陳云志，唐桂華，龔文偉，朱 鴻

（1.貴州中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)診斷教研室，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院神經內科/超聲醫(yī)學科，貴州 貴陽 550001；3.貴州省第三人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550008）

朱祝生教授為全國第六批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第1屆貴州省名中醫(yī)，中國中西醫(yī)結合學會中醫(yī)診斷專業(yè)委員會榮譽主任，貴州省中西醫(yī)結合學會診斷專業(yè)委員會名譽主任。長期從事中醫(yī)藥教學、醫(yī)療工作，具有豐富的臨床經驗，臨床上擅于診治內科、兒科、婦科等科疑難雜病?，F(xiàn)將其診療不孕癥臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

不孕癥是指已婚夫婦在一年正常的和無保護的性生活中仍然不能懷孕［1］。在中國，不孕癥患病率估計高達15%～20%。不孕癥是已婚婦女壓力最大的問題之一。盡管它不是致命的，但它常常伴隨著較為嚴重的心理創(chuàng)傷［2］。不孕癥可由不同的原因引起，甚至有時候不能確定具體原因。朱祝生教授在多年的臨床實踐中，總結出不孕癥多因腎虛、肝郁、氣血失和而致。

腎虛為本。《素問·上古天真論》謂：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……，七七……天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！?天癸是人體生長、發(fā)育到達特定階段后，腎中精氣充盛，產生的一種能夠促進生殖功能成熟和維系生殖功能的精微物質，參與生殖之精的生成與轉化，是孕育和產生后代的物質基礎之一。腎中精氣的盈虧，主宰著天癸的損益，調節(jié)和控制人體的生殖功能［3］。腎精不足，就會出現(xiàn)生殖功能的異常，生育能力的下降，導致不孕癥［4］。近年來，由于生活節(jié)奏的加速，生活規(guī)律變化等都會傷及腎精，增加不孕癥患病率的危險因素。故在治療過程中要告誡患者及家屬，注意作息時間、養(yǎng)精保腎等。

肝郁為要。肝主疏泄，調暢氣機，能夠調節(jié)男女的生殖功能的正常發(fā)揮，可促進男性精液的排泄，女性卵子的排出。同時肝主疏泄功能正常，則氣血運行通暢而不郁滯，疏散而不郁結，使氣血能夠調和，沖任相互相資養(yǎng)，則容易易受孕。如果肝失于疏泄，則氣機郁結，女性出現(xiàn)經帶異常、排卵異常，導致不孕癥的發(fā)生［5］?！陡登嘀髋啤分^“婦人懷抱素惡，不能生子者，是肝氣郁結，治法必解四經之郁，以開胞結之門”。提示如果肝氣郁結，導致對生殖功能的影響，出現(xiàn)女性排經、排卵異常，必然在不孕癥發(fā)病中起到較為重要的作用。隨著工作、生活壓力、社會環(huán)境等要素的影響，女性易于出現(xiàn)急躁、郁悶、抑郁、焦慮等不良情緒，導致肝氣郁結，增加不孕癥的患病率。指出在治療本病過程中，要主要病人的情緒變化，注重與患者、患者家屬進行溝通。

氣血失和。《素問·調經論》指出“人之所有者，血與氣耳”。氣和血是構成和維系生命活動的精微物質。氣、血是女性生殖功能發(fā)揮正常的物質基礎之一。女性月經的來潮與氣血具有密切關系，氣血充盈，是月經正常來潮的前提條件，同時氣血充盈是孕育胎兒的必備條件。女性的生殖功能所涉及到的經、孕、產、乳等都離不開氣血。如果氣血充盈，運行通暢，則能使血海充滿而溢出為月經。氣血充盈，下注于血海，則能增加受孕機會，同時養(yǎng)育胞胎。故氣血正常則經、孕正常。氣血失和，則經孕異常。

2 遣方用藥

補腎為重。腎為先天之本，具有儲藏精氣功能，能夠主持生長、發(fā)育和生殖。正常生殖功能的維系需要充足的腎精。腎中精氣充足，才能使胞宮發(fā)揮正常的主持月經及孕育胎兒的生理功能。腎中精氣虧虛，胞宮主持月經及孕育胎兒的生理功能不能正常發(fā)揮，常導致不孕癥的發(fā)生。臨床中常常選用具有填補腎精五子衍宗丸。

調肝為先。《血證論》曰：“以肝屬木，木氣沖和條達，不致郁，則血臟通暢?！备沃魇栊梗軌蛘{節(jié)和舒暢全身的氣機，使氣行血行，氣血調和。全身氣的運行通暢，血的運行流利，氣機調達，精血充盈，才能維系女性健康的生殖功能。臨床選用具有疏肝理氣，調達氣機的變通四逆散。

暢調氣血?！端貑枴ふ{經論》指出：“人之所有者，血與氣耳”。氣、血是構成人體和保持人體生命活動的基本的精微物質。氣血充盈，運行流暢，則可涵養(yǎng)胞胎。故常選具有益氣生血作用的當歸補血湯，使氣血能夠充盈，運行流暢。

朱祝生教授根據以上認識，選用補腎疏肝，益氣養(yǎng)血立法，合方治療，隨證加減。選用五子衍宗丸、變通四逆散及當歸補血湯加減。藥用北柴胡10g，郁金10g，白芍10g，佛手10g，枸杞10g，覆盆子10g，菟絲子15g，韭子15g，車前子10g，黃芪15g，當歸10g，甘草6g。血虛盛者合四物湯加減；腎陰虛盛者合六味地黃丸加減；腎陽虛盛者加淫羊藿10g，巴戟10g，仙茅10g；氣虛盛者合四君子湯加減；肥胖痰濕盛者合二陳湯加減；瘀血盛者加茜草10g，益母草10g；下腹冷痛盛者加肉桂10g，吳萸10g；腹脹便秘盛者加枳売10g，橘皮10g。并結合現(xiàn)代醫(yī)學輔助檢查結果，對于雌激素分泌低下者加用女貞子15g，熟地黃15g；輸卵管不通，經西醫(yī)手段疏通后，加用路路通、土鱉蟲、澤蘭等活血通絡。并根據經前、經期、經后不同階段重用活血、理氣、補腎藥物進行論治。

3 典型病案

案1：安某，女，32歲，2018年11月8日初診。結婚3年未能生育，多處醫(yī)治無效。平時情緒不佳，月經先期，提前7～10日，經期腰腹疼痛，脹痛為主。經量少，色暗有塊。白帶量適中，帶下色微黃。舌質淡紅，苔薄黃，脈細弦數。輔助檢查示雌二醇507.8pmol/L，促卵泡激素3.64U/L，孕酮0.505nmol/L，睪酮1.53nmol/L，垂體催乳素297.7mIU/L，促黃體生成素7.64mIU/L。辨證屬肝郁腎虛。治擬疏肝理氣，補腎填精，益氣養(yǎng)血兼以清熱。藥用北柴胡10g，郁金10g，白芍10g，佛手10g，熟地15g，山茱萸10g，茯苓10g，丹皮10g，準山15g，何首烏15g，黃精15g，枸杞子10g，覆盆子10g，菟絲子15g，車前子10g，黃芪20g，黨參15g，枳売10g，陳皮10g，黃芩15g，梔子15g，茜草10g，甘草6g。10劑，日1劑，水煎450mL，每次150mL，日服3次。并囑咐少食生冷、辛辣食物。11月30日二診，月經量稍增多，經色轉為紅色，舌質淡紅苔薄白，脈細弦。前方再服10劑。12月25日三診，月經量、色、質等轉為正常，舌質淡紅苔薄白，脈細弦。前方去黃芩、梔子，繼續(xù)服用10劑。2019年1月16日四診，服用后未有不適。前方10劑繼續(xù)服用。2月后停經，醫(yī)院行尿HCG及B超檢查提示懷孕。

案2：陳某，女，36歲，2017年10月14日初診。月經后期，經期腹痛，腰痛經量少、色暗有塊，兩年未能生育。其丈夫檢查無異。自感納少，食后脘脹，便溏，舌淡胖，苔白，脈沉細弦，雌二醇偏低，促卵泡激素偏低。辨證為肝郁，脾腎陽虛。治擬疏肝、溫腎、益氣健脾。藥用北柴胡10g，郁金10g，白芍10g，佛手10g，熟地15g，山茱萸10g，茯苓10g，丹皮10g，淮山藥15g，黃芪20g，黨參15g，白術10g，扁豆10g，枳売10g，陳皮10g，當歸10g，川芎10g，枸杞子10g，覆盆子10g，菟絲子15g，韭子15g，車前子10g，淫羊藿10g，茜草10g，益母草10g，甘草6g。10劑，日1劑，水煎450mL，每次150mL，日服3次。11月21日二診，經量有增，經期腹痛、腰痛減輕，納谷有增，食后脘脹有減，大便成形，效不更方再服10劑。12月27日三診，經期已正常，痛經已愈，雌二醇及促卵泡激素也近正常，前方加鹿銜草15g再進15劑。2018年2月6日懷孕。

4 總 結

朱祝生教授臨床善用補腎疏肝，益氣補血法治療不孕癥，根據不同表現(xiàn)，在合方基礎上，辨證加減，使腎精充盈，氣血流暢，肝氣調達，獲得較好治療效果。

此外，中醫(yī)治療不孕癥還強調配合食療以及情志疏導，加之適當的體育鍛煉，保持雙方的身心健康，切不可操之過急。好心情是備孕的關鍵，愉悅的心情能促使女性卵泡順利發(fā)育并成熟排卵，適當運動可以提高體力和意志力，增強平衡能力和肌肉張力、增強機體的靈活性及柔韌性。女性適當鍛煉身體各處肌肉，可加速血液循環(huán)，能幫助備孕女性調整體質，改善腹部力量，為懷孕做好充分準備。