金 銀，李德華，王 錦，唐 藝

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科，四川 成都 610075）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是指由于腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)受壓而出現(xiàn)的一組綜合癥狀［1］，是臨床最常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征。研究指出，臨床上1/10的人會(huì)在某種程度上患上CTS，并且可嚴(yán)重影響患者的手部功能、心理［2］。保守治療失敗的患者需行腕管松解術(shù)以減壓，3%～20%的患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀不緩解或復(fù)發(fā)，而成難治性腕管綜合征［3］。刃針作為傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合的一種特色療法，對(duì)難治性CTS有獨(dú)特療效。

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、四川省青年名中醫(yī)李德華副主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)應(yīng)用刃針治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病、各類(lèi)痛證等?，F(xiàn)將其用刃針治療難治性腕管綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)難治性腕管綜合征的認(rèn)識(shí)

腕管是由腕骨和腕橫韌帶構(gòu)成的骨纖維管道，內(nèi)有正中神經(jīng)和9條肌腱通過(guò)，正中神經(jīng)與腕橫韌帶緊密相鄰，易受壓導(dǎo)致神經(jīng)缺血缺氧、水腫，從而出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域的麻木、疼痛等癥狀。輕中度腕管綜合征可行保守治療，重度或保守治療效果不佳時(shí)需及時(shí)行手術(shù)治療［4-6］。手術(shù)治療主要通過(guò)切開(kāi)屈肌支持帶，增加腕管容積，從而降低腕管內(nèi)壓力［6］。若術(shù)后癥狀持續(xù)不緩解、或癥狀緩解后復(fù)發(fā)、或出現(xiàn)新癥狀，即考慮為難治性腕管綜合征［3］。難治性腕管綜合征主要由于不完全神經(jīng)解壓、局部解剖變異、腕橫韌帶重建、局部瘢痕組織增生、神經(jīng)周?chē)M織粘連等原因［7］，使正中神經(jīng)減壓失敗或再次受壓而引起。腕管松解術(shù)后?？沙霈F(xiàn)瘢痕增生、瘢痕疼痛、柱狀痛等并發(fā)癥［8-10］。

2 難治性腕管綜合征的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

李德華副主任醫(yī)師認(rèn)為，難治性腕管綜合征屬中醫(yī)“經(jīng)筋病”范疇。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“氣傷痛，形傷腫”，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云“生病起于過(guò)用”，此病發(fā)病初期主要由急性損傷、慢性勞損等因素?fù)p傷腕部經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯于腕，致使筋脈拘攣而痛；瘀血內(nèi)積，氣機(jī)逆亂，而致走竄痛麻；甚則經(jīng)絡(luò)阻塞，筋肌失榮而廢萎失用。采用手術(shù)治療后，腕部局部瘢痕增生，有如中醫(yī) “金瘡”之后遺癥，加重氣滯血瘀，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。

難治性腕管綜合征以氣滯血瘀為基本病機(jī)，經(jīng)絡(luò)辨證當(dāng)屬手心主之筋受病，診查受病經(jīng)筋，局部可發(fā)現(xiàn)麻木、刺痛的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，即筋結(jié)點(diǎn)?！鹅`樞九針十二原》言：“結(jié)雖久，猶可解也；閉雖久，猶可決也”，治療當(dāng)以“解結(jié)”為主，采用手法作用于經(jīng)筋與筋結(jié)，直達(dá)病所，舒筋散結(jié)，經(jīng)絡(luò)暢而氣血通，通則不痛，經(jīng)筋得以榮養(yǎng)。

3 刃針治療難治性腕管綜合征辨析

3.1 刃針治療特點(diǎn)

刃針療法是以刃針進(jìn)行軟組織微創(chuàng)術(shù)的治療方法，是以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的解剖學(xué)、生物力學(xué)、軟組織外科學(xué)、信息醫(yī)療學(xué)、周?chē)窠?jīng)卡壓等理論，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)生信息調(diào)節(jié)、解除過(guò)大應(yīng)力及熱效應(yīng)3種功效，是一種傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合的特色療法［11］。作為帶刃針具，刃針直徑較小針刀更細(xì)，因此更微創(chuàng)，損傷局部神經(jīng)、血管的可能性較小，且進(jìn)針過(guò)皮時(shí)的疼痛更小，更易于被患者接受［12］。

刃針源于中國(guó)古九針中的鑱針、鈹針?！鹅`樞·官針篇》曰：“九針之宜，各有所為，長(zhǎng)短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》說(shuō)：“病在筋，調(diào)之筋?！崩畹氯A副主任醫(yī)師指出，刃針在外形上側(cè)重針的形狀，進(jìn)針時(shí)酸脹痛感明顯，同樣具有毫針刺的經(jīng)穴刺激作用，達(dá)到祛瘀通絡(luò)、調(diào)和氣血的治療目的。同時(shí)，刃針作為一種新型帶刃針具，通過(guò)對(duì)腕橫韌帶進(jìn)行松解，消除過(guò)高內(nèi)應(yīng)力，降低腕管內(nèi)壓力，減輕對(duì)正中神經(jīng)的壓迫，從而迅速緩解手部麻木、刺痛等癥狀，改善手部功能。松解過(guò)程中腕掌部產(chǎn)生微熱感，促使局部血液循環(huán)加快，可改善受損神經(jīng)和局部組織的營(yíng)養(yǎng)狀況。其效用與中醫(yī)學(xué)經(jīng)筋病療法中松解經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)、活血通絡(luò)的作用相契合。

3.2 診查注意事項(xiàng)

李德華副主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，難治性腕管綜合征在診查時(shí)需注重兩點(diǎn)：一是慎避瘢痕。難治性CTS既往藥物和手術(shù)治療療效欠佳，病程較長(zhǎng)者，其腕關(guān)節(jié)局部可見(jiàn)瘢痕增生，內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)因術(shù)后粘連而難以明晰，因此施以刃針操作時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)瘢痕區(qū)域。二是仔細(xì)診察施術(shù)區(qū)域正中神經(jīng)分布情況，尋找Tinel點(diǎn)（正中神經(jīng)卡壓點(diǎn)）。正中神經(jīng)在腕管內(nèi)近側(cè)端行于示指指淺屈肌腱橈側(cè)、拇長(zhǎng)屈肌腱與腕橫韌帶之間，遠(yuǎn)側(cè)端位于環(huán)指、中指指淺屈肌腱與腕橫韌帶之間。施術(shù)前用右手拇指對(duì)患側(cè)腕管內(nèi)正中神經(jīng)走行區(qū)域逐點(diǎn)進(jìn)行切、按、循，若局部出現(xiàn)麻木、刺痛并向神支配區(qū)域放射的情況，則相應(yīng)按壓點(diǎn)為T(mén)inel點(diǎn)，即正中神經(jīng)卡壓點(diǎn)，其下有正中神經(jīng)走行，進(jìn)針時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)，以免傷及正中神經(jīng)。

3.3 具體操作要點(diǎn)

刃針治療難治性腕管綜合征操作時(shí)要以體表標(biāo)志、體表投影為依據(jù)，確定治療點(diǎn)，并準(zhǔn)確標(biāo)記出進(jìn)針點(diǎn)和針刃方向。施術(shù)部位選取Tinel點(diǎn)向橈側(cè)或尺側(cè)水平旁開(kāi)0.5cm處，單側(cè)確定1～2個(gè)治療點(diǎn)。操作時(shí)患者取坐位或仰臥位，手腕內(nèi)側(cè)向上，充分暴露施術(shù)部位，用龍膽紫記號(hào)筆標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，局部常規(guī)消毒。選用型號(hào)0.40mm×40mm刃針，左手拇指切按于進(jìn)針點(diǎn)旁，下壓皮膚橫向撥動(dòng)，再下壓使神經(jīng)血管在手指兩側(cè)，右手持刃針使刀口線(xiàn)與前臂縱軸平行，刃針體與皮膚垂直，緊貼左手拇指甲緣快速、小幅度刺入，進(jìn)針適穿過(guò)腕橫韌帶即可，切勿過(guò)深以免傷及深層組織。術(shù)畢，拔出刃針，局部壓迫止血1分鐘。刃針操作結(jié)束后向腕管內(nèi)注射曲安奈德注射液40mg及甲鈷胺注射液0.5mg各1支，可達(dá)到局部抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、直接擴(kuò)大腕管內(nèi)容積的效果。術(shù)畢用無(wú)菌敷料覆蓋針孔。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，55歲，兒科護(hù)士，因“反復(fù)雙手麻木刺痛1年多，加重1天”于2021年4月30日入院。現(xiàn)病史：患者1年多前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右手橈側(cè)3個(gè)半手指麻木刺痛，未予特殊處理。4個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)左手橈側(cè)3個(gè)半手指麻木刺痛，雙手麻木刺痛夜間加重，于青海省人民醫(yī)院行雙手肌電圖檢查，提示雙側(cè)腕管綜合征，予“甲鈷胺”、“維生素B1”等治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。2020年3月，上述癥狀加重，前往青海省人民醫(yī)院行“右手腕管松解術(shù)”及輸液等治療，術(shù)后3天患者右手橈側(cè)3個(gè)半手指麻木刺痛癥狀再次出現(xiàn)。后因癥狀反復(fù)，分別于2020年7月及11月于青海省康樂(lè)醫(yī)院行“右手腕管擴(kuò)張術(shù)”等治療，療效欠佳。1天前，癥狀明顯加重，遂前往我院就診。癥見(jiàn)：神志清楚，精神可，言語(yǔ)清晰，雙手橈側(cè)3個(gè)半手指麻木刺痛、夜間加重；查體見(jiàn)患者右手手腕中央長(zhǎng)約5cm瘢痕增生，雙手Tinel征、Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性。舌質(zhì)淡紅，苔少，脈澀。西醫(yī)診斷為腕管綜合征。中醫(yī)診斷為雙腕筋傷（氣滯血瘀證）。治則行氣活血，舒筋通絡(luò)。入院后予西藥及常規(guī)針刺療效不佳。于2021年5月12日行首次刃針治療，按照上文手法規(guī)范操作。治療后訴雙手麻木、刺痛癥狀緩解。1周后再次予刃針療法，經(jīng)治療后雙手橈側(cè)3個(gè)半手指的麻木、刺痛感基本消失，雙手活動(dòng)不受限。翌日好轉(zhuǎn)出院。3個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，訴勞累后偶可出現(xiàn)左手發(fā)麻，可自行緩解，右手食指、中指指尖稍麻木，雙手無(wú)疼痛不適。

按語(yǔ)：患者雙側(cè)腕管綜合征1年多，多次治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，甚至在逐漸加重，右手?jǐn)?shù)次行腕管松解術(shù)或擴(kuò)張術(shù)，仍未見(jiàn)效，右手腕部可見(jiàn)瘢痕增生，考慮為難治性腕管綜合征。難治性腕管綜合征癥結(jié)仍在于腕管內(nèi)壓力增高、正中神經(jīng)受壓，因此采用刃針療法松解腕橫韌帶，破壞高應(yīng)力點(diǎn)，降低腕管內(nèi)壓力，從而解除正中神經(jīng)的壓迫，改善局部血液循環(huán)，加快組織代謝和水腫吸收，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。同時(shí)，刃針兼具針刺的整體調(diào)節(jié)作用，可舒筋通絡(luò)、調(diào)和氣血，對(duì)于難治性CTS有獨(dú)特療效。

5 小 結(jié)

李德華在傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖、生理、病理認(rèn)識(shí)，及生物力學(xué)理論，化繁為簡(jiǎn)，緊抓癥結(jié)，采用刃針治療難治性腕管綜合征，針小而效宏，其操作簡(jiǎn)便、安全，療效確切，易于被患者接受。