劉勁松

老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者通常可能伴隨各類不同內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病,此類患者不適合長時間臥床和制動,接受手術(shù)治療可以幫助患者及早下床進行功能鍛煉,促進患者身體獲得早日康復(fù)。但是選擇不同的手術(shù)方案在生物力學(xué)方面存在各自的優(yōu)缺點,手術(shù)治療效果同樣存在差異,所以目前為止臨床治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折依舊缺少統(tǒng)一的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)［1］。PFNA 指的是在股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)基礎(chǔ)上進行改進研發(fā)的一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng),治療效果顯著優(yōu)于PFN,PFNA 治療的主要優(yōu)勢和特點選擇單釘螺旋刀片鎖定設(shè)計,手術(shù)治療期間的操作方法更加簡單,不需要進行預(yù)先鉆孔,能夠直接將螺旋刀片打入到患者的股骨頸內(nèi),通過手柄可以方便摘除之后進行自動鎖定,顯著減少了患者手術(shù)期間的出血量,同時能夠有效縮短患者手術(shù)時間［2］。在進行螺釘打入期間利用對骨所產(chǎn)生的擠壓作用,能夠顯著提升內(nèi)置物卯合力,并且可以提高抗切割以及抗旋轉(zhuǎn)能力。但是在臨床中需要注意,由于老年患者的體質(zhì)相對較差,骨質(zhì)疏松癥狀較嚴(yán)重,合并基礎(chǔ)疾病種類較多,PFNA 固定難度大,患者在手術(shù)后通常無法及早下地接受活動,導(dǎo)致患者手術(shù)后臥床時間延長,影響康復(fù)［3］。與此同時PFNA 非常容易引發(fā)螺釘松動、穿出和髓內(nèi)翻畸形,嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)患者骨折延遲愈合。人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)操作相對簡單,能夠有效縮短患者臥床時間,患者能夠及早下地活動,且不會引發(fā)內(nèi)固定物松動情況,同時也防止了髓關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形和骨折延遲愈合等情況［4］。人工股骨頭置換術(shù)還能有效縮短康復(fù)時間,同時能減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),但是也會發(fā)生假體周圍感染、骨水泥退化斷裂、髓關(guān)節(jié)脫位、假體使用壽命短、生物相容性差等相關(guān)情況,所以臨床中需要充分考慮老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者的體質(zhì)以及經(jīng)濟收入,為患者選擇最理想的治療方式［5］。本文回顧性選擇2021 年1～12 月本院接診的老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者60 例作為研究對象,對老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者采取PFNA 和人工股骨頭置換術(shù)治療的臨床療效開展研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2021 年1～12 月本院接診的老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者60 例作為研究對象,利用電腦隨機法分為研究組和對照組,各30 例。對照組中男12 例,女18 例；年齡62～84 歲,平均年齡(73.12±4.19)歲；骨密度值0.6～0.8 g/cm2,平均骨密度值(0.70±0.05)g/cm2。研究組中男13 例,女17 例；年齡61～86 歲,平均年齡(72.77±4.62)歲；骨密度值0.5～0.8 g/cm2,平均骨密度值(0.72±0.09)g/cm2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。所有患者全部通過髖關(guān)節(jié)X 線片檢查獲得臨床明確診斷,年齡＞60 歲。排除具有繼發(fā)性以及原發(fā)性骨腫瘤、伴隨凝血功能障礙、伴隨先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法

1.2.1 研究組 患者選擇PFNA 治療?；颊弑３盅雠P位,在C 臂機透視下開展復(fù)位,當(dāng)復(fù)位效果滿意后選擇大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)做一縱向切口,切口長度大約5～7 cm,充分暴露大轉(zhuǎn)子尖端,在此處轉(zhuǎn)入導(dǎo)針后在髓腔近端開口并且擴髓,并插入主釘,打入導(dǎo)針,測量深度,通過C 臂機透視掌握螺旋刀片尖部的實際位置,沿著導(dǎo)針打入螺旋刀片,明確無誤后,安裝遠端定位器,放置鎖釘［6］。

1.2.2 對照組 患者選擇人工股骨頭置換術(shù)治療?；颊呤中g(shù)前接受X 線檢查明確髓腔的直徑,選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作為手術(shù)入路,鈍性分離和牽開肌肉,充分暴露股骨骨折端和關(guān)節(jié)囊,對于關(guān)節(jié)囊采取T 形切開,明確股骨大粗隆和股骨頸基底部位的交界位置,在此處切斷股骨徑,取出股骨頭。根據(jù)先遠端后近端的順序進行擴髓,并且沖洗,在髓內(nèi)腔內(nèi)短暫安放擴髓器,依照股骨徑的長度選擇合適的股骨柄假體,安裝標(biāo)準(zhǔn)頸,依照髖臼大小選擇合適的股骨頭,對于假體進行安裝,復(fù)位髖關(guān)節(jié),利用屈伸旋轉(zhuǎn)活動患髖,確定是否穩(wěn)定,取出試用模體,對髓腔進行沖洗,在髓腔遠端栓插入股骨假柄,清除殘留物,排氣,在髓腔內(nèi)插入骨水泥槍后注入骨水泥,拔出排氣管,放置假體,保證假體處于前傾狀態(tài),持續(xù)加壓,直到骨水泥完全凝固,選擇繃帶進行固定,將肌肉進行復(fù)位,常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口［7］。

1.3 觀察指標(biāo)及及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者輸血量、出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間及髖關(guān)節(jié)功能評分。在術(shù)后1、3 個月后選擇髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評定,其中包含坐椅子、疼痛、畸形、穿襪子、系鞋帶、行走、活動度、行走距離以及跛行等,評分越高代表髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸血量、出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)時間比較 研究組輸血量、出血量及術(shù)后引流量均少于對照組,手術(shù)時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者輸血量、出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)時間比較()

表2 兩組患者輸血量、出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)時間比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)后1、3 個月的髖關(guān)節(jié)功能評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(,分)

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折會導(dǎo)致各類并發(fā)癥出現(xiàn),其中常見并發(fā)癥包含循環(huán)系統(tǒng)栓塞以及肺部感染等,增加了老年患者的死亡風(fēng)險,根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,老年股骨粗隆間骨折的臨床發(fā)病率在全身骨折中占據(jù)3%～4%,不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的發(fā)病率大約占35%～40%［9］。股骨粗隆間骨折后3 個月患者的死亡率高達15%,骨折后3 年患者的死亡率達到28%［10］。目前關(guān)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療方案較多,主要包括外固定、內(nèi)固定及人工股骨頭置換術(shù),且均存在適應(yīng)證,臨床需要依照患者的具體條件及病情選擇最理想的治療方式,從而保證老年患者的生活質(zhì)量。股骨粗隆間骨折普遍發(fā)生在老年人群中,同時患者會伴隨不同程度的骨質(zhì)疏松,因為外力作用于粗隆間,導(dǎo)致對此部位的內(nèi)收以及向前長角剪切力,引發(fā)股骨頸基底到小粗隆水平之間發(fā)生骨折［11］。通常因為內(nèi)側(cè)壁的缺損引發(fā)骨折端不穩(wěn)定,非常容易發(fā)生髖內(nèi)畸形,增加致殘率,患者受到外傷后的臨床表現(xiàn)癥狀主要包括局部劇烈疼痛以及淤血腫脹,患肢出現(xiàn)短縮,外旋畸形現(xiàn)象明顯,患者的活動受限,不能夠站立和行走,臨床通過X 線片能夠獲得明確的診斷［12］。對于外固定治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折,外固定架通常比較適合高齡并且病情嚴(yán)重的患者,此種治療方案對于患者身體造成的創(chuàng)傷較小,可以很好的維持骨折端加壓,但是患者無法早期下地負(fù)重,并且攜帶不便,釘?shù)廊菀桩a(chǎn)生松動和感染,后期會出現(xiàn)骨折畸形愈合以及延遲愈合現(xiàn)象,所以臨床需排除無法耐受麻醉且全身情況較差的患者,謹(jǐn)慎選擇外固定架進行治療［13］。

針對老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者的內(nèi)固定治療,包括髓外固定、髓內(nèi)固定以及人工股骨頭置換術(shù)。PFNA 作為一類PFN 改良手術(shù),操作方法更為簡單,主要通過螺旋刀片、鎖釘以及股骨髓釘3 個部分組成,存在良好的生物力學(xué)特點,中心性固定,穩(wěn)定性非常強,手術(shù)對于患者身體所造成的創(chuàng)傷較小,降低了對患者臀部外展肌群產(chǎn)生的損傷,減少了手術(shù)期間的出血量,對于骨質(zhì)周圍血運起到了充分的保護作用［14］。關(guān)于此種治療措施的缺點為股骨近端具有畸形以及狹窄的患者置入主釘?shù)碾y度增加,因為具有遠端應(yīng)力集中存在導(dǎo)致螺釘切割股骨頭的風(fēng)險升高,圍手術(shù)期出現(xiàn)隱性失血量相對較大,手術(shù)后患者不能夠早期接受負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練［15］。外固定治療與其他治療方式對比,患者臥床的時間較長,手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險較高,早期及晚期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差。內(nèi)固定治療與外固定治療對比,患者的臥床時間明顯縮短,但是不能在早期進行下地負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練,所以患者早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較差。人工股骨頭置換術(shù)與內(nèi)固定治療對比,患者可以早期下地接受負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練,手術(shù)治療后患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險相對下降,所以早期人工股骨頭置換患者的髖關(guān)節(jié)功能要優(yōu)于內(nèi)固定治療患者［16］。

PFNA 和人工股骨頭置換術(shù)屬于目前股骨粗隆間骨折的常用治療措施,但是現(xiàn)在學(xué)術(shù)界關(guān)于兩種治療方案對于老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療效果差異依舊具有爭議,如果患者未能獲得及時有效的治療,將出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能障礙、髖內(nèi)翻畸形以及肢體短縮等,所以要對老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折采取及時治療［17］。因為老年患者骨骼內(nèi)部成骨細(xì)胞較少,破骨細(xì)胞顯著多于成骨細(xì)胞,非常容易引發(fā)骨量丟失,同時自發(fā)性骨折屬于骨小梁改變引發(fā)骨內(nèi)微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化,加快患者骨骼強度的下降速度,造成老年人群在遭受到輕微外力沖擊下就會發(fā)生骨折。根據(jù)文獻資料［18］顯示,骨折穩(wěn)定性、髖部骨折發(fā)病率以及骨折粉碎程度和患者的年齡、性別具有密切關(guān)聯(lián),女性患者的發(fā)病率會明顯高于男性,主要和雌激素水平下降、骨量丟失速度明顯快于男性密切相關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示,研究組輸血量、出血量及術(shù)后引流量均少于對照組,手術(shù)時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組術(shù)后1、3 個月的髖關(guān)節(jié)功能評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見,采用PFNA 對老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折進行治療,能夠有效降低患者手術(shù)過程中的出血量、輸血量以及引流量,但是接受人工股骨頭置換術(shù)治療的患者,術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。PFNA 屬于髓內(nèi)固定的一種新型器械,能夠利用擠壓方式進行負(fù)荷傳遞,加快股骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)承受相對均勻的應(yīng)力,進一步幫助提升骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性和有效性,此種手術(shù)治療方式手術(shù)過程中的出血量較少,對患者身體造成的創(chuàng)傷較小,固定效果相對理想［19］。但是PFNA 依舊存在局限性,主要為鎖定周圍骨折的風(fēng)險性相對較大,遠端鎖定的置入難度較高,容易引發(fā)患者出現(xiàn)股前區(qū)疼痛,導(dǎo)致骨折不愈合及固定失敗幾率升高,同時此種治療方式患者無法早期負(fù)重。人工股骨頭置換術(shù)目前已經(jīng)廣泛用于粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)治療失敗后的二期手術(shù)中,在患者骨折未獲得完全愈合的基礎(chǔ)下能夠接受早期負(fù)重,從而有效的彌補了PFNA 治療的劣勢［20］。

綜上所述,對老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折采取PFNA 治療可有效減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時間,但是采用人工股骨頭置換術(shù)后的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果優(yōu)于PFNA,因此需要依照患者的具體需求及疾病特點選擇最佳的手術(shù)方式,從而保證手術(shù)治療效果。