張文杰 韓金鳳 韓金鳳

運(yùn)氣理論詳論于《素問》之七篇大論中，后在仲景《傷寒雜病論》體現(xiàn)備至，其序言：“夫天布五行，以運(yùn)萬類，人稟五常以有五臟，經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極”。后世戰(zhàn)亂造成文獻(xiàn)散失不全，宋代陳無擇在《三因極一病癥方論》中進(jìn)行總結(jié)，其言道:“夫五運(yùn)六氣，乃天地陰陽營運(yùn)升降之常道也。五運(yùn)流行，有太過不及之異；六氣升降，則有逆從勝復(fù)之差。凡不合于德化政令者，則為變眚，皆能病人”?！端貑枴毭握摗?“人稟天地之氣生，四時之法成”。故人無時無刻不受五運(yùn)六氣所影響，方藥中先生曾言：五運(yùn)六氣學(xué)說“是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)和淵源”。足以表明五運(yùn)六氣在中醫(yī)理論大廈的重要地位。五運(yùn)六氣，其與天體運(yùn)行規(guī)律密切相關(guān)，是“天人合一”思想在醫(yī)學(xué)方面的最高體現(xiàn)[1]，其在“五氣更立”“六律六呂”的周期性運(yùn)動變化規(guī)律上，探討其對人體生命健康和疾病進(jìn)展的影響，并基于此進(jìn)行診療疾病、預(yù)防養(yǎng)生的一門學(xué)問。

現(xiàn)龍砂學(xué)派代表性傳承人顧植山教授為龍砂醫(yī)家流派柳寶詒四傳弟子，中華中醫(yī)藥學(xué)會五運(yùn)六氣研究專家協(xié)作組組長，顧老數(shù)十年研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》之運(yùn)氣理論，對陳無擇《三因極一病癥方論》所載之“三因司天方”深諳其理，并重視經(jīng)方運(yùn)用，尤其對《傷寒論》中“六經(jīng)欲解時”、運(yùn)氣學(xué)說中“三陰三陽”“三年化疫”研究頗深，并以運(yùn)氣理論指導(dǎo)膏方以養(yǎng)生、治未病等為其特色[2]，善用運(yùn)氣思維駕馭后世醫(yī)家方劑，此舉擴(kuò)大了方劑應(yīng)用范圍。筆者有幸拜顧老為師，習(xí)老師病案，有所感悟，觀一復(fù)雜醫(yī)案，其調(diào)治思路整理于下。

1 驗(yàn)案舉隅

梁某，男，1947年7月17日出生，2019年6月27日首次就診?；颊咴V2018年6月確診結(jié)腸癌后行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后行9次化療，其間自2018年秋出現(xiàn)胸悶、下肢浮腫，2019年入春后，咳嗽見增，痰黏難咳，痰色偏黃，現(xiàn)就診訴咳痰等癥尚存，時腰酸，癥見神疲乏力，下肢浮腫，納尚可，夜寐可，二便可，舌暗紅苔白厚膩，脈虛細(xì)滑，左脈稍弦。處方：淡附片(先煎2 h以上)60 g，云茯苓30 g，茯苓皮30 g，白術(shù)30 g，宣木瓜30 g，炒甘草30 g，廣木香10 g，大腹皮15 g，草豆蔻6 g，淡干姜6 g，川厚樸15 g，生曬參6 g。7劑。

2019年7月4日二診。處方：懷山藥300 g，生白術(shù)100 g，云茯苓100 g，生曬參80 g，炒甘草250 g，大熟地黃120 g，醋當(dāng)歸80 g，炒白芍80 g，大川芎80 g，炙桑白皮100 g，北柴胡70 g，川桂枝60 g，醋防風(fēng)100 g，玉桔梗80 g，苦杏仁70 g，剖麥冬180 g，淡干姜30 g，白蘞30 g，大豆黃卷120 g，六神曲120 g，大紅棗100 g，陳皮70 g，香白芷80 g，炙紫菀150 g，炙遠(yuǎn)志100 g。諸藥共制為濃縮丸，分3個月服。

2019年7月11日三診。服藥后自覺舒服，晨起仍覺胸悶，痰轉(zhuǎn)清稀易咳，受涼受風(fēng)后咳嗽，下肢浮腫尚存，覺腿酸重，皮膚涼。晨起肚子下墜感明顯，伴腰酸，下午晚上外出有頭暈，見風(fēng)后咳嗽，嗓子有痰。現(xiàn)大便一日3～4次，成形，小便稍黃，納眠可，舌暗紅苔厚膩稍黃，脈細(xì)左寸弱。處方如下：淡附片(先煎2 h以上)60 g，云茯苓30 g，茯苓皮30 g，白術(shù)30 g，宣木瓜30 g，炒甘草10 g，廣木香10 g，大腹皮15 g，草豆蔻6 g，淡干姜6 g，川厚樸15 g，生曬參6 g，黃芪30 g，升麻6 g，炒麥芽20 g。14劑，水煎服。

按：患者體質(zhì)素體為丁亥年三之氣生人。是歲為厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，三之氣厥陰風(fēng)木加臨少陽相火，患者素體體質(zhì)為木氣偏盛。2018年6月確診結(jié)腸癌后，行化療9次，手術(shù)加之化療，損傷后天臟腑氣機(jī)，尤其重傷后天之本脾胃，故發(fā)病為一派虛象，以脾虛為甚，土不生金，肺氣亦損。太陰氣化難行，水津失于布散，發(fā)病為腫為咳為乏力。2018年發(fā)病之時為戊戌年三之氣，是歲之月運(yùn)氣格局為火運(yùn)太過、太陽寒水司天，太陰濕土在泉，太陽寒水加臨少陽相火之時?？淘\下2019年就診之時風(fēng)火相煽，病癥尚見太陰脾肺之虛象，為火不生土，土不制水之故也，且有木火刑金之慮，更有肝木來乘之憂。故方中重用附片，急溫少陰君火，補(bǔ)火生土，土中生金，取“虛則補(bǔ)其母”之意，為治病求本之法。寒水泛濫，故予靜順湯之意，扶陽抑陰，用“附片、干姜、甘草、茯苓、木瓜”；又太陰脾土虛，恐素體木氣擾動，故行六壬年歲木太過之茯苓湯之意，用“茯苓、白術(shù)、厚樸、甘草、干姜、草豆蔻”。三之氣加人參，更益脾土以制水，佐以“木香、大腹皮”除濕通腑，是為臟行氣于腑故也。2019年7月4日再診，更考慮到己亥年土運(yùn)不足，風(fēng)木司天，更克脾土，加重脾虛，故以薯蕷丸緩圖治脾虛本，并培土制水之意。薯蕷丸中重用補(bǔ)益太陰脾土的山藥及炙甘草，其他用藥極為輕靈，使補(bǔ)而不滯、滋而不膩[3]，是《金匱要略》中治療“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”的首選方。有人認(rèn)為“風(fēng)氣”包括風(fēng)病和氣病，如丹波元簡依據(jù)《舊唐書·張文仲傳》記載的“張文仲，洛州洛陽人也……文仲集當(dāng)時名醫(yī)，共撰療風(fēng)氣諸方……風(fēng)狀百二十四，氣狀八十”，在《金匱玉函要略輯義》謂：“風(fēng)氣，蓋是兩疾”。李發(fā)枝等學(xué)者[4]亦認(rèn)為如此，但結(jié)合本患者，為后天失養(yǎng)，氣血大虧，內(nèi)不能濡養(yǎng)臟腑，外不能抵御外邪，故用以薯蕷丸。方中以桂枝疏散太陽經(jīng)之邪氣，以防風(fēng)疏散陽明經(jīng)邪氣，以柴胡疏散少陽經(jīng)邪氣，并皆少量應(yīng)用，這是張仲景在薯蕷丸中使用桂枝、防風(fēng)、柴胡之妙[5]。藥切中病機(jī)，故服后舒暢，但畢竟體虛太甚，太陰不足，不能抵御風(fēng)邪于體表，厥陰風(fēng)氣外襲也；內(nèi)不能制水邪于體內(nèi)，太陽寒水內(nèi)泛也；故外見風(fēng)邪，內(nèi)見腹瀉，晨起腹墜，為中氣下陷，急以扶中為上策，故2019年7月11日復(fù)診時慮其緩急，于2019年6月27日方加“黃芪、升麻”仿補(bǔ)中益氣湯之意，加炒麥芽助用焦苦以養(yǎng)胃疏肝。

2019年7月25日四診。服上方后水腫有減輕，痰量有減少，但晨起咳嗽仍較明顯，常覺胸悶，嘆氣后覺暫緩；晨起覺胃脘下墜較甚。頭暈，晚間較重；平日不敢受風(fēng)受涼，反之則胃脘隱隱作痛，咳嗽咳痰加重。仍覺雙下肢沉重，腰酸。1周前突發(fā)全身無力2次。納可眠佳，大便次數(shù)多，每日3～4次，質(zhì)尚可，小便稍黃，舌紫紅有瘀斑，苔黃白膩，左脈寸滑數(shù)關(guān)尺沉細(xì)，右脈寸沉細(xì)關(guān)尺較弱。處方：野葛根(先煎去沫)24 g，生曬參先煎6 g，綿黃芪50 g，制蒼術(shù)50 g，生白術(shù)15 g，建澤瀉20 g，青陳皮4 g，西升麻10 g，炒當(dāng)歸6 g，剖麥冬15 g，北五味10 g，炒甘草6 g，炒黃柏6 g，制神曲15 g。4劑。另：淡附片60 g先煎2 h以上。

按：刻下己亥年四之氣，土運(yùn)不足，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，少陰君火加臨太陰脾土之時，本應(yīng)以脾土當(dāng)令，當(dāng)脾氣實(shí)。今脾氣仍虛見利、見咳、見畏風(fēng)、乏力之證，為脾土大虛，脾為濕困，失于運(yùn)化之故也?！绊樚煲圆爝\(yùn)，因變以求氣”，歲運(yùn)土運(yùn)不足，謹(jǐn)守病機(jī)，脾以升為健，故以東垣清暑益氣湯，東垣清暑益氣湯出自《脾胃論》，實(shí)為補(bǔ)中益氣湯化裁而成，李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞下流，即清氣不升，九竅為之不利”。九竅包括前后二陰，伍炳彩[6]曾以此方治療尿失禁有良好效果，其病機(jī)不外乎氣虛下陷而致。更加重入太陽陽明經(jīng)之葛根用量且先煎，鼓舞脾胃清陽之氣上行，仍重用附片以補(bǔ)火生土。

2019年8月1日五診。藥后諸癥平穩(wěn)，晨起痰仍多，但較前容易咳出?？人跃徑?，胸悶頭暈尚存，雙腳水腫；下肢沉重乏力，小腹下墜感稍減，納欠佳，大便每日4～5次，成形，小便偏黃，起夜1～2次，舌唇紫暗，苔黃膩，脈虛弦滑。處方：淡附片(先煎2 h以上)60 g，云茯苓30 g，茯苓皮30 g，上白術(shù)30 g，宣木瓜30 g，炒甘草10 g，廣木香10 g，大腹皮15 g，草豆蔻6 g，炮干姜6 g，川厚樸15 g，生曬參(先煎)6 g，上黃芪30 g，升麻6 g，炒麥芽20 g，廣陳皮6 g，法半夏10 g，北五味6 g，炒枳實(shí)6 g，生棗仁6 g，制訶子肉6 g，建澤瀉6 g，炒梔子6 g。21劑。

按：藥正切證，故諸癥平穩(wěn)，仍見大便增多，脾濕下行之意也。是時為己亥年四之氣，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，少陰君火加臨太陰濕土，故以2019年7月11日方加四之氣敷和湯以制木克土之意。水偏重，相火盛也?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。方以“山梔、澤瀉”加入，為敷和湯四之氣加減藥物之法，以瀉少陽三焦水道之相火故也。

2019年8月22日六診。藥后諸癥平穩(wěn)，晨起黃痰減少，易咳出，雙腳仍腫，仍覺下肢沉重乏力，小腹下墜感減輕，小腹下墜以晨起和晚上加重，服藥半月時雙下肢起痱子，撓疙瘩，無搔癢。舌質(zhì)紅，淡紫，舌黃厚膩，左脈弦數(shù)，右脈沉細(xì)數(shù)。處方：2019年8月1日方改淡附片80 g，上白術(shù)50 g，五味子10 g，炒枳實(shí)10 g。7劑。

按：小腹墜脹，陽氣下陷故也；晨起陽氣未升，晚上陽氣衰，故晨昏加重，雙下肢起疹子，風(fēng)氣勝也，上述可見脾土大虛之甚，故仍慮太陰不足，加重“附片、白術(shù)”補(bǔ)火生土，增強(qiáng)運(yùn)土之功。

2019年8月29日七診。服上方后自覺痰量有減少，胸悶癥狀有減輕，刻下，仍覺乏力，下肢沉重?zé)o力，伴有輕度水腫，晨起后覺雙手增粗，活動受限。納尚可，但覺腹部下墜，眠尚可，晨起、晚飯后多有頭暈感，大便每日3～4次，成形，小便偏黃，舌暗紅偏紫，苔黃膩，左脈滑，右脈沉細(xì)。晨起有口干口苦，下半身怕冷甚，胃脘受涼后隱隱發(fā)痛。處方：北黃芪30 g，法半夏10 g，人參(西洋參)15 g，炒甘草10 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng)15 g，白芍20 g，羌活15 g，陳皮10 g，茯苓20 g，北柴胡6 g，澤瀉10 g，炒白術(shù)20 g，黃連(后下)3 g，淡附片(先煎3 h)100 g。14劑。

按：晨起仍有頭暈，“頭者為諸陽之會”晨昏頭暈仍為陽氣不足之象，刻下為己亥年四之氣，太陰脾土當(dāng)令之時，續(xù)以東垣升陽益胃湯運(yùn)脾燥濕，陽氣升濕邪去則脾氣伸。

2019年9月12日八診。藥后平穩(wěn)，晨起痰量較前減少，胸悶感稍減，午后氣溫高時，胸悶明顯，時覺乏力，腳仍腫，小腹下墜，大便每日5～6次，食后不多時即排便，便質(zhì)溏軟，晨起走路鍛煉，時覺兩腿發(fā)軟無力。納眠可，胃脘畏風(fēng)寒，雙膝以下畏寒，舌質(zhì)紫黯、苔黃膩(右側(cè)較甚)，脈弦細(xì)，左脈滑。處方：北黃芪30 g，白參15 g，法半夏10 g，炒白術(shù)20 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，炒甘草10 g，炒白芍20 g，廣陳皮10 g，云茯苓20 g，北柴胡6 g，建澤瀉10 g，醋防風(fēng)15 g，川黃連(后下)3 g，淡附片100 g(先煎3 h)。14劑

按：諸癥減輕，兩腿發(fā)軟乏力，脾氣虛故也。脾氣虛則四肢廢而不用，膝以下畏寒，陽氣不足故也，舒馳遠(yuǎn)[8]在《傷寒集注·卷八》中認(rèn)為脾陽最為主要, 六經(jīng)賴脾胃之氣以斡旋,脾胃乃六經(jīng)之根本。中焦如軸經(jīng)氣輪,氣機(jī)旋轉(zhuǎn)升降如常則諸證不起。故是方從前，并取火神派之用藥特點(diǎn)：“尊附子為‘百藥之長’(祝味菊語)”[7]，尤加附片重劑，一者祛寒，一者補(bǔ)土，虛則補(bǔ)其母之意也。

2 結(jié)語

《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”，人生存于自然界中，必與自然界運(yùn)動變化影響息息相關(guān)，從而在體質(zhì)、健康、疾病病機(jī)等多方面予以有所體現(xiàn)，“天人合一”的整體觀，在“運(yùn)氣”思想理論指導(dǎo)下形成司天、司人、司病證的臨床診療體系，是顧老的臨床特色，顧老主張“順天以察運(yùn)(五運(yùn))”“因變以求氣(六氣)”，在診療過程中以“必先歲氣，勿伐天和”“謹(jǐn)守病機(jī)，無失氣宜”為原則[9]，治必“順天以察運(yùn)(五運(yùn))，因變以求氣(六氣)”“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣”臨床用方不拘一格。此醫(yī)案雖就診于2019己亥之歲，但發(fā)病于2018戊戌之歲，但見一派火不生土之虛象，更有風(fēng)木來乘之憂，故重用附片補(bǔ)火生土，為本醫(yī)案突出特色，更慮脾土受困，故用東垣之法，或健、或燥、或運(yùn)、或升，終以太陰為主，圍繞歲運(yùn)不足為核心論治；用方不拘一法，或取兩方相合之意，司人司病癥以治之，或取刻下運(yùn)氣之分，司天候氣以療之；方及單藥的應(yīng)用靈活多變，體現(xiàn)“按運(yùn)氣思路運(yùn)用，不論時方、經(jīng)方皆為運(yùn)氣方”[10]，非持司天方以固方守法之用，即為“不以數(shù)推、象之謂也”之意。從這例疑難復(fù)雜病癥的調(diào)治中獲取的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，堅(jiān)定了我們學(xué)中醫(yī)、推廣臨床應(yīng)用五運(yùn)六氣學(xué)術(shù)思想的信心。