 mAs/r，具體管電壓、管電流仍需根據(jù)患者的體型進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整；機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s，開啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)劑量調(diào)節(jié)CARE Dose4D，準(zhǔn)直器2×64×0.6 mm，螺距0.22左右（隨心率自動(dòng)調(diào)整）；對(duì)比劑采用370 mg碘/mL的碘帕醇注射液，60～75 mL/次，總劑量＜1.5 mL/kg，采用靜脈團(tuán)注法，注射速率為4～5 mL/s；注射前：20 mL生理鹽水，注射后：30～40 mL生理鹽水；采用靜脈留置針、雙筒高壓注射器通過患者右前臂靜脈注射，掃描范圍從氣管隆突至心底，采用心電門控技術(shù)，進(jìn)行跟蹤掃描。

1.4 圖像分析

選擇最佳期相（通常為舒張期）圖像導(dǎo)入CT Coronary軟件系統(tǒng)，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈鈣化積分分析，以及容積再現(xiàn)（volume rendering,VR）、最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）、多平面重建（multiplanar reformation,MPR）、曲 面 重 建（curved multiplanar reformation,CPR）等處理，主要取得左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支（近、中、遠(yuǎn)段）、回旋支（近、遠(yuǎn)段）及右冠狀動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）的圖像，以分析各支冠狀動(dòng)脈血管斑塊性質(zhì)及管腔狹窄程度，均由2位主治以上醫(yī)師對(duì)冠脈圖像進(jìn)行診斷及對(duì)狹窄程度和斑塊進(jìn)行分析。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA的特異性、敏感性及差異性；雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA對(duì)冠心病冠脈狹窄的顯示情況；對(duì)比雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA方法對(duì)冠脈狹窄程度分級(jí)的判定（以冠狀動(dòng)脈造影診斷為金標(biāo)準(zhǔn)）。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA的特異性與敏感性分析

雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA的敏感性為84.3%（54/64）、特異性為75.0%（6/8）、漏診率為15.6%（10/64）、誤診率為25.0%（2/8）。見表1。

表1 雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA的特異性與敏感性對(duì)比Table 1 Analysis of specificity and sensitivity of dual-source CT dual-energy coronary CTA

2.2 兩種診斷方法對(duì)于冠心病狹窄顯示情況對(duì)比

冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)與雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA技術(shù)進(jìn)行診斷后，兩種診斷方法對(duì)前降支、回旋支、左冠狀動(dòng)脈主干以及右冠狀動(dòng)脈狹窄檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩種診斷方法對(duì)于冠心病狹窄顯示情況對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of the two diagnostic methods for coronary artery disease stenosis[n(%)]

2.3 兩種診段方法對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄程度的檢出對(duì)比

雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA顯示冠狀動(dòng)脈狹窄以輕度為主，占比40.0%（22/55），中度和重度占比50.9%（28/55），雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA與冠狀動(dòng)脈造影的診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩種診段方法對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄程度的檢出對(duì)比Table 3 Comparison of the detection of the degree of coronary artery stenosis between the two diagnostic methods

3 討論

近幾年，冠心病的發(fā)病率越來越高，可能由居住氣候環(huán)境、生活節(jié)奏快、不良飲食習(xí)慣、肥胖等引起，已受到臨床以及社會(huì)的廣泛關(guān)注。冠心病又被稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[3]。冠狀動(dòng)脈是人體內(nèi)心肌細(xì)胞供血供氧的重要血管，如果冠狀動(dòng)脈血管的內(nèi)壁發(fā)生了脂質(zhì)積聚、纖維組織增生以及鈣質(zhì)的沉著，會(huì)導(dǎo)致管腔的狹窄或者是閉塞，使心肌缺血、缺氧或壞死而無法進(jìn)行正常代謝生理，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列病癥即冠心病[4]。有研究表明，2015年我國(guó)國(guó)內(nèi)冠心病患者占心血管疾病的28.7%，且由冠心病而導(dǎo)致的病死率占比11.6%[5]；如果出現(xiàn)胸部疼痛，特別是胸部疼痛發(fā)作較為頻繁、持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)、疼痛更為嚴(yán)重，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免由于搶救不及時(shí)而導(dǎo)致死亡[6]。冠心病的治療主要包括生活方式改變、藥物治療及手術(shù)治療[7]。雙源雙能量冠狀動(dòng)脈CTA是目前敏感性及特異性較高的冠心病檢查方法；雙源CT采用雙球管-探測(cè)器結(jié)構(gòu)，具有掃描速度快、圖像質(zhì)量高，輻射劑量低等特點(diǎn)，對(duì)于冠狀動(dòng)脈的掃描無需嚴(yán)格限制心率（除了嚴(yán)重的心律失常、室性或室上性心動(dòng)過速），得到高質(zhì)量的圖像后，使用Syngo.Via智能工作站，可得到全方位多角度的各支冠狀動(dòng)脈圖像，從而分析冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)狹窄情況及斑塊的性質(zhì)、周圍結(jié)構(gòu)的情況[8]。雙能量冠狀動(dòng)脈CTA一方面是無創(chuàng)傷性的一種檢查方法，操作性強(qiáng)、成功率高、相對(duì)安全；另一方面費(fèi)用相對(duì)低、方法便捷，可作為篩查冠心病的首選[9]。

本次研究結(jié)果顯示，雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA的敏感性為84.3%（54/64）、特異性為75.0%（6/8）、漏診率為15.6%（10/64）、誤診率為25.0%（2/8）。由此可見，雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA診斷方法的有效性較高；冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)與雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA技術(shù)進(jìn)行診斷后，兩種診斷方法對(duì)前降支、回旋支、左冠狀動(dòng)脈主干以及右冠狀動(dòng)脈狹窄檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明在不同狹窄程度的評(píng)估方面，和冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果較為接近，充分體現(xiàn)了雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA診斷管腔的局限性狹窄以及閉塞的優(yōu)越性。雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA顯示冠狀動(dòng)脈狹窄以輕度為主，占比40.0%（22/55），中度和重度占比50.9%（28/55），雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA與冠狀動(dòng)脈造影的診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；這與王青松等[10]的研究結(jié)果相符合，說明通過采用雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA成像后重建，能清晰顯示患者冠狀動(dòng)脈的形態(tài)、走向、管壁、管腔情況，更便于醫(yī)師觀察患者是否存在狹窄、狹窄程度及斑塊性質(zhì)。王曼[11]也對(duì)68例患者同時(shí)進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈CT血管成像的檢查以及冠狀動(dòng)脈造影檢查，兩種檢查結(jié)果表明，對(duì)于左冠狀動(dòng)脈主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈以及主要分支直徑≥2 mm的血管，冠狀CT血管成像顯示中度以及以上狹窄的敏感性與特異性以及陰性、陽性的預(yù)測(cè)值均達(dá)到83%以上。

實(shí)際工作中兩種檢查存在利與弊，冠狀動(dòng)脈造影檢查通過導(dǎo)管直接把造影劑注入各支冠狀動(dòng)脈，能動(dòng)態(tài)觀察冠脈病變程度，還能監(jiān)測(cè)血流是否受到影響，但缺點(diǎn)是其屬于有創(chuàng)檢查，需要穿刺動(dòng)脈，檢查后可能會(huì)有出血、血管痙攣損傷及造影劑過敏等損害；檢查后需要止血6～12 h；檢查費(fèi)用昂貴。而雙源雙能量冠狀動(dòng)脈CTA在實(shí)際成像中體現(xiàn)出更多優(yōu)勢(shì)，它屬于無創(chuàng)檢查，只需通過靜脈注射造影劑，檢查后無需止血，對(duì)身體傷害比較小；利用雙源雙能量CT的掃描優(yōu)勢(shì)，得到精準(zhǔn)清晰的圖像，再利用強(qiáng)大的冠脈后處理軟件，獲得多方位、多種重建效果的圖像，從而顯示冠狀動(dòng)脈壁、管腔及冠狀動(dòng)脈外的情況，觀察全面、測(cè)量精準(zhǔn)、檢查費(fèi)用低[12-14]。因此對(duì)于狹窄程度較輕、臨床癥狀不明顯、需篩查冠心病的患者，DE-CTA當(dāng)屬最佳的首選檢查；冠狀動(dòng)脈造影主要顯示管腔內(nèi)情況，而DE-CTA的優(yōu)勢(shì)除了管腔內(nèi)血流與狹窄程度的判斷外，它對(duì)斑塊性質(zhì)的診斷更具優(yōu)勢(shì)，具有較高的密度分辨率，可以準(zhǔn)確區(qū)分鈣化斑塊＞130 HU、纖維斑塊70～100 HU及脂質(zhì)斑塊＜5 HU，通過一些特定征象如餐巾環(huán)征、低衰減斑塊、正性重構(gòu)等判定高危斑塊及易損斑塊，為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)；此外DE-CTA還能高效顯示冠狀動(dòng)脈起源、走行異常，包括心肌橋的診斷，這為進(jìn)一步冠狀動(dòng)脈造影及治療提供有效指導(dǎo)作用；另外能夠顯示冠狀動(dòng)脈外的結(jié)構(gòu)病變，如肺動(dòng)脈栓塞、胸主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤或夾層、心肌及心室內(nèi)的病變，甚至肺門的占位[15-17]。目前已有醫(yī)院開展一站式胸痛三聯(lián)征的CTA成像，一次掃描，診斷三支氣管的病變，為患者節(jié)約費(fèi)用，為臨床診療提供更全面的依據(jù)，還可以有效顯示及評(píng)估冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架的位置、形態(tài)及管腔通暢情況，以及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后橋血管的情況。偶有冠脈管腔判斷困難，可能與嚴(yán)重心律不齊、憋氣配合差、鈣化斑塊較大等有關(guān)[18]。

綜上所述，通過對(duì)擬診冠心病的患者采用冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)與雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA技術(shù)進(jìn)行診斷后，雙源CT雙能量冠狀動(dòng)脈CTA的臨床效果較好，診斷率較高，具有較高的敏感性與特異性，與冠狀動(dòng)脈造影的診斷結(jié)果符合率高，操作較為簡(jiǎn)單、無創(chuàng)檢查、檢查費(fèi)用低、無需住院，減少患者痛苦，患者更容易接受，有很好的社會(huì)效益；更能對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行定性、定量評(píng)估，有助于早期識(shí)別急性冠脈綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的患者；對(duì)于管腔狹窄程度的測(cè)量、斑塊性質(zhì)及易損斑塊的判定高效、精準(zhǔn)，在臨床冠心病的診斷與治療方案的選擇上具有較高的應(yīng)用價(jià)值，建議在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。