周 萌 谷 雨

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023）指導(dǎo)：劉沈林

癌因性疲乏是腫瘤患者的常見并發(fā)癥，以疲乏癥狀反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)2周以上、全身無力、肢體沉重、活動困難、出現(xiàn)悲傷挫折感等情緒反應(yīng)、經(jīng)休息后疲乏仍難以緩解等為主要臨床表現(xiàn)。約65%的腫瘤患者曾受到癌因性疲乏的影響，其中2/3以上的患者癥狀持續(xù)超過6個月，1/3的患者自述在治療后數(shù)年仍受到該病的困擾[1]。目前西醫(yī)干預(yù)本病的措施主要有口服地塞米松、哌甲酯等藥物以及適當(dāng)運(yùn)動、優(yōu)化睡眠質(zhì)量、放松訓(xùn)練等。但大部分非藥物干預(yù)手段臨床療效欠佳，而藥物治療存在一定的不良反應(yīng)。近年來中醫(yī)在治療癌因性疲乏方面優(yōu)勢明顯，行健湯、補(bǔ)中益氣湯等為常用方劑，臨床中還常配合使用針灸，可有效緩解癥狀，改善免疫功能[2-4]。劉沈林教授為全國名中醫(yī)、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床研究中心主任、全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在脾胃病和消化道腫瘤的研究領(lǐng)域有較深的學(xué)術(shù)造詣。劉師認(rèn)為本病以臟腑氣血陰陽虧虛為本，提倡從脾胃論治，臨床收效良好，現(xiàn)總結(jié)劉師治療癌因性疲乏之經(jīng)驗(yàn)如下。

1 從脾論治，尤重脾陰

脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源，居中央而灌四旁，五行屬土旺于四時。素體脾胃虛弱或因飲食起居藥物等因素內(nèi)傷脾胃者，氣血生化無源，正氣不足癌毒侵襲，則腫瘤內(nèi)生。腫瘤結(jié)聚體內(nèi)日久，阻礙氣機(jī)，脾土受損，使經(jīng)絡(luò)不通，營陰受損，氣滯血瘀而積聚更甚。如《內(nèi)經(jīng)》云：“積聚……瘕堅(jiān)硬腹?jié)M，皆太陰濕土。乃脾胃之氣，積聚之根也”；又云：“脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起?！庇纱丝梢?，積聚的發(fā)生與脾胃虛弱密切相關(guān)，而癌瘤瘀結(jié)是癌因性疲乏發(fā)病的重要因素，因此癌因性疲乏的治療當(dāng)從脾論治。劉師臨證常用參苓白術(shù)散、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯等化裁以健運(yùn)中焦。兼有腹脹噯氣者，常用半夏、陳皮健脾和胃；食欲不振者，常用雞內(nèi)金、焦三仙助運(yùn)和胃；兼有大便溏薄者，常用薏苡仁、白扁豆健脾滲濕；時有腹痛泄瀉、手足欠溫者，常用肉桂、炮姜溫中散寒。脾胃是元?dú)庵?，脾胃傷則元?dú)馑?，元?dú)馑t百病由生；中氣得補(bǔ)，健運(yùn)有權(quán)，則諸虛自除。

現(xiàn)代醫(yī)家在治療癌因性疲乏的過程中，多秉持“太陰濕土，得陽始運(yùn)”的觀點(diǎn)，尤重補(bǔ)陽而往往忽略補(bǔ)益脾陰。而劉師認(rèn)為脾陰包括營氣、血液、津液，具有濡養(yǎng)全身、養(yǎng)神寓神的功能。重視脾陰的治療思想不僅切合癌因性疲乏患者久病營陰虧損的體質(zhì)特點(diǎn)，還立足于陰陽互根互用的關(guān)系，正所謂“陰在內(nèi)，陽之守也”，暗合張景岳“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”的觀點(diǎn)，有助于機(jī)體陽氣的恢復(fù)。臨床中，對于納少口干之脾陰不足者，劉師常用蓮子肉、石斛滋養(yǎng)脾陰，并佐以白芍、大棗、炙甘草等以酸甘化陰，每獲良效。

2 平衡陰陽，氣血雙補(bǔ)

癌瘤邪毒在體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)，痰、瘀、毒膠結(jié)，復(fù)加手術(shù)、放化療等戕害，因病致虛。《醫(yī)碥》云：“氣與血并根柢于先天，而長養(yǎng)于后天”，癌因性疲乏患者脾胃受損，生化無源，最終可累及全身氣血陰陽。氣虛不能生血，血虛無以生氣。氣虛者，日久陽氣漸衰；血虛者，日久耗傷陰液。陽損日久，累及于陰；陰虛日久，陽氣無依。故而劉師認(rèn)為癌因性疲乏在疾病過程中常出現(xiàn)氣血陰陽俱虛的情況，不能單以氣虛而論。臨證處方時，應(yīng)根據(jù)具體情況，在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)血、養(yǎng)陰、溫陽之藥。若癌因性疲乏患者有嗜睡、持續(xù)疲乏、怕冷等陽虛癥狀，應(yīng)遵“勞者溫之”的治療原則，予黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯等方以補(bǔ)氣溫陽。但此時應(yīng)慎用大溫大燥的附姜之流，所謂“少火生氣，壯火食氣”，以防虛人之氣不能當(dāng)之，而反衰矣。若患者伴隨口干、消瘦、盜汗等“精不足”的陰血虧虛之癥，應(yīng)配伍生地黃、麥冬、女貞子等養(yǎng)陰生津，使正氣得復(fù)，陰精不竭；有時在養(yǎng)陰藥中配伍淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉等溫腎助陽，以期補(bǔ)陽益陰，收陰生陽長、陰陽平補(bǔ)之功。

放療及化療往往使癌因性疲乏患者出現(xiàn)陰血虧耗表現(xiàn)。因此在宗黃芪、四君之義補(bǔ)氣的同時，往往加用四物湯、歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等補(bǔ)血生血。常用藥對為當(dāng)歸與白芍，當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，補(bǔ)血活血，白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，二者合用，補(bǔ)血而不滯血。同時由于氣血共同來源于脾胃生化，氣中有血，血中有氣，兩者互相依附，相互為用，共同滋養(yǎng)臟腑。故而臨床上常常氣血同病，極易出現(xiàn)氣虛血瘀的情況。因此劉師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，在補(bǔ)養(yǎng)氣血基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用行氣活血法。臨證常以黃芪、黨參、熟地黃、當(dāng)歸等配伍川芎、郁金、丹參、雞血藤以行氣活血，防止瘀血留滯。對于晚期津枯血竭的患者，劉師常加用阿膠、龜甲膠、鹿角膠等血肉有情之品以益精填髓，往往收效良好，正所謂“血?dú)庥星?，各從其類，非金石草木比也”?/p>

3 病證結(jié)合，攻補(bǔ)兼施

癌因性疲乏貫穿腫瘤病發(fā)展全過程，故劉師在臨床治療中常采用辨病與辨證相結(jié)合的模式，以中醫(yī)辨證用藥為主，適當(dāng)兼顧不同癌瘤的特點(diǎn)給予針對性的治療[5]。如腸癌患者常有乏力、腹痛、黏液膿血便、四肢不溫、舌苔黃膩等寒熱錯雜表現(xiàn)，劉師善用辛開苦降之烏梅丸加減，并加用秦皮清熱燥濕止痢以及敗醬草清熱解毒祛瘀。對于乳腺癌、甲狀腺癌等與情志因素相關(guān)的惡性腫瘤，常配伍疏肝理氣解郁的藥物，如川楝子、郁金、延胡索等。肺癌相關(guān)的癌因性疲乏患者，病程中多有耗氣、傷陰的病理特點(diǎn)，故在方中酌加益氣養(yǎng)陰之品，如西洋參、沙參、麥冬、石斛等。

腫瘤不同病理階段的邪正消長狀況不同，其脾胃虛弱的程度亦有所差異，在用藥時當(dāng)及時調(diào)整“攻”與“補(bǔ)”的比例。正如《醫(yī)宗必讀》所說：“初者病邪初起……則任受攻；中者受病漸久……任受且攻且補(bǔ)；末者……正氣消殘，則任受補(bǔ)?！贬槍δ[瘤術(shù)后及放化療患者出現(xiàn)的癌因性疲乏，其機(jī)體正虛不顯而余邪未清，腫瘤存在復(fù)發(fā)可能，此時劉師常予三棱、白花蛇舌草、山慈菇等化瘀解毒抗癌藥，酌配少許益氣補(bǔ)血藥。而終末期患者正氣衰敗，體內(nèi)癌毒彌漫，劉師創(chuàng)制了健脾消癥方，以補(bǔ)養(yǎng)脾胃為主，輔以少量消癥抗癌之品。此時患者正氣衰敗，不可妄攻，其消癥藥當(dāng)選藥性平和之品，如水紅花子、黃毛耳草、菝葜等。此外，劉師認(rèn)為大量使用補(bǔ)益藥，可能進(jìn)一步影響脾胃運(yùn)化功能，常于方中加入理氣醒脾藥。諸多行氣化滯藥物多用久用均可伐胃傷中，腫瘤患者多存在胃氣虛弱表現(xiàn)，不宜使用辛香溫燥之品。劉師常用香櫞、佛手、綠萼梅等理氣不傷陰之品，以防傷津劫液之弊。

4 驗(yàn)案舉隅

丁某某，男，79歲。2019年11月6日初診。

主訴：持續(xù)納差、乏力1月余?；颊?003年于江蘇省腫瘤醫(yī)院行“食管癌根治術(shù)”，術(shù)后未行其他治療。2019年2月因胸悶胸痛至醫(yī)院復(fù)查胸部CT，發(fā)現(xiàn)縱隔占位，經(jīng)穿刺病理診斷為食管癌縱隔轉(zhuǎn)移，后行放化療。2019年10月左右患者開始出現(xiàn)乏力，氣短，活動后略有氣喘，咽干口渴，情緒低落，記憶力減退，納食差，夜寐欠安，大便2～3日一行，便質(zhì)稀，色黑，夜尿次數(shù)多，近2個月體質(zhì)量下降5 kg。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：食管癌術(shù)后Ⅳ期（縱膈轉(zhuǎn)移）；中醫(yī)診斷：癌?。惶搫诓。怅巸商撟C）。治以大補(bǔ)元?dú)?，滋陰養(yǎng)血。予以十全大補(bǔ)湯加減。處方：

黨參10 g，熟地黃10 g，炙黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍15 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，川芎10 g，木香10 g，陳皮10 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，炙甘草5 g，肉桂3 g（后下）。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年11 月20 日二診：服藥后，患者夜尿較前減少，乏力稍緩解，仍納差，腹部脹滿不適，口干，活動后胸悶氣短，腹部隱痛不適，大便量少，夜寐不安。初診方中陳皮加量至16 g，加生山楂12 g、神曲12 g、酸棗仁10 g、龍眼肉15 g，繼服14劑。

2019年12 月4 日三診：納差乏力、腹部隱痛較前顯著改善，活動后胸悶氣短略有好轉(zhuǎn)，入睡困難減輕，仍多夢，口咽干燥，大便一日一行，小便基本正常。舌紅、苔薄白，脈細(xì)。予二診方加南沙參15 g、北沙參15 g，繼服14劑。

后隨診，患者訴服藥后，諸癥緩解，面色潤澤，思維清晰，體力與常人無異。

按：本例為癌因性疲乏患者，其病機(jī)主要為氣陰兩虛，病性屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)?！夺t(yī)宗必讀》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！被颊咭蝻嬍巢还?jié)、憂思惱怒等導(dǎo)致脾胃虛弱，癌毒蘊(yùn)結(jié)于脾胃，而發(fā)為癌病。癌瘤耗傷氣血陰陽，正氣難復(fù)，脾胃受損，運(yùn)化失調(diào)，飲食失常，失于調(diào)養(yǎng)，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能障礙發(fā)為虛勞。脾胃受損，運(yùn)化失常，故見納差；氣血生化乏源，可見疲乏無力、胸悶氣短、形體消瘦，進(jìn)而機(jī)體失于濡養(yǎng)以致咽干口渴；陰血虧虛，心神失養(yǎng)，則情緒低落、夜寐欠安；精氣不足，不能上榮腦絡(luò)，則見記憶力下降；同時久病及腎，腎失封藏而夜尿頻多。結(jié)合舌苔脈象，辨證屬“氣陰兩虛證”。因虛勞為漸積而成，故治療以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血安神、補(bǔ)益心脾為宜，選用十全大補(bǔ)湯為基本方。方中重用炙黃芪大補(bǔ)元?dú)?，配伍甘溫之黨參健脾養(yǎng)胃以增其益氣之功，更兼熟地黃滋陰補(bǔ)血，取氣中有血、血中有氣之意。當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，補(bǔ)血活血，白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，二者合用，補(bǔ)血而不滯血。佐以白術(shù)健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力；茯苓健脾滲濕，增添健運(yùn)中焦之功；木香、陳皮健脾和胃、行氣化痰，以防滋膩礙胃致中焦愈虛。同時考慮到本病虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，輔以三棱、莪術(shù)破血逐瘀抗癌。全方氣血并補(bǔ)，補(bǔ)中寓行。二診時，患者服藥后癥狀較前改善，提示病證方藥相合。劉師認(rèn)為患者腹脹隱痛，是中虛氣滯所致，乃“虛脹”，而陳皮一味，因其既能健脾，又能理氣，故往往用作補(bǔ)氣藥之佐使，可使補(bǔ)而不滯，有防止壅遏作脹作用，故將陳皮加量，用法甚妙。同時加入生山楂、神曲以消食化積、健脾開胃，酸棗仁、龍眼肉加強(qiáng)補(bǔ)血養(yǎng)心安神之功。三診時患者乏力緩解，納食增加是脾胃之氣有所恢復(fù)之象?；熕幬铩⒎暖熭椛涞戎委熞缀膫幰?，患者在病程中多有陰津虧虛的表現(xiàn)，如口干咽燥、舌紅等，故加用南沙參、北沙參以養(yǎng)陰生津。劉師辨治癌因性疲乏時以氣血陰陽為綱，五臟虛候?yàn)槟?，根?jù)患者正虛的程度、疲乏的程度、諸癥的緩急以及與癌因性疲乏的關(guān)系遣方用藥，選取補(bǔ)益藥物，酌加醒脾行氣之品，使全方補(bǔ)而不滯，以平為期，收效良好。

5 結(jié)語

癌因性疲乏在臨床上暫無統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其量化主要依靠患者的主觀感受?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病治療手段有限，而合理使用中藥能夠改善腫瘤患者的疲乏狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。劉師臨證時注重從脾胃論治本病，平衡氣血陰陽，兼顧腫瘤特點(diǎn)，為臨床診治本病提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。