李夢(mèng)乾 張曉梅 胡家蕊

肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類(lèi)圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。目前隨著高分辨CT在我國(guó)的普及，臨床可見(jiàn)大量影像學(xué)報(bào)道的肺結(jié)節(jié)病例，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道東亞人群肺結(jié)節(jié)發(fā)病率約為35.5%，但肺癌的比例僅有0.54%[2]，可見(jiàn)肺結(jié)節(jié)良性的居多，西醫(yī)對(duì)于肺結(jié)節(jié)的策略以定期隨訪為主，中醫(yī)并沒(méi)有肺結(jié)節(jié)之病名，相關(guān)研究較少。

1 肺結(jié)節(jié)中醫(yī)病名

中醫(yī)關(guān)于肺結(jié)節(jié)的研究并不多，且并無(wú)肺結(jié)節(jié)病名，參考文獻(xiàn)較少，結(jié)合肺結(jié)節(jié)的現(xiàn)代研究，其病位在肺，病理產(chǎn)物為有形之結(jié)塊，且惡性肺結(jié)節(jié)多可變?yōu)榉伟士梢詤⒖挤伟┫嚓P(guān)的中醫(yī)病名及病因病機(jī)，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病機(jī)為有形邪氣聚集于胸中而成?！峨s病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為食，為血，皆正邪相搏，邪既勝，正不得制之，隨結(jié)成形而有塊”?！兜は姆ā吩疲骸叭松现邢掠薪Y(jié)塊者，多屬痰”，結(jié)合肺結(jié)節(jié)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征多將本病歸納為中醫(yī)“肺積”“痰核”范疇。

2 肺結(jié)節(jié)中醫(yī)病性、病因、病機(jī)、病位

2.1 病性《雜病源流犀燭》記載：“邪積胸中……正不得制之，隨結(jié)成形而有塊”,可見(jiàn)肺結(jié)節(jié)以正虛為本，且肺結(jié)節(jié)(除惡性肺結(jié)節(jié)外)生長(zhǎng)緩慢，病變范圍局限，進(jìn)展緩慢的特點(diǎn)符合中醫(yī)痰病的“逐漸蓄積，可積聚成瘤”的特點(diǎn)，可以將其歸納為“痰病”的范疇。朱丹溪云：“人身有結(jié)核，不痛不紅不作膿，痰注也”。肺結(jié)節(jié)病程較長(zhǎng)，加上肺部細(xì)小絡(luò)脈豐富，久病入絡(luò)，久病多瘀，肺臟受邪日久極易侵襲肺絡(luò)，出現(xiàn)痰瘀同病。丹溪心法云：“痰夾瘀血，遂成窠囊”之說(shuō)，可見(jiàn)肺結(jié)節(jié)的形成與痰瘀夾合結(jié)聚于肺相關(guān)，同時(shí)肺絡(luò)位置較深，受邪之后癥狀容易被掩蓋，使得肺結(jié)節(jié)患者臨床癥狀不明顯?！兜は姆āしe聚痞塊五十四》云：“痞塊在中為痰飲，在右為食一云痰。積，在左為血塊。氣不能作塊成聚，塊乃有形之物，痰與食積、死血而成也”，說(shuō)明塊的形成與痰、食、瘀相關(guān)。張彥學(xué)[3]對(duì)132例孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)中醫(yī)證候研究顯示：中醫(yī)證候分布痰證 52 例(占 39.4%)、瘀證 21 例(占 15.9%)、痰瘀證 41 例(占 31.1%)、其他證 18 例(占 13.6%)；對(duì) 132 例 SPN 患者中醫(yī)證候進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析，得出：痰證的惡變可能性是其他證的 1.319 倍，痰瘀證的惡變可能性是其他證的 1.146 倍。痰證、痰瘀證對(duì)SPN惡性病變具有一定的判斷評(píng)估作用，SPN患者惡性病變發(fā)生的概率痰證>痰瘀證>瘀證>其他證，可見(jiàn)肺結(jié)節(jié)的病性多為正虛痰、瘀、痰瘀夾合。

2.2 病因氣虛痰瘀是形成肺結(jié)節(jié)的原因。所謂正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。正虛之體更易產(chǎn)生痰瘀。痰、瘀均為有形之物，既是肺結(jié)節(jié)形成的病因，又是病理產(chǎn)物，痰為水液運(yùn)行障礙產(chǎn)生的非正常性液體，瘀為血液運(yùn)行障礙，離經(jīng)之血積存于體內(nèi)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，痰、瘀形成原因可歸納為以下幾點(diǎn)：①外感六淫：中醫(yī)很早就認(rèn)識(shí)到外界環(huán)境可以導(dǎo)致體內(nèi)“痰病”的發(fā)生?！端貑?wèn)·至真要大論》“歲太陰在泉，民病飲病”“太陰之勝，飲發(fā)于中”“太陰之復(fù)，飲發(fā)于中”等都說(shuō)明了外界環(huán)境、四時(shí)時(shí)令可以導(dǎo)致飲病的發(fā)生，痰飲水濕證本一源，前后互參。血得熱則行，得寒則凝，若外感寒邪，入于血脈，血脈攣縮，血液凝澀而運(yùn)行不暢，形成瘀血，且肺位最高，又為嬌臟，不耐寒熱，寒邪犯肺，肺失宣降，影響水液代謝，使得機(jī)體更易蘊(yùn)濕生痰，肺絡(luò)受寒，血液運(yùn)行不暢，最終痰瘀夾合形成窠囊，表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)。②內(nèi)傷七情：近年來(lái)情志導(dǎo)致的肺結(jié)節(jié)患者越來(lái)越多，從調(diào)暢情志入手往往能夠取得較好療效，張子和《儒門(mén)事親》：“飲之所得，其來(lái)有五：有憤郁而得之者，有困乏而得之者，有思慮而得之者，有痛飲而得之者，有熱時(shí)傷冷而得之者。飲證雖多，無(wú)出于此”。說(shuō)明了情志可以影響人體水液代謝而致病，且肺為水之上源，水液代謝異常勢(shì)必會(huì)影響到肺臟的正常功能，最終聚濕生痰成積?！端氖バ脑础吩疲骸案沃鞑匮才K腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也。血以溫升為性……實(shí)則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀”?！吧w木性善達(dá)，水土寒濕，生氣不達(dá)，是以血瘀”?？梢?jiàn)情志不暢，木失調(diào)達(dá)也可以形成血瘀，同時(shí)肝和肺在五行上為相克關(guān)系，肝失疏瀉，影響津液和血液的運(yùn)行，也會(huì)影響到肺臟功能的，使得津、血聚集形成肺部結(jié)節(jié)。③五味偏嗜：劉完素謂：“酒性大熱而引冷飲，冷與熱凝于胸中不散而成濕，故痰作矣”。五味偏嗜損傷脾胃，李東垣《脾胃論》云：“所不勝乘者，水乘木之妄行而反來(lái)侮土，故腎入心為汗，入肝為泣，入脾為涎，入肺為痰”?？梢?jiàn)五味偏嗜，損傷脾胃，蘊(yùn)濕生痰，痰濕阻滯氣機(jī)，最終影響津、血運(yùn)行，出現(xiàn)痰瘀并見(jiàn)，瘀積于肺形成結(jié)節(jié)。④勞逸過(guò)度：勞則氣耗，逸則氣緩，勞逸失度使得陽(yáng)氣耗散，氣行緩慢。人體正常的生理活動(dòng)全賴于氣的推動(dòng)作用，氣的推動(dòng)作用正常則精血津液便能周流全身發(fā)揮正常生理作用，氣的推動(dòng)作用異常，津液運(yùn)行障礙生痰，血液運(yùn)行受阻產(chǎn)瘀，肺朝百脈，又為貯痰之器，痰瘀易聚集于肺形成肺積，產(chǎn)生肺結(jié)節(jié)。

2.3 病機(jī)

2.3.1 外有六淫霾毒侵襲 內(nèi)有肺氣虧虛肺為嬌臟，通氣于天，人稟氣于自然環(huán)境，空氣經(jīng)口鼻直接入肺與外界相通，外邪最易隨呼吸進(jìn)入人體肺部，損害肺體，發(fā)生病變。邪毒隱匿侵襲肺臟，耗傷肺氣，機(jī)體先天稟賦不足或者后天失養(yǎng)，容易受邪，肺部薄弱部位更易受邪，出現(xiàn)結(jié)節(jié)。陸王娟[4]有肺結(jié)節(jié)患者體質(zhì)分布類(lèi)型研究顯示，良性結(jié)節(jié)以平和質(zhì)為主，惡性結(jié)節(jié)多為陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)，推測(cè)陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為惡性肺結(jié)節(jié)的易感體質(zhì)，平和質(zhì)可能是良性肺結(jié)節(jié)的保護(hù)體質(zhì)。“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”說(shuō)明肺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生與體質(zhì)偏頗、肺氣虧虛的內(nèi)在基礎(chǔ)相關(guān)。

2.3.2 痰瘀內(nèi)阻為肺結(jié)節(jié)的主要病機(jī)肺為五臟之華蓋，為水之上源，主行水，肺氣的宣發(fā)肅降作用能夠推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄，一方面將脾氣傳于肺的精微物質(zhì)布散濡養(yǎng)全身，另一方面能夠?qū)⑺染⒅谐砗癫糠窒螺敯螂仔纬赡蛞骸７斡殖倜}主治節(jié)，為相府之官，一方面百脈朝會(huì)于肺，另一方面肺又能助心行血。當(dāng)肺氣受損之后，勢(shì)必會(huì)影響到其運(yùn)行水液、血液的作用，濕蘊(yùn)痰生，阻血成瘀，喻昌云：“痰得以居之，痰入既久則阻礙氣道，而氣之奔入者復(fù)結(jié)一囊如蜂子之營(yíng)穴，日增一日故治之甚難”。痰阻氣道，氣機(jī)不暢，加速血行不暢，日久成瘀，瘀血阻于脈中，又能加劇氣機(jī)不暢，影響津液的運(yùn)行和輸布，加重濕蘊(yùn)痰生，惡性循環(huán)，最終痰瘀膠結(jié)，夾合而成肺結(jié)節(jié)。

2.4 病位肺結(jié)節(jié)的病位主要在肺，但是肺臟又有表里、陰陽(yáng)、氣血、經(jīng)絡(luò)，縱觀肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，認(rèn)為其病變主要在里，屬陰，在肺絡(luò)血分。主要理由如下：①肺之表證，為惡寒發(fā)熱、頭身疼痛，汗出或無(wú)汗，舌苔薄白，脈浮，兼有鼻塞、流涕、咳嗽、噴嚏、咽喉癢痛等，病變較輕，主要為肺衛(wèi)癥狀和肺失宣降等表現(xiàn)，尚且不會(huì)出現(xiàn)肺臟本身之病變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，故其病變?cè)诶?。②肺屬手太陰，人體體表為陽(yáng)，體內(nèi)為陰，六腑屬陽(yáng)，五臟屬陰，肺結(jié)節(jié)病變位于肺臟，在人體體內(nèi)，且致病因素主要為痰、瘀，而痰、瘀皆屬于陰，所以認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病變屬陰。③肺絡(luò)是存在于肺中的絡(luò)脈，廣義上指廣泛分布于肺中的小支氣管、肺泡以及為其供血的小血管、微血管等；狹義指分布于肺中的血管系統(tǒng)[5]?！胺纬倜}”，絡(luò)脈屬于百脈之一，朝會(huì)于肺，痰瘀集聚之病與絡(luò)脈相關(guān)，《類(lèi)證治裁》云：“若營(yíng)氣自內(nèi)所生諸病，為血為氣，為痰飲，為積聚，種種有形，勢(shì)不能出于絡(luò)外，故經(jīng)盛入絡(luò)，絡(luò)盛返經(jīng)，流連不已”，最終痰夾瘀血，遂成肺結(jié)節(jié)，所以認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病在肺絡(luò)。④絡(luò)脈細(xì)小，容易留瘀，又肺絡(luò)中血供豐富，絡(luò)脈較多，故血瘀之證在肺絡(luò)病中突出，肺結(jié)節(jié)患者病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)入血，同時(shí)惡性肺結(jié)多位于血管附近或包繞血管，血供豐富，增長(zhǎng)迅速，臨床上可以表現(xiàn)出咯血、痰血等出血癥狀，與血分病特點(diǎn)相似，所以認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病變部位為肺絡(luò)血分。

3 治則治法

肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)為正虛痰瘀，治療當(dāng)從扶正化痰、散瘀通絡(luò)、攻毒防癌入手，扶正應(yīng)根據(jù)氣血陰陽(yáng)的虧虛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“虛者補(bǔ)之”，可以益氣、養(yǎng)血、扶陽(yáng)、養(yǎng)陰，補(bǔ)益之品多滋膩礙氣，加重痰瘀，所以補(bǔ)的同時(shí)多選清補(bǔ)之品，且補(bǔ)不忘行常加入一些行氣活血之品。張景岳曰：“治痰宜分緩急。風(fēng)寒之痰，宜從辛散；脾胃之痰，宜去濕滯，兼扶中土；腎水虛泛之痰，宜壯水之源；陰火乘肺之痰，宜滋津液；火邪之痰，宜用清降。痰在膈上，在經(jīng)絡(luò)，及膠固稠濁者，非吐不去；在腸胃，可下而愈；在四肢，非竹瀝不能達(dá)；在脅下，非白芥子不能除；在皮里膜外，非姜汁、竹瀝不能開(kāi)”。朱丹溪云：“善治痰者，不治痰而治氣”。《金匱翼·痰飲統(tǒng)論》：“痰生于脾胃，宜實(shí)脾燥濕。又隨氣而升，宜順氣為先，分導(dǎo)次之。又氣升屬火，順氣在于降火。熱痰則清之，濕痰則燥之，風(fēng)痰則散之，郁痰則開(kāi)之，頑痰則軟之，食痰則消之，在上者吐之，在中者下之。又中氣虛者，宜固中氣以運(yùn)痰，若攻之太過(guò)，則胃氣虛而痰愈盛矣”。所以治痰宜分緩急、宜健脾土、燥脾濕以絕其源，同時(shí)注重行氣化痰。血得寒則凝，得溫則行，所以治療瘀血宜溫宜行，同時(shí)瘀血不去，新血難生，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)舌脈見(jiàn)證，判斷瘀血程度，相應(yīng)選用活血化瘀、破血逐瘀之品等；攻毒防癌多針對(duì)具備惡性風(fēng)險(xiǎn)或惡性征象的結(jié)節(jié)，防止其發(fā)生惡性病變，常用白花蛇舌草、半枝蓮、南方紅豆杉、金蕎麥、守宮、干蟾皮、蜂房、水蛭等，也應(yīng)關(guān)注患者肝腎功能、機(jī)體耐受情況，選用2～3味藥。

4 現(xiàn)代醫(yī)家論治肺結(jié)節(jié)

武維屏認(rèn)為治療肺結(jié)節(jié)應(yīng)消結(jié)節(jié)，重證候，詳于辨證論治，將肺結(jié)節(jié)分為6型[6]：①風(fēng)火痰瘀證，治以祛風(fēng)清熱，散結(jié)通絡(luò)，處以自擬風(fēng)翹柴陷湯；②氣滯痰瘀證，治以理氣化痰，散結(jié)通絡(luò)，處以自擬四逆葦莖湯；③陰虛痰瘀證，治以滋陰清熱，散結(jié)通絡(luò)，處以自擬鱉甲消瘰湯；④氣虛痰瘀證，治以益氣化痰，散結(jié)通絡(luò)，處以自擬益氣散結(jié)湯；⑤血虛痰瘀證，治以養(yǎng)血健脾，祛風(fēng)散結(jié)，處以自擬逍遙散結(jié)湯；⑥寒濕痰瘀證，治以散寒化濕，活血通絡(luò)，自擬柴姜桂苓湯加減。可見(jiàn)武老治療肺結(jié)節(jié)從始至終不離痰瘀，也說(shuō)明了痰、瘀在肺結(jié)節(jié)形成中的重要作用。

朱佳教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬有形病理產(chǎn)物，為肺、肝、脾三臟氣血津液運(yùn)行失和，痰瘀內(nèi)生，痹阻于肺，發(fā)為“肺積”，以正虛為本，痰瘀為標(biāo)，辨證上應(yīng)首責(zé)肺、肝、脾[7]。治療上重視益氣養(yǎng)陰，扶正為本，化痰消瘀，軟堅(jiān)散結(jié)為標(biāo)，同時(shí)注重理肺舒肝，宣暢氣機(jī)，認(rèn)為用藥不可一味攻伐，需時(shí)時(shí)固護(hù)正氣，以平為期。

張曉梅教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)患者自身常無(wú)癥狀表現(xiàn)，以辨證論治的思路去看待，常臨“無(wú)證可辨”的境地。借助狀態(tài)醫(yī)學(xué)理論[8]，將肺結(jié)節(jié)看成人體的一種特殊“結(jié)節(jié)狀態(tài)”，或受外界環(huán)境影響，或受體質(zhì)因素影響，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病機(jī)屬于肺虛痰瘀內(nèi)阻，治療上以益氣、化痰、散瘀、通絡(luò)為原則，以自擬益肺散結(jié)方為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者的不同狀態(tài)靈活加減，取得顯著臨床療效。

魏華民等[9]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)虛痰夾瘀成窠囊之病，治療應(yīng)分三部分：通透窠囊、調(diào)補(bǔ)臟腑及通絡(luò)祛瘀。其中以調(diào)補(bǔ)臟腑功能，防止虛痰內(nèi)生為主，透囊通絡(luò)祛瘀為輔，時(shí)時(shí)固護(hù)正氣。用藥方面注意“補(bǔ)上治上治以緩”的原則，另外防止過(guò)于滋膩、滯膩、酸收、寒凝和應(yīng)用補(bǔ)陰藥物，以防助痰。

5 總結(jié)

隨著高分辨CT的普及，肺部結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高，肺結(jié)節(jié)患者越來(lái)越多，治療肺結(jié)節(jié)成為臨床上一大難題，肺結(jié)的主要病機(jī)為正虛痰瘀，病位在肺絡(luò)血分。臨床上可從正虛痰瘀入手治療肺結(jié)節(jié)，一方面注重扶正驅(qū)邪以治其本，且應(yīng)補(bǔ)不忘行。另一方面應(yīng)化痰散瘀通絡(luò)，但又不可過(guò)于攻伐傷正。