陸 洛，王 飛，顧偉英

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，常州市第一人民醫(yī)院 血液科，江蘇 常州 213000)

血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(AITL)是外周T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL)的一種亞型，占PTCL的15%～20%[1]，其發(fā)病率具有明顯的地域差異。2012年我國(guó)一項(xiàng)多中心研究報(bào)道的AITL占PTCL 12.44%[2]，比例略低于國(guó)外報(bào)道(美國(guó)16%，亞洲18%，歐洲29%)[3]。盡管AITL發(fā)病率低，但卻進(jìn)展快、侵襲性高、死亡率及復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差。其腫瘤起源于生發(fā)中心濾泡輔助T細(xì)胞(TFH)，AITL 具有獨(dú)特的腫瘤微環(huán)境，表現(xiàn)為少數(shù)惡性 TFH 細(xì)胞與多種多譜系免疫細(xì)胞混合，是一類具有特殊病理形態(tài)、免疫表型及生物學(xué)行為的侵襲性淋巴瘤，并且與自身免疫異常有著密切的關(guān)系[4]，常表現(xiàn)為以免疫失調(diào)和免疫缺陷為特征的臨床綜合征，首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大，可伴隨出現(xiàn)B癥狀、肝脾大、骨髓浸潤(rùn)，部分患者可出現(xiàn)皮疹、胸腔和腹腔積液、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎等。既往研究表明，患者免疫系統(tǒng)發(fā)揮重要的抗癌作用，其功能障礙促使疾病發(fā)生與進(jìn)展[5]。在一些類型的淋巴瘤中，淋巴細(xì)胞減少可作為預(yù)后不良的標(biāo)志。自體和同種異體干細(xì)胞移植后淋巴細(xì)胞的早期恢復(fù)是淋巴瘤控制和患者生存的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]。但是關(guān)于AITL的研究較少，基于AITL的免疫特色，我們回顧性收集了蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的初診AITL患者的臨床資料，分析其臨床特征和影響預(yù)后的因素，并試圖探討患者診斷時(shí)外周血淋巴細(xì)胞免疫功能狀態(tài)、治療過程中的免疫反應(yīng)及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性收集2016年3月至2021年9月就診于蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院(常州市第一人民醫(yī)院)的16例初診AITL患者的資料，所有患者均在本院行病理學(xué)檢查，依據(jù)2008年世界衛(wèi)生組織(WHO)淋巴造血組織腫瘤分型標(biāo)準(zhǔn)確診，且在本院接受后續(xù)治療。并收集了10例健康人群的淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果為對(duì)照組，其中男性7例，女性3例，中位年齡32歲(20～55歲)。本研究經(jīng)常州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2022科第155號(hào))，患者及對(duì)照組均知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法 16例患者一線治療方案如下，接受CHOP方案化療(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)10例(62.50%)，接受CHOPE方案化療(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松、依托泊苷)3例(18.75%)，接受CHOP+西達(dá)苯胺方案化療2例(12.50%)，接受CHOP+西達(dá)苯胺+阿扎胞苷方案化療1例(6.25%)。

1.3資料收集及隨訪 收集患者基本資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果，實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、血清乳酸脫氫酶(LDH)、血清β2微球蛋白(β2-MG)、血清白蛋白、骨髓穿刺及活檢、免疫球蛋白及輕鏈、淋巴細(xì)胞亞群等指標(biāo)。臨床分期依照Ann Arbor分期系統(tǒng)，體能狀態(tài)按東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為1～5 級(jí)，并采用國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)、外周T細(xì)胞淋巴瘤非特指型預(yù)后指數(shù)(PIT)、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后指數(shù)(PIAI)對(duì)本組患者進(jìn)行評(píng)分[7]。通過門診或電話進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2022年4月30日。無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)定義為從診斷時(shí)至第一次疾病進(jìn)展死亡隨訪截止的時(shí)間?？偵鏁r(shí)間(OS)定義為從診斷時(shí)至任何原因?qū)е碌乃劳龌螂S訪截止的時(shí)間。

1.4外周血CD4/CD8比值臨界值設(shè)定 將CD4/CD8比值作為檢驗(yàn)變量，以患者的OS狀態(tài)為狀態(tài)變量，定義事件為存活，繪制ROC曲線，計(jì)算臨界值。通過SPSS軟件計(jì)算得到曲線下面積(AUC)為0.906(95%CI0.762～1.000)，根據(jù)約登指數(shù)公式確定最佳臨界值為1.140。此時(shí)約登指數(shù)為0.630，敏感度為0.630，特異度為1.000。將CD4/CD8比值作為檢驗(yàn)變量，以患者的PFS狀態(tài)為狀態(tài)變量，定義事件為進(jìn)展，繪制ROC曲線，計(jì)算臨界值。通過SPSS軟件計(jì)算得到AUC為0.825(95%CI0.621～1.000)，根據(jù)約登指數(shù)公式確定最佳臨界值為1.140。此時(shí)約登指數(shù)為0.560，敏感度為0.560，特異度為1.000。最終選擇CD4/CD8臨界值為1.140，根據(jù)該值將病例分為高CD4/CD8組與低CD4/CD8組。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0、GraphPad Prism 6.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kaplan-Meier法及COX回歸模型進(jìn)行生存分析，采用Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間率的比較，計(jì)數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)及Fisher精確概率，計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。均進(jìn)行雙尾檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者一般臨床特征 16例患者的中位年齡為71歲(53～83歲)，其中男性10例(62.50%)，女性6例(37.50%)。12例(75.00%)患者發(fā)病時(shí)有B癥狀。Ann Arbor分期為Ⅳ期者12例(75.00%)，Ⅲ期者3例(18.75%)，Ⅱ期者1例(6.25%)。9例患者(56.25%)合并有結(jié)外病變，其中合并鼻咽部受累者4例，皮膚受累3例，肺受累2例，腎臟受累1例，存在漿膜腔積液9例(56.25%)，骨髓受累2例(12.50%)。IPI評(píng)分3～5分者11例(68.75%)，PIT評(píng)分2～4分者12例(75.00%)，PIAI評(píng)分2～5分者14例(87.50%)。以CD4/CD8=1.140為臨界值，根據(jù)該值將病例分為高CD4/CD8組(5例)與低CD4/CD8組(11例)。兩組在年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查、分期、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等基線特征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組基線匹配良好，指標(biāo)之間有可比性，見表1。

表1 兩組基本臨床特征比較(例)

2.2初診AITL患者淋巴細(xì)胞亞群特征 和對(duì)照組相比，在外周血T細(xì)胞亞群中，患者初診時(shí)CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4/CD8比值明顯降低(P=0.007，P=0.003，P=0.031)，CD3+CD69+早期活化T細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(P=0.014)，CD3+CD25+活化T細(xì)胞計(jì)數(shù)則明顯較低(P=0.006)。而B細(xì)胞亞群中，患者初診時(shí)CD19+B細(xì)胞、CD20+B細(xì)胞、CD5+CD19+及CD19+CD23+活化B細(xì)胞計(jì)數(shù)皆明顯低于正常對(duì)照(P<0.01，P<0.01，P=0.003，P=0.002)，盡管CD3-HLA-DR+B細(xì)胞計(jì)數(shù)較對(duì)照組高(P=0.003)，見圖1。

圖1 AITL患者診斷時(shí)與健康人群淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)的比較 a、b分別為T細(xì)胞淋巴亞群及B細(xì)胞淋巴亞群

2.3治療后AITL患者淋巴細(xì)胞亞群的變化 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者T細(xì)胞亞群，發(fā)現(xiàn)化療第1療程后，患者CD3+T細(xì)胞比例較診斷時(shí)明顯升高(P=0.040)，而3個(gè)療程后患者CD3+細(xì)胞比例回落，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍高于初診時(shí)。第1療程后CD4+T細(xì)胞比例、CD3+CD25+活化T細(xì)胞比例及CD4/CD8比值無明顯變化，而3個(gè)療程后，皆明顯高于初診時(shí)(P=0.017，P=0.045，P=0.017)。CD8+T細(xì)胞比例在第1療程后稍有升高，而3療程后明顯下降(P=0.015)，見圖2。

圖2 AITL患者治療前后淋巴細(xì)胞亞群的動(dòng)態(tài)變化

2.4生存分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示ECOG評(píng)分高、PIT評(píng)分高、PIAI評(píng)分高、β2微球蛋白高、血清白蛋白低、Kappa鏈高、Lambda鏈高、CD4/CD8高與更差的PFS相關(guān)，而有漿膜腔積液、ECOG評(píng)分高、PIAI評(píng)分高、免疫球蛋白G(IgG)高、Lambda鏈高、CD4/CD8高與更差的OS相關(guān)(表2)。而納入多因素分析后，未見差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。16例患者中位隨訪時(shí)間474 d(20～1 760 d)，4例患者在療效評(píng)估前因疾病進(jìn)展死亡，可評(píng)估的12例患者中，患者中期評(píng)估疾病進(jìn)展(PD)1例，部分緩解(PR)9例，完全緩解(CR)2例。在隨后的治療中，死亡4例，終期可評(píng)估的患者8例，PD 1例，CR7例。中位PFS為194 d，中位OS為400 d。Kaplan-Meier分析顯示低CD4/CD8組PFS(未達(dá)到 vs 116 d，P=0.012)及OS(未達(dá)到 vs 116 d，P=0.002)均明顯優(yōu)于高CD4/CD8組，見圖3。患者的2年P(guān)FS率(63.60% vs 0)和2年OS率(72.70% vs 0)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖3 CD4/CD8比值對(duì)患者PFS及OS的影響

表2 影響AITL患者預(yù)后的單因素分析

3 討 論

AITL是PTCL中的第2種常見亞型，但僅占所有非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 的1%～2%[3]。根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)(SEER 數(shù)據(jù)庫(kù))的大型人群研究報(bào)告數(shù)據(jù)，AITL診斷時(shí)的中位年齡為69歲，男性的發(fā)病率略高(51.50%)，80%的患者初診時(shí)即表現(xiàn)為晚期(Ⅲ～Ⅳ期)[8]。目前AITL 的一線治療方案仍以CHOP或CHOP樣方案為首選，盡管緩解率可以達(dá)到50%～70%，但其長(zhǎng)期生存較差，5年OS率僅為30%～40%[9-11]。我們分析的16例患者基本特征與既往報(bào)道數(shù)據(jù)相似，中位年齡71歲，男性占62.50%，75.00%患者發(fā)病時(shí)有B癥狀，56.25%合并結(jié)外病變，93.75% Ann Arbor分期為Ⅲ期及Ⅳ期，且大部分患者預(yù)后評(píng)分為高危。一線予CHOP或CHOP樣方案化療后，客觀緩解率(ORR)43.75%，2年P(guān)FS率31.30%，2年OS率40.00%。因AITL發(fā)病率低，大樣本的病例報(bào)道及臨床研究均較為少見，至今仍缺乏明確公認(rèn)的預(yù)后指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示ECOG評(píng)分高、PIT評(píng)分高、PIAI評(píng)分高、β2微球蛋白高、血清白蛋白低、Kappa鏈高、Lambda鏈高、CD4/CD8高的患者PFS更差，而有漿膜腔積液、ECOG評(píng)分高、PIAI評(píng)分高、IgG高、Lambda鏈高、CD4/CD8高的患者OS更差，與既往報(bào)道相符[9, 12]，但這些指標(biāo)對(duì)AITL生存的評(píng)估價(jià)值還有待更多大樣本的臨床研究證實(shí)。

AITL是以嚴(yán)重炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)為特征的侵襲性淋巴瘤，腫瘤組織破壞淋巴組織的結(jié)構(gòu)和功能，而淋巴細(xì)胞的功能異常又導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損，免疫功能缺陷又進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)。因此通過分析患者淋巴細(xì)胞亞群，明確患者的免疫狀態(tài)，可為患者的臨床預(yù)后分析及免疫治療提供一定的思路。CD3為T細(xì)胞特有的標(biāo)志，根據(jù)功能不同分為輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞(CD4+)，抑制/細(xì)胞毒 T淋巴細(xì)胞(CD8+)和調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg細(xì)胞)。輔助T細(xì)胞通過分泌各種細(xì)胞因子、輔助誘導(dǎo)激活細(xì)胞毒T細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤作用；而細(xì)胞毒T細(xì)胞通過介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答控制腫瘤生長(zhǎng)。B細(xì)胞主要參與體液免疫，產(chǎn)生抗原特異性抗體。NK細(xì)胞則發(fā)揮非特異性細(xì)胞毒性效應(yīng)。生理狀態(tài)下，各亞群之間的數(shù)量和功能處于平衡狀態(tài)，維持機(jī)體的免疫功能穩(wěn)定。最近的研究發(fā)現(xiàn)，CD4+T淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)減低在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤中為不良預(yù)后因素[13-15]，在多發(fā)性骨髓瘤中亦然[16]，而Treg細(xì)胞比例升高預(yù)示著彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后不佳[17]。也有證據(jù)表明，NK 細(xì)胞在慢性粒細(xì)胞白血病、急性髓細(xì)胞白血病和骨髓增生異常綜合征中具有強(qiáng)大的抗腫瘤活性[18]。本研究中，AITL患者外周血中CD3+T細(xì)胞及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4/CD8比值較健康對(duì)照組明顯降低，CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)與健康對(duì)照間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CD3+CD69+活化T細(xì)胞計(jì)數(shù)較對(duì)照組高，而CD3+CD25+活化T細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯較低。CD3+、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4/CD8比例的降低，提示參與細(xì)胞免疫的淋巴細(xì)胞減少且比例異常，這可能導(dǎo)致機(jī)體特異性免疫應(yīng)答被削弱。CD69是T細(xì)胞活化后上調(diào)的最早標(biāo)志物之一，它在靜止的淋巴細(xì)胞中以非常低的基礎(chǔ)水平表達(dá)，CD25是白介素-2(IL-2)受體的α鏈，在外周血調(diào)節(jié)性和靜息記憶T細(xì)胞表面呈組成性表達(dá)，可使得T淋巴細(xì)胞活化并進(jìn)一步產(chǎn)生IL-2?？梢酝茰y(cè)，雖然AITL患者能啟動(dòng)初始T細(xì)胞活化，但隨后進(jìn)一步活化受限。另一方面，雖然CD3-HLA-DR+B細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，但CD19+B細(xì)胞、CD20+B細(xì)胞、CD5+CD19+活化B細(xì)胞及CD19+CD23+活化B細(xì)胞計(jì)數(shù)皆明顯低于健康對(duì)照組。這些表明患者整體體液免疫功能也將受到抑制。最終將導(dǎo)致機(jī)體對(duì)惡性細(xì)胞免疫反應(yīng)減弱，從而降低機(jī)體清除惡性細(xì)胞的能力，使淋巴瘤細(xì)胞持續(xù)生長(zhǎng)。但受限于回顧性研究，我們目前無法明確其可能的機(jī)制，有賴于后續(xù)研究進(jìn)一步探索。既往有研究發(fā)現(xiàn)NK細(xì)胞及Treg細(xì)胞與淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展有著密切聯(lián)系[19-21]，但本研究中NK細(xì)胞、Treg細(xì)胞比例與健康對(duì)照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與回顧性研究樣本量小有關(guān)。對(duì)治療過程中患者T細(xì)胞亞群的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，化療第1療程后，CD3+T細(xì)胞比例較診斷時(shí)明顯升高，CD8+T細(xì)胞比例稍有升高，說明化療后外周血中成熟T淋巴細(xì)胞比例增加。3個(gè)療程后患者CD4+T細(xì)胞比例、CD3+CD25+活化T細(xì)胞比例及CD4/CD8比值皆明顯高于初診時(shí)，CD8+T細(xì)胞比例則明顯下降，這提示聯(lián)合化療可能使患者免疫功能部分恢復(fù)，尚需進(jìn)一步開展研究，分層分析不同疾病狀態(tài)、不同治療反應(yīng)患者間免疫紊亂的程度，更深入地探索藥物對(duì)免疫功能的影響，為指導(dǎo)治療提供新思路。

鑒于單因素分析顯示CD4/CD8比值高與更差的PFS、OS相關(guān)，我們將患者分為高CD4/CD8組與低CD4/CD8組，生存分析顯示低CD4/CD8組PFS及OS均明顯優(yōu)于高CD4/CD8組。CD4+T細(xì)胞通過分泌各種細(xì)胞因子如IL-2以及輔助誘導(dǎo)激活CD8+T細(xì)胞發(fā)揮其抗腫瘤作用，CD8+T細(xì)胞在靶細(xì)胞上發(fā)揮細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性(ADCC)作用反過來又對(duì)CD4+細(xì)胞具有調(diào)節(jié)抑制作用。因此，推測(cè)對(duì)于高CD4/CD8比例的AITL患者，其免疫細(xì)胞以輔助T細(xì)胞為主，發(fā)揮ADCC作用的細(xì)胞毒T細(xì)胞可能較低CD4/CD8組不足，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)低下，清除能力減弱。這提醒我們對(duì)于CD4/CD8比值高的患者是否應(yīng)采用更強(qiáng)烈的方案化療，或者加入新型治療藥物提高患者免疫應(yīng)答。沙利度胺具有抗血管生成和免疫調(diào)節(jié)的作用，既往報(bào)道包含該藥物的GDPT方案(吉西他濱，順鉑，潑尼松和沙利度胺)可明顯改善PTCL患者的PFS 和OS[22]。另一項(xiàng)以免疫調(diào)節(jié)劑來那度胺治療復(fù)發(fā)難治AITL的Ⅱ期多中心單臂臨床試驗(yàn)，共入組26例，達(dá)到CR4例(15%)，ORR為31%[23]。由此看來，研究AITL的免疫功能可為進(jìn)一步研究免疫調(diào)節(jié)藥物、細(xì)胞免疫治療提供一定的依據(jù)。

外周血淋巴細(xì)胞亞群作為較簡(jiǎn)單易得的指標(biāo)，對(duì)了解AITL患者免疫狀態(tài)、評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療有一定的意義。本研究資料為單中心回顧性研究，樣本量較小，無法對(duì)不同治療方案對(duì)AITL的預(yù)后影響進(jìn)行詳細(xì)的分析討論，且隨訪時(shí)間短，可能造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果的偏倚，進(jìn)一步的結(jié)果仍需進(jìn)行大樣本、前瞻性、多中心的臨床研究以提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。