袁一孟 郭 亮 鄭 戈

隨著人們飲食習慣和生活方式的改變，加之老年人機體功能衰退、抵抗力弱，一些疾病如慢性腎炎、糖尿病等患病率增加，導致慢性腎衰竭發(fā)病率升高，給老年患者生命健康帶來嚴重威脅[1]。維持性血液透析(maintain hemodialysis, MHD)通過將體內血液引流至體外，經(jīng)透析器清除毒副代謝產(chǎn)物，再將濾過的血液重輸回患者體內，進而代替病變的腎臟，維持基本的代謝功能，是治療慢性腎病最主要的方式[2]。目前血液透析患者已高達300萬[3]，動靜脈內瘺(arteriovenous fistulas, AVF)是老年MHD患者構建血管通路的重要形式。而AVF狹窄是常見的內瘺并發(fā)癥，早前國外數(shù)據(jù)[4]表明，AVF的2年通暢率僅為64%，AVF狹窄、閉塞和形成血栓也是導致AVF失功的主要因素。既往國內外主要采取經(jīng)皮血管成形術治療AVF狹窄，該治療能清除血栓但無法較好解決AVF狹窄[5]；而溶栓聯(lián)合高壓球囊治療的還處于探索階段，因而本研究旨在觀察溶栓聯(lián)合高壓球囊擴張術對老年MHD AVF狹窄患者的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年2月于自貢市第一人民醫(yī)院診治的76例老年MHD患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各38例，觀察組男性23例、女性15例，年齡38～75歲，平均(67.15±6.83)歲；透析時間31～58個月，平均(37.32±13.22)月；基礎疾病慢性腎炎21例、糖尿病10例、高血壓7例；內瘺使用時間為23～37個月，平均(29.05±6.41)月；內瘺狹窄時間為3～7周，平均(4.07±1.20)周；單純AVF狹窄28例、多發(fā)狹窄10例；對照組男性26例、女性12例，年齡40～78歲，平均(68.70±7.24)歲；透析時間為30～57個月，平均(38.91±11.78)月；基礎疾病慢性腎炎19例、糖尿病11例、高血壓8例；內瘺使用時間為22～36個月，平均(28.22±5.65)月；內瘺狹窄時間為3～8周，平均(4.13±1.54)周；單純AVF狹窄25例、多發(fā)狹窄13例。納入標準：①AVF狹窄標準符合國內最新診斷標準[6]，經(jīng)影像學檢查血管狹窄率超過正常血管管徑50%，內瘺血流量<500 mL/min；②年齡>60歲，病情穩(wěn)定，均于本院接受MHD及手術治療；③患者對研究了解，簽署知情同意書。排除標準：①AVF感染；②同側肢體中心靜脈狹窄；③凝血功能障礙；④患嚴重自身免疫性疾?。虎莼紓魅拘约膊。虎奕芩ㄖ委熁蚴中g禁忌證；⑦未完成治療中途退出者。兩組患者在年齡、性別、基礎疾病等指標上比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批(倫理批號：20190E21)。

1.2 方法 對照組接受尿激酶溶栓治療，經(jīng)頭靜脈留置針泵入尿激酶，劑量20萬U/d，觀察血栓溶解情況，持續(xù)治療3～5 d，監(jiān)測患者各項生理學指標，當纖維蛋白原<1.0 g/L，便血、血尿等出現(xiàn)時停止溶栓治療。

觀察組術前經(jīng)彩色多普勒超聲儀(ACUSON S3000, 西門子彩色超聲多普勒診斷儀)明確狹窄程度及范圍，接受溶栓聯(lián)合高壓球囊擴張術治療，患者經(jīng)局部麻醉后由前臂動靜脈內瘺吻合口近心端頭靜脈為穿刺點，置入導絲，交換鞘管(RS*A60K10SQ，日本泰爾茂)，經(jīng)鞘管使用導絲穿通狹窄處，使用數(shù)字減影血管造影儀(LCV, 美國GE公司)造影顯示有血流通過后，邊回撤單彎導管邊脈沖式注入尿激酶溶液(尿激酶20萬U+肝素鈉3 000 IU+生理鹽水100 mL)；經(jīng)鞘管置入導絲，導入高壓球囊(7 mm×40 mm BARD)于內瘺狹窄處，加壓擴張碎栓，擴張壓力8～22 atm(1 atm= 101. 325 kPa)，時間1 min，反復擴張2～4次至球囊壓跡消失。經(jīng)造影顯示狹窄程度<20%說明擴張結果良好，>30%可再做擴張，直至狹窄程度<30%，術后接受常規(guī)藥物抗凝治療。

1.3 觀察指標 分別于治療前后行血管彩色超聲檢查，觀察兩組患者的血管內徑、內瘺血流量、AVF的狹窄處峰值流速和AVF通暢率，其中內瘺血流量根據(jù)公式計算可得，π×內瘺血管狹窄處內徑2×血流速度×60=內瘺血流量；AVF通暢率[7]：初級通暢主要指AVF取栓、介入治療后隨訪期間未進行手術、介入治療而保持通暢；次級通暢指AVF取栓、介入治療后隨訪期間形成血栓，但手術、介入治療仍能恢復通暢。記錄患者術后感染(出現(xiàn)傷口紅腫、滲液，分泌物培養(yǎng)可見病原菌感染)、神經(jīng)損傷(肌電圖檢測)、出血(傷口持續(xù)滲血)的發(fā)生情況。

1.4 療效標準 參考相關標準[8]，定義治療無效為ASF狹窄，瘺口直徑<1 mm，內瘺血流量<150 mL/min；反之則為有效。治療總有效率=治療有效/總病例數(shù)×100%。

1.5 隨訪 治療后對患者以門診形式進行隨訪，隨訪時間為半年，分別于治療后1個月、3個月和6個月經(jīng)造影檢查患者內瘺再狹窄發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 結果顯示，觀察組的有效率為92.11%，高于對照組的71.05%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者內瘺血流量、血管內徑和狹窄處峰值流速比較 術前兩組患者內瘺血流量、血管內徑和狹窄處峰值流速比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術前、后的內瘺血流量、血管內徑、狹窄處峰值流速差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組的內瘺血流量、血管內徑和狹窄處峰值流速比較

2.3 兩組患者術后不同時間AVF通暢率比較 結果顯示，術后1個月，兩組的初級通暢率、次級通暢率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月、半年，觀察組的初級通暢率、次級通暢率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 MHD患者術后不同時間AVF通暢率比較[例(%)]

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生情況比較 結果顯示，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組的再狹窄發(fā)生率為5.26%，低于對照組的23.68%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 MHD患者術后并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

AVF作為MHD患者的主要血管通路，一直被視為MHD患者的生命線。既往研究[9]指出，AVF狹窄原因主要是以下幾點：①血管吻合口內膜增生，合并糖尿病、動脈粥樣硬化的老年患者因靜脈富營養(yǎng)化，內膜增生嚴重，導致吻合口附件發(fā)生狹窄；②低血壓，長期低血壓的MHD患者透析時丟失大量水分，也可能導致狹窄的產(chǎn)生；③AVF使用不當，同一位置反復多次穿刺，對靜脈壁造成較大損傷，致使附壁生成血栓，進而造成AVF狹窄；④血液高凝狀態(tài)，合并糖尿病的MHD患者低蛋白水平，極大增加形成血栓的風險，致使血管狹窄的風險也一并升高。目前AVF狹窄的治療方式主要包括行外科手術、經(jīng)皮血管成形術等。兩種方式各有優(yōu)劣，外科手術簡單易行，可多次手術會消耗大量患者血管資源[10]；經(jīng)皮血管成形術是當前應用較多的術式，血管造瘺資源得以保留，但對醫(yī)療設備、環(huán)境要求較高，同時也存在一定并發(fā)癥的風險。高壓球囊擴張治療同樣是近些年相對較新的術式，在國外應用普遍[11-12]，在國內仍需進一步探索。故而本研究通過分析溶栓聯(lián)合高壓球囊擴張治療AVF狹窄的療效，旨在豐富MHD患者AVF狹窄的治療手段。

本研究結果顯示，觀察組的療效為94.74%，高于對照組的78.95%，提示藥物溶栓聯(lián)合高壓球囊擴張術治療MHD患者AVF狹窄，效果好于單一溶栓治療，分析原因，高壓球囊相較普通球囊具有較高的擴張力，足以撕裂增生內膜與瘢痕，有效擴張局部血管，而通過擴張血管腔注射溶栓藥物，增加藥物與血栓接觸時間，血栓能充分溶解，提升溶栓效果與AVF開通成功率，并且滿足透析流量，創(chuàng)傷較小，達到理想的治療效果。朱玨等[13]的研究中亦發(fā)現(xiàn)超聲引導下球囊擴張術治療AVF狹窄效果要優(yōu)于外科手術，與本研究結果基本一致。

透析流量是MHD的關鍵因素。有臨床實踐指出，透析血流量>300 mL/min能較好提高溶質清除率[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后觀察組的內瘺血流量、血管內徑均高于對照組，狹窄處峰值流速則低于對照組，且兩組術前后的內瘺血流量、血管內徑、狹窄處峰值流速差值比較差異有統(tǒng)計學意義，提示藥物溶栓聯(lián)合高壓球囊擴張術治療MHD患者AVF狹窄可增大內瘺血流量，改善AVF狹窄。分析其原因，可能是球囊擴張術提高穿刺成功率，減少因過度透析造成的靜脈損傷，修復內瘺，合理分配內瘺血管資源，提高MHD患者的血液透析質量。與國內學者[15]在相關研究中的發(fā)現(xiàn)保持吻合。

此外，本次研究結果顯示，兩組術后1月的初級、次級通暢率差異無統(tǒng)計學意義，而術后3月、半年，觀察組的次級通暢率均高于對照組。說明短期內，兩種方法治療AVF狹窄的通暢率相當，而長期來看，藥物溶栓聯(lián)合高壓球囊擴張術治療MHD患者AVF狹窄，更能有效維持內瘺通暢。這可能是單一溶栓無法有效處理流出道狹窄，透析道因此再次閉塞，而球囊直徑則與動脈直徑適配，能跨過吻合口行預擴張后，選用大直徑球囊再次擴張，有效減少吻合口、流出道狹窄情況。近期臨床實踐數(shù)據(jù)[16]顯示，球囊擴張術后1、3、6個月的內瘺通暢率分別為94.6%、91.9%和73.0%，與本研究結果存在差異可能與手術操作者經(jīng)驗不足或未充分進行影像學評估有關。同時患者也發(fā)現(xiàn)中遠期效果仍無法令人滿意，可能是局部位置存在持續(xù)內膜增生。

本研究結果提示，兩組并發(fā)癥和再狹窄發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義，兩組治療過程未發(fā)現(xiàn)大出血事件，少數(shù)出血事件于溶栓停止后得到有效緩解，說明該并發(fā)癥尚屬可控；而觀察組的再狹窄發(fā)生率低于對照組，提示藥物溶栓聯(lián)合高壓球囊擴張術治療AVF狹窄，再狹窄率較少，但臨床仍需注意球囊擴張時因球囊過高導致的血管破裂情況。

綜上，藥物溶栓聯(lián)合高壓球囊擴張術治療MHD患者AVF狹窄，能有效改善血液透析質量，減少再狹窄發(fā)生，保護血管資源，但本研究樣本量較少，而隨訪時間較短，后期應擴大樣本量，延長隨訪期，對長期治療效果予以進一步證實。