余秋陽(yáng) 李 甜 唐潤(rùn)薇 張衛(wèi)紅

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999）

粉 刺 性 乳 癰（acne mastoid carbuncle，AMC）是一類(lèi)病因未明，以乳房結(jié)塊伴紅腫熱痛、膿腫潰破流膿、瘺管形成等為主要臨床表現(xiàn)的慢性非特異性無(wú)菌性炎癥性疾病，包括西醫(yī)學(xué)漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）、肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）及乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammary duct ectasia，MDE），多數(shù)發(fā)生在非哺乳期、非妊娠期。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，本病發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)[1]，由于本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療效果不佳，病程長(zhǎng)，痛苦大，易復(fù)發(fā)，乳房呈畸形改變，嚴(yán)重危害女性身心健康。我們課題組一直致力于AMC的臨床與基礎(chǔ)研究，療效肯定，現(xiàn)將臨證采用溫清并用法辨治本病之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜

AMC疾病特點(diǎn)是乳房結(jié)塊、紅腫疼痛伴潰破流膿，往往時(shí)發(fā)時(shí)止、反復(fù)交替。本病多由先天乳頭凹陷或素體陽(yáng)虛血寒，又因情志不暢或外傷刺激，致肝氣郁結(jié)，肝氣不舒，瘀阻乳絡(luò)，氣滯血瘀，凝結(jié)成塊，日久生痰化熱，熱盛肉腐，潰破流膿，形成瘺管，遷延難愈。古有云：“女子乳頭屬肝，乳房屬胃。男子乳頭屬肝，乳房屬腎?！鼻易汴?yáng)明胃經(jīng)行貫乳中，足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行，足少陰腎經(jīng)上貫肝膈而與乳聯(lián)?！锻庾C醫(yī)案匯編》曰：“乳證，皆云肝脾郁結(jié)，則為癖核。胃氣壅滯，則為癰疽?！爆F(xiàn)代醫(yī)家觀點(diǎn)不一，卞衛(wèi)和教授認(rèn)為本病可由郁證致病，故應(yīng)治郁為本，兼顧脾胃[2]；谷凌云教授認(rèn)為“熱毒傷絡(luò)”是本病的病機(jī)關(guān)鍵，應(yīng)從毒論治[3]。我們課題組認(rèn)為本病多本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)之腎臟，素體陽(yáng)氣虧虛，溫化無(wú)力，氣血津液代謝失司，標(biāo)實(shí)責(zé)之肝脾，久蘊(yùn)生濁，痰瘀互結(jié)，凝滯脈絡(luò)，日久化熱，熱盛肉腐而成膿，呈現(xiàn)“本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜”的證候特點(diǎn)，與肝腎脾胃關(guān)系最為密切，故應(yīng)用溫陽(yáng)法補(bǔ)其腎氣，清熱法祛其肝火。

2 溫清并用，扶正祛邪

本病表陽(yáng)里陰，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，雖具陽(yáng)證表現(xiàn)，但實(shí)屬陰證瘡瘍疾病。因素體陽(yáng)虛陰結(jié)，陽(yáng)氣無(wú)力鼓動(dòng)機(jī)體氣血，津液凝滯結(jié)聚為邪，日久郁而化熱，所謂陽(yáng)化氣、陰成形造就本病表熱里寒之證，故我們認(rèn)為肝經(jīng)郁熱、陽(yáng)虛寒凝兩大因素貫穿疾病始終，臨床辨證應(yīng)分清本虛、標(biāo)實(shí)，兼顧寒熱錯(cuò)雜和正虛邪實(shí)，主張扶正祛邪、溫清并用，溫其腎陽(yáng)虛以補(bǔ)本，清其實(shí)熱邪以治標(biāo)。首應(yīng)針對(duì)表陽(yáng)為盛予以清消大法，《瘍科綱要》載：“治瘍之要，未成者必求其消，治之于早，雖有大證，而可以消散于無(wú)形”，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》又言“癰疽原是火毒生”。本病素由肝氣郁結(jié)、痰瘀阻絡(luò)、津液不通三者互為交阻，日久化熱生火，發(fā)于乳絡(luò)，形成癰疽腫毒等一派大熱之象，可見(jiàn)清消法應(yīng)首當(dāng)其沖，消其火毒即可從源治本。程亦勤教授主張以“消”為治療的首要大法，紅腫期清消，僵腫期溫消[4]。周細(xì)秋教授主張清肝火與濕痰瘀郁久化熱所生之火，同時(shí)注重“消”法的應(yīng)用，在遵循消、托、補(bǔ)的總則下，更注重消法貫穿疾病始終[5]。

溫法選用陽(yáng)和之溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯?！瓣?yáng)和法”首見(jiàn)于《外科證治全生集》，為全生派大家王維德所創(chuàng)立，陽(yáng)和湯為其代表方劑，其主張陽(yáng)和通腠、溫補(bǔ)氣血，言：“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽(yáng)和通腠，何能解其寒凝？……陽(yáng)和一轉(zhuǎn)，則陰分凝結(jié)之毒，自能化解；血虛不能化毒者，尤宜溫補(bǔ)排膿，故當(dāng)潰膿毒氣未盡之時(shí)，通其腠理之功，仍不可緩。”又云：“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由膿，膿之來(lái)必由氣血，氣血之化，必由溫也?！北静≡谥嗅t(yī)學(xué)上可歸屬于“陰證”范疇，氣血虛寒凝滯乳絡(luò)，需陽(yáng)和溫化，解陰分之毒，故需溫陽(yáng)，而氣血虧虛者無(wú)力托毒消癰，故需補(bǔ)氣行血，兩者相輔相成可散寒行滯。許克昌《外科證治全書(shū)·癰疽證治統(tǒng)論》載：“癰則宣其陽(yáng)毒之滯，疽則解其陰寒之凝……疽有寒凝未解宜溫。即患陰疽，雖在盛暑之時(shí)，必用辛熱之劑，以助陽(yáng)氣”，也旨在說(shuō)明治療陰疽之病應(yīng)用陽(yáng)藥?？偠灾膊〔煌A段呈現(xiàn)出的相關(guān)病機(jī)及治療原則時(shí)有差異，治療需溫清并用、扶正祛邪、因時(shí)制宜。

3 衷中參西，分期論治

《外科集驗(yàn)方·乳癰論》中記載：“夫乳癰者，內(nèi)攻毒氣，外感風(fēng)邪，灌于血脈之間，發(fā)在乳房之內(nèi)，漸成腫硬，血凝氣滯或乳汁宿留，久而不散結(jié)成癰疽?！北静∨R床復(fù)雜多變，表現(xiàn)為乳房腫塊、潰破流膿、瘺管不一，常合并先天乳頭凹陷、高泌乳素血癥、腦垂體微腺瘤、精神類(lèi)疾病等原發(fā)疾病，需較好控制原發(fā)病才能進(jìn)一步降低疾病的復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為治療常需中西醫(yī)結(jié)合，在宏觀辨證基礎(chǔ)上結(jié)合核磁共振、血泌乳素檢測(cè)進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀辨證，才能更準(zhǔn)確地把握疾病證型及疾病不同分期，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥干預(yù)時(shí)，依靠磁共振下典型表現(xiàn)和病理明確診斷，再根據(jù)其病變膿腫范圍、病變性質(zhì)，內(nèi)治以分期論治，外治可聯(lián)合留置針微創(chuàng)灌洗，使膿毒移深就淺、因勢(shì)利導(dǎo)、膿出毒泄，以實(shí)現(xiàn)癥狀（乳房腫塊、紅腫疼痛）緩解為首要治療目標(biāo)，疾病根除為終極目標(biāo)，同時(shí)降低疾病復(fù)發(fā)率，縮短病程以及保留乳房美觀。

3.1 腫塊期 此期患者臨床表現(xiàn)為單發(fā)乳房部腫塊，多位于乳暈周?chē)?，大小不等，質(zhì)地較硬，形態(tài)不規(guī)則，伴或不伴明顯疼痛，局部皮色發(fā)紅、皮溫升高，甚者可伴隨皮膚水腫、橘皮征等?；颊咄嗉t、苔黃膩，脈弦數(shù)。磁共振多表現(xiàn)為團(tuán)片樣異常信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)分隔樣影，邊界欠清。此類(lèi)患者多辨為寒熱錯(cuò)雜證，正如《外科正宗》述：“初起紅赤腫痛，身微寒熱……已成焮腫發(fā)熱，疼痛有時(shí)”，治療原則上宜溫清并用，根據(jù)寒熱之輕重，合理選擇溫陽(yáng)藥與清熱藥的比例。若患者惡寒怕風(fēng)，時(shí)感腰酸乏力，乳房局部僵腫，皮色不紅，皮溫不高，多為陽(yáng)氣虛，寒邪偏勝，可多加溫陽(yáng)藥物以助驅(qū)寒外出；若患者情志時(shí)常抑郁，躁擾不止，哀怨嘆息，乳房局部紅腫熱痛明顯，多為肝經(jīng)郁熱偏重，治以清熱藥物為主。

3.2 膿腫期 此期患者臨床表現(xiàn)為乳房局部腫塊增大變軟，脹痛感加劇，皮膚紅熱伴局部菲薄，按之應(yīng)指，可觸及明顯波動(dòng)感；舌淡、苔薄，脈弦細(xì)；磁共振多表現(xiàn)為廣泛結(jié)構(gòu)紊亂伴條片狀、環(huán)形強(qiáng)化。此類(lèi)患者多辨為虛實(shí)夾雜證，以托里透膿為主，益氣養(yǎng)血為輔。正如明代《外科正宗·癰疽治法總論第二》述：“蓋托里則氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進(jìn)，瘡口自斂?！薄锻饪凭x》又言：“凡為瘡醫(yī)，不可一日無(wú)托里之藥?！笨芍^托里乃扶正之法，正氣存內(nèi)方可鼓膿邪外溢。正如《外科正宗》云：“膿出方自腐脫，腐脫方自肌生，肌生方自收斂，收斂方自瘡平?！备鶕?jù)本課題組研究，采用溫清并用大法后可配合留置針灌洗助膿由深移淺，縮短病程。

3.3 瘺管期 此期患者臨床表現(xiàn)為膿腫破潰后久不收口，局部膿水淋漓，周?chē)[勢(shì)忽高忽低，疼痛時(shí)好時(shí)止，舌淡紅、苔薄黃，脈弦。此類(lèi)患者多辨為余毒未清，首當(dāng)扶正祛邪，兼以清解余毒。明代陳實(shí)功《外科正宗》云：“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”，可見(jiàn)扶正補(bǔ)泄的重要意義，若無(wú)正氣存內(nèi)，邪氣久居，病久不愈，故當(dāng)虛則補(bǔ)之，以補(bǔ)養(yǎng)氣血、扶正祛邪藥以利正氣，同時(shí)配合藥線引流導(dǎo)邪外出，方可令潰口漸收，瘺管漸愈。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，女，39歲。2020年6月10日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊近1周。患者1周前受外力撞擊后出現(xiàn)左乳腫塊，伴輕微疼痛，約鵝蛋大小，局部皮色無(wú)改變，皮溫?zé)o升高，全身無(wú)發(fā)熱?；颊呶从柚匾暎竽[塊較前增大，疼痛較前加劇，伴輕微皮紅、皮溫升高，遂就診。查體：雙乳對(duì)稱，雙側(cè)乳頭無(wú)凹陷，無(wú)乳頭溢液，局部皮膚未見(jiàn)橘皮征及酒窩征。雙乳可觸及增生改變，左乳外上、外側(cè)可觸及一腫塊，大小約11 cm×8 cm，質(zhì)韌，欠光滑，邊界欠清，活動(dòng)度欠佳，觸痛（+）。右乳及雙腋下未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。乳腺B超示左乳外上象限囊實(shí)性腫塊，考慮外傷后膿腫形成，BI-RADS 4A類(lèi)（較大者范圍約40 mm×14 mm×17 mm）。乳腺M(fèi)RI增強(qiáng)示：左乳團(tuán)片樣異常信號(hào)，擬炎癥伴大部分膿腫形成可能，BI-RADS 4A類(lèi)。血清垂體泌乳素：20.96 ng/mL。右乳腫塊空芯針穿刺活檢病理：部分乳腺小葉內(nèi)外間質(zhì)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)?？滔拢鹤笕槟[塊伴疼痛，無(wú)發(fā)熱惡寒，時(shí)有口干口苦，平素惡寒喜暖，常伴腰酸乏力，頭暈耳鳴，胃納尚可，二便調(diào)，夜寐安，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈沉細(xì)。辨證屬肝經(jīng)郁熱，腎陽(yáng)虧虛。治以疏肝清熱，溫腎助陽(yáng)。予陽(yáng)和湯合柴胡清肝湯加減。處方：

柴胡15 g，鹿角10 g，熟地黃10 g，肉桂6 g，炮姜炭3 g，當(dāng)歸10 g，白芥子10 g，陳皮9 g，皂角刺15 g，蒲公英15 g，麻黃5 g，金銀花15 g，黃芩10 g，夏枯草10 g，生山楂30 g，炒谷芽60 g，炒麥芽60 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

2020年6 月24 日二診：患者訴腫塊較前明顯縮小，無(wú)明顯疼痛，皮色皮溫正常。查體：左乳外側(cè)可觸及一腫塊，大小約4 cm×4 cm，質(zhì)韌，欠光滑，邊界欠清，活動(dòng)度欠佳，觸痛（-）。初診方去炮姜炭、肉桂、熟地黃、金銀花、蒲公英，生山楂、炒谷麥芽劑量減半，加丹參10 g、莪術(shù)10 g、海藻15 g，28劑。配合局部膿腫留置針灌洗，每日予生理鹽水、甲硝唑沖洗，持續(xù)1周。

2020年8 月19 日三診：患者訴未觸及明顯腫塊，無(wú)疼痛，皮色皮溫正常。查體：左乳外側(cè)未觸及明顯腫塊。乳腺B超示：左乳偏囊性結(jié)構(gòu)，BI-RADS3類(lèi)。左乳外上象限探及弱回聲，范圍約15 mm×7 mm×12 mm。血清垂體泌乳素：6.14 ng/mL。予二診方加黃芪10 g、白術(shù)10 g、茯苓9 g，14劑。

藥后痊愈。

按：本案為粉刺性乳癰初期腫塊期患者，癥見(jiàn)左乳腫塊，伴輕微疼痛，約鵝蛋大小。宏微觀結(jié)合辨證為寒熱錯(cuò)雜、本虛標(biāo)實(shí)證，肝經(jīng)郁熱為標(biāo)，腎陽(yáng)虧虛為本。治擬溫清并用、扶正祛邪、健脾化痰。方選陽(yáng)和湯合柴胡清肝湯加減。藥選苦寒之柴胡、黃芩引肝經(jīng)清肝熱；蒲公英、金銀花、夏枯草清熱解毒消腫；辛溫之鹿角、熟地黃、肉桂、炮姜炭、當(dāng)歸溫陽(yáng)活血散結(jié)。上藥君臣結(jié)合，溫清并用，標(biāo)本兼治。輔以白芥子、皂角刺等健脾化痰；妙在一味麻黃辛溫解表，助陽(yáng)藥溫補(bǔ)腎氣，同時(shí)令陰分寒邪于肌腠得解；加入生山楂、炒谷麥芽調(diào)控泌乳素對(duì)癥治療。二診患者腫塊明顯縮小，減少清熱溫陽(yáng)藥物，而加入活血散結(jié)之丹參、海藻、莪術(shù)以令腫消，輔以留置針灌洗以助余邪得解。三診加黃芪、白術(shù)、茯苓以益祛邪之正氣為主，防病變復(fù)發(fā)。縱觀本案用藥，遵循疾病的發(fā)展規(guī)律，精準(zhǔn)辨證，處方用藥，數(shù)法并用，從而促使疾病向愈。