林玉貞 韋獻(xiàn)萍 梁樂(lè) 李建文

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,患者由于吞咽困難,無(wú)法自主進(jìn)食,加上患者病情兇險(xiǎn),機(jī)體處于高代謝狀態(tài),往往處于負(fù)氮平衡,易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況,對(duì)其預(yù)后較為不利［1-3］。鼻飼是吞咽障礙患者常采用的一種治療手段,通過(guò)鼻胃管輸送腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,可為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)［4］,但傳統(tǒng)的鼻飼方法易導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥,近年來(lái),間歇性鼻飼法逐漸用于腦卒中吞咽障礙治療中,本研究為探討間歇性鼻飼配合吞咽訓(xùn)練在腦卒中吞咽障礙患者治療中的應(yīng)用效果,針對(duì)2021 年1 月～2022 年7 月本院腦卒中吞咽障礙患者88 例進(jìn)行研究。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2022 年7 月本院收治的88 例腦卒中吞咽障礙患者為研究對(duì)象,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組,每組44 例。對(duì)照組：年齡60～84 歲,平均年齡(71.43±8.40)歲；男23 例,女21 例。觀察組：年齡60～85 歲,平均年齡(71.62±8.27)歲；男24 例,女20 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。此次研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批許可,患者及家屬均對(duì)此次研究知情且同意。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)鼻飼配合吞咽訓(xùn)練,留置鼻胃管,給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注,并指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練,具體方法為：①口腔食物感訓(xùn)練：在患者擬經(jīng)口飲食前,指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔食物感訓(xùn)練,采用棉簽蘸冰凍檸檬汁對(duì)患者軟腭、舌根和咽后壁進(jìn)行刺激,讓患者做吞空氣動(dòng)作,再將食物送入患者口中,適當(dāng)增加湯匙下壓舌面的力度,還可食用肉丸等感覺(jué)較強(qiáng)的食物。3 次/d,持續(xù)3～5 min/次。②吞咽器官協(xié)調(diào)性鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行張口運(yùn)動(dòng),張口至最大后維持3～5 s,再閉合；指導(dǎo)患者進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng),手持紗塊將患者舌頭牽引向四周及前后,促使舌頭運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉,包括深呼吸鍛煉、縮唇呼吸、吹氣鍛煉。每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行3 次/d,持續(xù)3～5 min/次。③進(jìn)食環(huán)境及提醒：進(jìn)食前,關(guān)閉電視,盡可能清除聲音,使患者注意力專(zhuān)注于飲食。在進(jìn)食過(guò)程中,采用語(yǔ)言、手勢(shì)、身體姿勢(shì)等方式對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo),指導(dǎo)患者保持正確的身體姿勢(shì),告知患者食物的溫度和味道,并用手勢(shì)指著患者家屬嘴巴,提示家屬保持安靜。④規(guī)范食物吞咽過(guò)程：盡量為患者選擇其喜歡的食物,將食物放置于患者健側(cè)舌后部或咽峽部,囑咐患者細(xì)嚼慢咽,從少量(約5 ml)開(kāi)始進(jìn)食,逐步增加食物量,囑咐患者在吞完一口后再進(jìn)行下一次吞咽,每次吞咽食物后進(jìn)行幾次空吞咽動(dòng)作,將食物全部吞下,并在每次吞咽后飲用1～2 ml 溫水,在每次進(jìn)食后做好口腔清潔。⑤吞咽輔助手法：指導(dǎo)患者進(jìn)行側(cè)方位吞咽,患者下顎左右轉(zhuǎn)動(dòng),避免咽部?jī)蓚?cè)梨狀隱窩內(nèi)食物殘留；指導(dǎo)患者進(jìn)行點(diǎn)頭樣吞咽,保持頸部后屈動(dòng)作,再頸部盡量向前屈,保持點(diǎn)頭狀,做空吞咽動(dòng)作；指導(dǎo)患者進(jìn)行憋氣-吞咽-咳嗽鍛煉,吞咽前盡可能吸氣,憋氣的同時(shí)進(jìn)行吞咽動(dòng)作,并在進(jìn)食后做咳嗽動(dòng)作,將肺中氣體排出,避免咽喉部食物殘留。

觀察組在吞咽訓(xùn)練中實(shí)施間歇性鼻飼,為患者選擇合適體位,以仰臥位為宜,采用紗布蘸取石蠟油對(duì)胃管前端進(jìn)行包裹,借由胃管的自然彎曲度,將胃管前端緊貼口咽后壁,平穩(wěn)、輕緩、敏捷地推入胃部,當(dāng)胃管經(jīng)過(guò)會(huì)厭時(shí),囑咐患者做吞咽動(dòng)作,確保胃管進(jìn)入胃內(nèi),每次注入營(yíng)養(yǎng)液300～500 ml,每隔4 h 鼻飼1 次。在鼻飼期間,為確保胃管干凈衛(wèi)生,需定期清洗胃管,每隔4 周更換1 次胃管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的吞咽功能評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)、腹脹發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率、滿(mǎn)意度。吞咽功能［5］采用藤島一郎吞咽功能評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估,分值1～10 分,評(píng)分越高吞咽功能越好。營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)包括白蛋白、血紅蛋白。滿(mǎn)意度選擇自制滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者展開(kāi)調(diào)查,卷面分最高100 分,以60 分、80 分為臨界值,＜60 分為不滿(mǎn)意、60～80 分為一般滿(mǎn)意、＞80 分為很滿(mǎn)意,總滿(mǎn)意率=很滿(mǎn)意率+一般滿(mǎn)意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較 治療前,兩組吞咽功能評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組吞咽功能評(píng)分均高于本組治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較(,分)

表2 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 治療前,兩組白蛋白、血紅蛋白比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組白蛋白、血紅蛋白均高于本組治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較(,g/L)

表3 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較(,g/L)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組腹脹發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.4 兩組滿(mǎn)意度比較 觀察組總滿(mǎn)意率為97.73%,高于對(duì)照組的84.09%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組滿(mǎn)意度比較［n(%)］

3 討論

腦卒中是臨床上最常見(jiàn)的腦血管病變,主要是指由于腦血管阻塞導(dǎo)致腦組織缺血或腦血管破裂而引發(fā)的腦梗死、腦出血,患者病情兇險(xiǎn),致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)高［6-8］。吞咽障礙在腦卒中患者中較為常見(jiàn),屬于腦卒中后遺癥,患者吞咽功能出現(xiàn)障礙后,往往無(wú)法自主經(jīng)口進(jìn)食,加上危急重癥患者機(jī)體內(nèi)代謝發(fā)生紊亂,機(jī)體內(nèi)對(duì)能量的消耗速度相對(duì)較快,對(duì)能量的需求增大,攝入的營(yíng)養(yǎng)與消耗的營(yíng)養(yǎng)之間平衡被打破,具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),易加重患者病情［9-11］。

臨床上主張對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施吞咽訓(xùn)練,可在一定程度上改善其吞咽功能,除此之外,還主張對(duì)患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,通過(guò)經(jīng)鼻胃管將營(yíng)養(yǎng)液輸注至患者胃腸道內(nèi),可促使患者胃腸道充分吸收營(yíng)養(yǎng)液,為患者補(bǔ)充其機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。傳統(tǒng)的鼻飼法易導(dǎo)致患者鼻腔受壓,易發(fā)生鼻腔黏膜潰瘍出血、吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥,為降低其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),臨床主張?jiān)谀X卒中患者鼻飼期間,將其每次注入的食物量控制在200～400 ml,緩慢注入食物［12,13］。針對(duì)這一情況,臨床上提出“間歇性鼻飼法”,間歇性鼻飼法是一種新型管飼方法,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鼻飼法長(zhǎng)期留管的不足［14,15］,具有如下優(yōu)勢(shì)：①間歇性鼻飼過(guò)程中的喂食量每次與正常人進(jìn)食量接近,相對(duì)而言更加符合人體生理規(guī)律,有利于確保營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)充足；②進(jìn)食結(jié)束后立即將胃管拔除,可確保患者消化道生理結(jié)構(gòu)維持正常,確?？谇弧⒀屎砑笆彻艿南鄬?duì)完整,維持患者吞咽生理功能接近正常水平,從而保障患者能夠順利開(kāi)展吞咽訓(xùn)練,提高其對(duì)鼻飼的接受度,還可避免壓迫患者鼻腔、咽喉及食管的黏膜,避免胃管在胃內(nèi)留置而刺激胃酸分泌,從而降低胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)、誤吸風(fēng)險(xiǎn)；③間歇性鼻飼過(guò)程中,不僅可幫助患者進(jìn)食,還可通過(guò)患者每次吞咽導(dǎo)管動(dòng)作鍛煉其吞咽肌群,強(qiáng)化其吞咽肌群,有利于改善其口腔及咽喉的肌力,促使吞咽功能盡早恢復(fù)［16-20］。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組吞咽功能評(píng)分均高于本組治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組白蛋白、血紅蛋白均高于本組治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組腹脹發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組總滿(mǎn)意率為97.73%,高于對(duì)照組的84.09%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明間歇鼻飼法配合吞咽訓(xùn)練可更好地改善患者吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況,有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),可減輕對(duì)患者鼻腔黏膜的壓迫,提高其舒適度,使患者更易于接受。

綜上所述,間歇性鼻飼配合吞咽訓(xùn)練可有效提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能,改善其營(yíng)養(yǎng)狀況,減少腹脹、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,有利于提高其滿(mǎn)意度。