杜薇，羅彩東，戴閩，黎東，賴(lài)柱宏，王虎，牟英

綿陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川綿陽(yáng) 621000

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是一種以快速、無(wú)序的心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常，是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一。房顫是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與心力衰竭、心肌缺血發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可顯著增加患者殘疾及死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。根據(jù)現(xiàn)有指南，癥狀反復(fù)的房顫患者如對(duì)抗心律失常藥物治療不耐受或效果不佳，應(yīng)優(yōu)先考慮射頻消融治療（IIa，B）[2]。左心耳（left atrial appendage，LAA）是原始左心房的殘余結(jié)構(gòu)，沿左心房（left atrium，LA）前側(cè)壁向前下延伸形成盲端。左心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)與房顫患者心房?jī)?nèi)血栓形成、房性心律失常的產(chǎn)生及維持有關(guān)[3-4]。研究表示，心臟的結(jié)構(gòu)重構(gòu)與房顫發(fā)生、發(fā)展、長(zhǎng)期維持有關(guān)，射頻消融手術(shù)成功治療房顫后可逆轉(zhuǎn)左心房、肺靜脈、左心耳在房顫進(jìn)程中發(fā)生的結(jié)構(gòu)重構(gòu)[5-6]。然而上述關(guān)于左心耳的研究樣本量相對(duì)較小，且缺乏對(duì)包括持續(xù)性房顫在內(nèi)的房顫患者的研究，因此有關(guān)房顫射頻消融術(shù)對(duì)左心耳結(jié)構(gòu)重構(gòu)的影響目前仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

因此，本研究選取2018年1月—2019年6月期間于綿陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科首次成功接受房顫射頻消融治療的非瓣膜性房顫患者42例，旨在通過(guò)冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT（以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈CTA）對(duì)房顫患者射頻消融手術(shù)前后左心耳容積、左心耳開(kāi)口面積、左心耳開(kāi)口長(zhǎng)短徑等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，以探究房顫射頻消融術(shù)對(duì)左心耳結(jié)構(gòu)重構(gòu)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入于本院首次成功接受房顫射頻消融治療的非瓣膜性房顫患者42例，年齡41～75歲，平均（61.9±7.1）歲；男22例（52.4%），女20例（47.6%）；其中陣發(fā)性房顫25例（59.5%），持續(xù)性房顫17例（40.5%）。隨訪(fǎng)24個(gè)月期間共16例（38.1%）患者房顫復(fù)發(fā)，且至隨訪(fǎng)終點(diǎn)仍未轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，另外26例（61.9%）在隨訪(fǎng)期間未監(jiān)測(cè)到房顫復(fù)發(fā)。本次研究患者及家屬均知情同意，研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院心內(nèi)科首次成功接受心內(nèi)電生理檢查及頻消融治療的非瓣膜性房顫患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病或惡性腫瘤者；處于急性冠脈綜合征、腦血管病、感染、甲狀腺疾病的急性發(fā)作期者；既往曾接受房顫射頻消融手術(shù)治療者；無(wú)法配合研究或隨訪(fǎng)者。

1.3 資料收集

患者術(shù)前常規(guī)完善血生化檢查、經(jīng)胸心臟彩超（transthoracic echocardiograghy,TTE）、經(jīng)食道心臟彩超（transesophageal echocardiograghy,TEE）、冠脈CTA等。利用電子病歷系統(tǒng)，查詢(xún)并記錄患者相關(guān)病史、術(shù)前基本情況及輔助檢查結(jié)果。

1.4 左心耳結(jié)構(gòu)指標(biāo)測(cè)量

交互式醫(yī)學(xué)影像控制系統(tǒng)（materialise's interactive medical image control system,MIMICS）可利用CT二維數(shù)據(jù)集重建局部解剖三維結(jié)構(gòu)[7]。在MIMICS 17.0軟件中導(dǎo)入患者冠脈CTA影像，選擇心房處于最大容積時(shí)即心室收縮期圖像，重建出患者左心房、左心耳三維結(jié)構(gòu)（圖1），并對(duì)上述結(jié)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量（圖2）。

圖1 利用MIMICS 17.0軟件重建左心房及左心耳三維模型Figure 1 3D model of the left atrium and left heart ear reconstructed using MIMICS 17.0 software

圖2 左心耳相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量Figure 2 Measurement of data related to the left heart ear

1.5 射頻消融與術(shù)后隨訪(fǎng)

利用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)患者左房基質(zhì)進(jìn)行改良，并進(jìn)行環(huán)肺靜脈隔離，部分患者需進(jìn)行額外線(xiàn)性消融、碎裂電位消融等。所有患者射頻消融手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥。

射頻消融術(shù)后分別于第3、6、12、24個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括患者日常癥狀、用藥情況、24 h動(dòng)態(tài)心電圖以及有無(wú)房顫復(fù)發(fā)、腦卒中、心血管死亡等事件發(fā)生?；颊咴诜款澤漕l消融術(shù)后24個(gè)月內(nèi)復(fù)查冠脈CTA，以對(duì)術(shù)后左心房、左心耳的結(jié)構(gòu)變化做進(jìn)一步評(píng)估。房顫復(fù)發(fā)定義為在患者接受射頻消融手術(shù)3個(gè)月后，由心電監(jiān)護(hù)、心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖記錄到持續(xù)超過(guò)30 s的快速性房性心律失常。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異 有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 射頻消融術(shù)后房顫未復(fù)發(fā)患者與復(fù)發(fā)患者臨床資料對(duì)比

隨訪(fǎng)24個(gè)月期間16例（38.1%）有房顫復(fù)發(fā)，26例（61.9%）未監(jiān)測(cè)到房顫復(fù)發(fā)。房顫復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者臨床資料對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 射頻消融術(shù)后房顫未復(fù)發(fā)患者與復(fù)發(fā)患者臨床資料對(duì)比Table 1 Comparison of clinical data between patients with no recurrence of atrial fibrillation after radiofrequency ablation and patients with recurrence

2.2 射頻消融術(shù)前、術(shù)后左心耳及左心房各項(xiàng)指標(biāo)變化情況對(duì)比

42例房顫患者于射頻消融術(shù)后24個(gè)月對(duì)冠脈CTA進(jìn)行復(fù)查。手術(shù)后，房顫復(fù)發(fā)患者左房容積、左心耳容積、左心耳開(kāi)口長(zhǎng)短徑以及左心耳開(kāi)口面積均較術(shù)前顯著增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。房顫未復(fù)發(fā)患者手術(shù)前后左房容積、左心耳容積、左心耳開(kāi)口長(zhǎng)短徑以及左心耳開(kāi)口面積對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 射頻消融術(shù)前、術(shù)后左心耳及左心房各項(xiàng)指標(biāo)變化情況對(duì)比(xˉ±s)Table 2 Comparison of changes of indexes of left atrial appendage and left atrium before and after radiofrequency ablation(xˉ±s)

2.3 房顫復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者射頻消融術(shù)后左心耳結(jié)構(gòu)重構(gòu)情況對(duì)比

此外，定義△x為相應(yīng)指標(biāo)射頻消融術(shù)后測(cè)量值與術(shù)前測(cè)量值的差值，比較房顫復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組患者相應(yīng)指標(biāo)手術(shù)前后的變化情況。在射頻消融術(shù)后24個(gè)月，房顫復(fù)發(fā)患者的左心耳容積的增大程度明顯大于未復(fù)發(fā)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，房顫復(fù)發(fā)患者術(shù)后左房容積則較術(shù)前增大，而未復(fù)發(fā)患者術(shù)后左房容積較術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 房顫復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者射頻消融術(shù)后左心耳結(jié)構(gòu)重構(gòu)情況對(duì)比Table 3 Comparison of left atrial appendage structure reconstruction after radiofrequency ablation in patients with and without recurrence of atrial fibrillation

表3 房顫復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者射頻消融術(shù)后左心耳結(jié)構(gòu)重構(gòu)情況對(duì)比Table 3 Comparison of left atrial appendage structure reconstruction after radiofrequency ablation in patients with and without recurrence of atrial fibrillation

指標(biāo)△左心耳容積（mL）△左心耳開(kāi)口長(zhǎng)徑（mm）△左心耳開(kāi)口短徑（mm）△左心耳開(kāi)口面積（mm2）△左房容積（mL）未復(fù)發(fā)（n=26）0.5±1.7 0.6±2.0 0.3±1.4 12.2±50.4-2.6±14.4復(fù)發(fā)（n=16）2.4±1.9 1.4±2.2 1.2±2.0 48.1±67.4 16.6±10.4 t值-3.423-1.362-1.766-1.972-4.653 P值0.001 0.181 0.085 0.056＜0.001

3 討論

3.1 房顫進(jìn)程中左心耳的結(jié)構(gòu)重構(gòu)

既往研究表明，左房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)與房顫發(fā)生、發(fā)展以及長(zhǎng)期維持密切相關(guān)[8]。持續(xù)性房顫患者左房容積明顯大于陣發(fā)性房顫患者；射頻消融術(shù)后12個(gè)月房顫復(fù)發(fā)患者的左心耳容積較無(wú)房顫復(fù)發(fā)患者增大37.9%；左房容積隨房顫負(fù)荷增加而進(jìn)一步增大[9]。目前認(rèn)為左房結(jié)構(gòu)重構(gòu)可致使房顫發(fā)生，而房顫的發(fā)生與發(fā)展則進(jìn)一步促進(jìn)左房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)[10]。本研究中，射頻消融術(shù)后24個(gè)月，有房顫復(fù)發(fā)的患者的左心耳容積較無(wú)房顫復(fù)發(fā)的患者增大39.1%，且其左心耳容積、左心耳開(kāi)口長(zhǎng)短徑、左心耳開(kāi)口面積以及左房容積較術(shù)前均有明顯增大，增大程度顯著大于無(wú)房顫復(fù)發(fā)的患者（P＜0.05）。提示在房顫進(jìn)程中，左心耳同左心房一樣發(fā)生了結(jié)構(gòu)重構(gòu)，左心耳結(jié)構(gòu)重構(gòu)程度與房顫負(fù)荷有關(guān)。

左心耳作為胚胎時(shí)期原始左心房的殘余，可通過(guò)主動(dòng)舒縮來(lái)調(diào)節(jié)左房?jī)?nèi)壓力負(fù)荷及容量負(fù)荷。房顫狀態(tài)下，左房失去有效的規(guī)律收縮，左房?jī)?nèi)壓力增高，左心耳可代償性增大[3]。有研究發(fā)現(xiàn)在左心耳的4種形態(tài)中，具有“雞翅”形左心耳的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)最低[4]，而在竇性心律患者、陣發(fā)性房顫患者以及持續(xù)性房顫患者中，“雞翅”形左心耳患者所占比例依次降低[11]，提示在房顫進(jìn)程中，左心耳形態(tài)發(fā)生了重構(gòu)，而該重構(gòu)趨勢(shì)增加了患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。Yu HT等[12]發(fā)現(xiàn)，房顫過(guò)程中左心耳重構(gòu)具有性別差異，同等條件下女性患者的左心耳結(jié)構(gòu)重構(gòu)更明顯、功能受損更嚴(yán)重。因此，在后續(xù)研究中，可以針對(duì)不同性別、不同左心耳形態(tài)的房顫患者做進(jìn)一步探究。

3.2 射頻消融術(shù)后左心耳的逆重構(gòu)

射頻消融術(shù)成功治療房顫后左心房、左心耳及其相關(guān)結(jié)構(gòu)發(fā)生逆重構(gòu)已有相關(guān)報(bào)道。在Tsao HM等[13]的研究中，術(shù)后房顫未復(fù)發(fā)的患者左房容積較術(shù)前縮小了7.9%，肺靜脈開(kāi)口面積較術(shù)前縮小了9.1%；在Beukema WP等[14]的研究中，無(wú)房顫復(fù)發(fā)的患者左房?jī)?nèi)徑較術(shù)前縮小了9.1%；Tian X等[6]的研究則指出，在陣發(fā)性房顫患者中，無(wú)房顫復(fù)發(fā)的患者其左心耳開(kāi)口面積、左心耳頸面積以及左心耳深度較術(shù)前均有明顯縮小。提示房顫患者左心房及左心耳的結(jié)構(gòu)重構(gòu)具有可逆性，在去除病因后，已發(fā)生改變的心臟結(jié)構(gòu)可有不同程度的恢復(fù)，其機(jī)制可能與心房肌組織炎癥減輕、氧化應(yīng)激損傷恢復(fù)、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能調(diào)控有關(guān)[15]。

本研究中，無(wú)房顫復(fù)發(fā)的患者術(shù)后平均左房容積較術(shù)前縮小了2.5%，而其術(shù)后左心耳容積、左心耳開(kāi)口長(zhǎng)短徑以及左心耳開(kāi)口面積較術(shù)前仍稍有增大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能與年齡因素有關(guān)。已知隨著年齡的增長(zhǎng)，左心房及左心耳容積有增大的趨勢(shì)[16]，因此對(duì)于無(wú)房顫復(fù)發(fā)的患者，可能在其左房及左心耳發(fā)生逆重構(gòu)回縮的同時(shí)受到年齡因素的影響，多種因素的作用彼此影響互相抵消，從而導(dǎo)致射頻消融手術(shù)前后左房及左心耳容積無(wú)明顯變化。

3.3 對(duì)房顫治療的啟示和展望

在房顫藥物治療方面，已有研究表明Ac-SDKP、GM-CT等特異性阻斷劑在減緩心臟重構(gòu)、降低房顫負(fù)荷中可發(fā)揮積極作用[17-18]。在房顫的電生理治療方面，左心耳電隔離在房顫診治方面亦逐漸引起了重視。Reissmann B等[19]發(fā)現(xiàn)左心耳電隔離對(duì)持續(xù)性房顫患者術(shù)后維持竇性心律起到積極作用。Di Biase L等[20]的BELIEF研究則證實(shí)對(duì)于長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者，給予額外的左心耳電隔離可減少房顫復(fù)發(fā)且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，在傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)消融治療的基礎(chǔ)上給予左心耳電隔離可提高射頻消融的遠(yuǎn)期成功率。因此，左心耳重構(gòu)的特異性阻斷劑、在左心耳逆重構(gòu)過(guò)程中發(fā)揮積極作用的生物因子以及在房顫標(biāo)準(zhǔn)消融治療的基礎(chǔ)上加以對(duì)左心耳的電隔離或可為房顫靶向治療以及卒中防治帶來(lái)新的曙光。

4 結(jié)論

綜上所述，射頻消融術(shù)成功治療房顫后（術(shù)后24個(gè)月無(wú)房顫復(fù)發(fā)）可在一定程度上抑制并逆轉(zhuǎn)房顫進(jìn)程中左心耳及左心房發(fā)生的結(jié)構(gòu)重構(gòu)。