劉高，王祥宇，方先林，蔡龍俊，郭志成，施龍，孫永明

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院）泌尿外科，江蘇宿遷 223800

腎臟腫瘤屬于臨床十分常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)疾病，一般分為良性與惡性，惡性腎臟腫瘤又稱(chēng)作腎癌。臨床研究顯示，腎癌患病率占腎惡性腫瘤疾病的80%～90%以上，占成人所有惡性腫瘤疾病的2%～3%[1]。50～60歲人群為腎癌患病高發(fā)階段，同時(shí)男性患病率高于女性，對(duì)患者日常生活、健康乃至生命安全造成嚴(yán)重?fù)p害。目前臨床治療腎臟腫瘤疾病多采取腹腔鏡手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成傷害小，術(shù)后患者恢復(fù)快，安全性高[2]。但是人體腎臟血管變異較多，手術(shù)期間容易造成血管受損，所以需要配合術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估，使醫(yī)生全面了解腎段動(dòng)脈位置，保障手術(shù)順利完成。本文選取2017年1月—2021年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院收治的62例接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療的患者，分析可視化CT三維影像重建技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療的患者62例，根據(jù)紅綠小球隨機(jī)抽簽結(jié)果分為觀察組（紅球，31例）與對(duì)照組（綠球，31例）。對(duì)照組男19例，女12例；年齡25～78歲，平均（46.52±4.19）歲。觀察組男20例，女11例；年齡25～78歲，平均（47.19±4.28）歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批許。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為局限性腎癌疾病，接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療患者；②患者同意參與且配合本次治療研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤疾病患者；②存在手術(shù)禁忌患者；③排斥配合治療研究患者。

1.3 方法

1.3.1 可視化三維重建的術(shù)前規(guī)劃技術(shù)流程為觀察組患者實(shí)施腹部增強(qiáng)CT檢查，所使用的設(shè)備為256層螺旋CT，選擇增強(qiáng)掃描功能對(duì)薄層CT數(shù)據(jù)影響進(jìn)行采集。①掃描準(zhǔn)備工作。在掃描前0.5 h為患者提供溫開(kāi)水，每人飲用量控制在500～1 000 mL即可，以保證胃腸道的充盈性，減少胃內(nèi)容物的復(fù)雜性。②常規(guī)平掃檢查。指導(dǎo)患者取平臥仰臥位，先實(shí)施常規(guī)平掃檢查，由頭端向足端方向進(jìn)行，掃描起始位置為膈頂，直至查看到腎下極為止。常規(guī)掃描時(shí)設(shè)備管電壓設(shè)定為120 kV、管電流設(shè)定為300 mA，每旋轉(zhuǎn)1周的時(shí)間為0.5 s，螺距設(shè)定為0.984，掃描層厚設(shè)置為5 mm，掃描過(guò)程中使用0.625×256排探測(cè)組，視野范圍控制在60～70 cm，矩陣選擇為512×512。③增強(qiáng)掃描檢查。常規(guī)掃描結(jié)束后，經(jīng)由靜脈通路為患者注射造影劑，劑量控制在1～1.5 mL/kg，使用勻速注射泵給藥，注射速率設(shè)定為4～5 mL/s。給藥后第25秒時(shí)采集動(dòng)脈期影像數(shù)據(jù)、第55秒時(shí)采集靜脈期數(shù)據(jù)、第85秒時(shí)延遲期數(shù)據(jù)。

1.3.2 數(shù)據(jù)采集和可視化三維重建模型構(gòu)建將掃描采集的腎臟腫瘤各期（平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期）數(shù)據(jù)傳導(dǎo)至工作站，并導(dǎo)入專(zhuān)用影像處理軟件中，對(duì)患者的數(shù)據(jù)均采取可視化3D模型重建處理，利用體繪制交互分割算法、區(qū)域生長(zhǎng)算法、面繪制技術(shù)等多項(xiàng)功能，對(duì)腎臟內(nèi)結(jié)構(gòu)（腎盂、腎盞、輸尿管、血管、腫瘤病灶）等給予重建，并采用降噪、平滑等處理技術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化重建的模型。①將體繪制交互分割算法以插件的形式載入醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)當(dāng)中，從而處理DICOM格式的相關(guān)數(shù)據(jù)文件，導(dǎo)入亞毫米級(jí)別的CT影像，通過(guò)軟件處理的方式進(jìn)行配準(zhǔn)、分割和模型重建。②使用體繪制交互圖像分割算法，對(duì)體繪制數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，調(diào)整視野窗寬度、窗位的參數(shù)，確認(rèn)所需觀察的腎臟結(jié)構(gòu)顯示最清晰的影像，并在體繪制影像中選擇三維種子點(diǎn)，并使用區(qū)域生長(zhǎng)功能，在三維影像中顯示所觀察結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)過(guò)程，在生長(zhǎng)停止后使用人機(jī)交互功能面板對(duì)灰度閾值的范圍給予設(shè)置，將上限、下限之間的影像分割出來(lái)，作為興趣區(qū)域。③使用可視化閱片平臺(tái)，對(duì)重建的三維人體影像模型進(jìn)行觀察，以不同顏色劃分不同的腎臟結(jié)構(gòu)，再對(duì)模型實(shí)施降噪、平滑、精細(xì)化填充等多項(xiàng)操作，閱片人員需從任意角度對(duì)影像進(jìn)行觀察，評(píng)估腫瘤病灶的相對(duì)空間位置。

1.3.3 手術(shù)方法兩組患者的手術(shù)均由同一高職稱(chēng)醫(yī)師操作，選擇全身麻醉方案，根據(jù)腎臟影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)，取健側(cè)臥位，并在健側(cè)腰部位置放置軟墊，保持患側(cè)腰部突出。同時(shí)患側(cè)上肢需放置在置手架上。在手術(shù)區(qū)域鋪設(shè)鏤空方巾，做好常規(guī)消毒，選擇在第12肋骨尖端向下2 cm處作手術(shù)切口，長(zhǎng)度為3～5 cm。選擇彎鉗對(duì)腹膜等軟組織進(jìn)行鈍性分離，暴露斜肌肌腱層，再使用手指推擠的方式分離筋膜、外脂肪層等結(jié)構(gòu)，建立腹膜后間隙。在創(chuàng)口內(nèi)置入自制氣囊，注入約600 mL空氣，擴(kuò)張腹膜間隙空間，再使用手指作為引導(dǎo)，于腋中線(xiàn)髂嵴上緣1.5 cm處放置10 mm的Trocar；于腋前線(xiàn)肋骨下緣處放置12 mm的Trocar；于腋后線(xiàn)和肋骨下緣交界處放置10 mm的Trocar。經(jīng)由髂嵴上緣處管鞘建立人工二氧化碳?xì)飧?，術(shù)中氣腹壓需維持在12 mmHg左右，并置入腹腔鏡觀察腎臟狀態(tài)。

①對(duì)照組方法。對(duì)照組患者采用常規(guī)CT診斷，掃描電壓120 kV、電流200 mA、層厚5 mm，范圍為雙側(cè)腎臟，根據(jù)掃描得到的解剖圖像從而制訂手術(shù)方案。選擇于腎中極水平面上對(duì)腎臟周?chē)闹灸?、外腰大肌?nèi)側(cè)等位置尋找搏動(dòng)點(diǎn)，根據(jù)CT顯示位置找到腎動(dòng)脈，確認(rèn)后開(kāi)始游離腎臟動(dòng)脈，需注意動(dòng)脈是否已經(jīng)發(fā)生變異，并處理動(dòng)脈分支組織。在游離、夾閉腎動(dòng)脈后計(jì)時(shí)，于距離腫瘤組織邊緣1 cm左右剪除包含一部分健康組織在內(nèi)的腫瘤病灶，將病灶完成切除后再次計(jì)時(shí)，兩次時(shí)間差即為腫瘤病灶的切除時(shí)間。病灶切除后根據(jù)實(shí)際情況對(duì)周?chē)M織進(jìn)行縫合，并解除對(duì)動(dòng)脈的夾閉。

②觀察組方法。觀察組實(shí)施可視化三維CT影像重建技術(shù)輔助治療，對(duì)3D模型的位置進(jìn)行調(diào)整，使其影像顯示位置與腹腔鏡視野中組織位置保持一致，再根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的腎動(dòng)脈阻斷方案，對(duì)腎蒂給予精準(zhǔn)游離，充分暴露所需要阻斷的腎臟動(dòng)脈，在此過(guò)程中需盡量控制游離組織的范圍。根據(jù)3D模型下規(guī)劃的腎腫瘤周?chē)芟到y(tǒng)情況、空間測(cè)量距離，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行精準(zhǔn)切除，后以組織缺損情況為基礎(chǔ)，選擇單層縫合或雙層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比患者圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃動(dòng)脈阻斷時(shí)間、切除腫瘤時(shí)間）。分別于患者住院時(shí)及手術(shù)后檢測(cè)腎功能相關(guān)指標(biāo)（血肌酐、尿素氮），評(píng)估患者恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、切除腫瘤時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Table 1 Comparison of perioperative indexes between two groups of patients

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Table 1 Comparison of perioperative indexes between two groups of patients

組別觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）112.15±10.12 138.47±10.14 10.229＜0.001術(shù)中出血量（mL）42.75±10.11 43.13±10.16 0.148 0.883腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min）25.05±4.29 34.18±4.31 8.359＜0.001切除腫瘤時(shí)間（min）7.33±3.05 10.68±3.17 4.240＜0.001

2.2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

入院時(shí)，兩組患者腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者指標(biāo)均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，且觀察組患者術(shù)后腎功能指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能比較(Table 2 Comparison of renal function between two groups of patients before and after treatment(

表2 兩組患者治療前后腎功能比較(Table 2 Comparison of renal function between two groups of patients before and after treatment(

組別觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）t值P值血肌酐（μmol/L）入院時(shí)135.48±10.15 134.61±10.23 0.337 0.738術(shù)后105.48±9.46 102.42±10.11 1.231 0.223尿素氮（mmol/L）入院時(shí)7.18±2.19 7.37±2.23 0.338 0.736術(shù)后6.43±1.02 6.35±1.05 0.304 0.762

3 討論

現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)正處于進(jìn)一步完善和發(fā)展的道路上，也使得近幾年臨床發(fā)現(xiàn)和確診的早期腎臟腫瘤患者比例明顯增加，大幅提升了外科手術(shù)治療腎腫瘤的預(yù)后效果[3-4]。臨床在實(shí)際應(yīng)對(duì)早期腎腫瘤疾病時(shí)，為提升預(yù)后效果需盡量保留健康的腎單元結(jié)構(gòu)，因此臨床將其稱(chēng)為部分腎臟切除手術(shù)。和根治手術(shù)相比，部分切除手術(shù)不僅可以確保腫瘤疾病的控制效果，還能最大程度保留腎臟的功能，進(jìn)而提升患者術(shù)后的腎臟代謝能力，降低并發(fā)癥和不良結(jié)局的發(fā)生率[5-6]。腎臟部分切除手術(shù)已經(jīng)成為目前針對(duì)T1期腎腫瘤治療的首選術(shù)式，且于20世紀(jì)末期就已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了腹腔鏡下的腎臟部分切除手術(shù)，借助微創(chuàng)性?xún)?yōu)勢(shì)進(jìn)一步保障了患者的術(shù)后恢復(fù)效果[7-8]。

腹腔鏡下腎臟部分切除手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可最大程度減少對(duì)患者機(jī)體的損傷，使其在術(shù)后可以更快恢復(fù)。但腹腔鏡下手術(shù)操作的難度相對(duì)較高，主刀醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)周期較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)方可熟練掌握[9-10]。尤其是對(duì)腎臟動(dòng)脈血管的游離、保護(hù)操作難度更高，這是由于腎臟血管存在較多的變異情況，且腹腔鏡下視野受到一定的限制，對(duì)腎蒂的解剖難度也進(jìn)一步提升，如盲目操作很可能對(duì)血管造成過(guò)多損傷[11-12]。同時(shí)部分腎臟腫瘤相對(duì)復(fù)雜，位置特殊情況下可能存在隱蔽性血管，加之如對(duì)早期腫瘤病灶的浸潤(rùn)程度了解不佳，也會(huì)對(duì)腹腔鏡下手術(shù)操作帶來(lái)影響。

傳統(tǒng)的CT二維影像無(wú)法準(zhǔn)確顯示腫瘤病灶的相對(duì)空間位置，也不能直觀地展示病灶周?chē)艿臓顟B(tài)，主刀醫(yī)生只能通過(guò)自身經(jīng)驗(yàn)將影像拼接成為立體狀態(tài)，因此對(duì)主刀醫(yī)生自身素質(zhì)要求極高[13-14]。而3D模型重建技術(shù)則可使用專(zhuān)業(yè)軟件重組所獲得的影像數(shù)據(jù)，從而建立三維結(jié)構(gòu)模型，可直觀地展示腫瘤病灶的具體狀態(tài)，包括相對(duì)空間位置、血管分布、與健康組織關(guān)系等各種信息，還能將周?chē)M織透明化處理，直接觀察腫瘤的形態(tài)特征，為術(shù)前規(guī)劃手術(shù)方案提供了更加可靠的參考數(shù)據(jù)[15-16]。尤其是在血管游離保護(hù)操作方面，可根據(jù)模型中血管分布特點(diǎn)擬定相應(yīng)方案，在實(shí)際操作時(shí)可實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)的操作，有效彌補(bǔ)了二維影像下腎臟血管變異所帶來(lái)的影響，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行[17-19]。

本次通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間（25.05±4.29）min明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），本研究結(jié)果與閆本純等[20]發(fā)表結(jié)果相一致，其研究中觀察組患者腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間（25.14±5.09）min短于對(duì)照組（33.62±6.27）min（P＜0.05）。另外，兩組患者治療后，血肌酐、尿素氮均出現(xiàn)變化，從中可見(jiàn)兩種治療方法均可改善患者腎功能，效果理想。

綜上所述，臨床實(shí)施腹腔鏡腎部分切除術(shù)可配合可視化三維CT影像重建技術(shù)輔助治療，便于更準(zhǔn)確了解患者病情，提供可靠影像學(xué)支持。