李詩雨 高 蕊

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

動脈粥樣硬化是多因素參與多基因異常調(diào)控的慢性炎性反應性病理過程，其主要病理表現(xiàn)為動脈管壁增厚、變硬、粥樣斑塊形成、管腔狹窄并逐漸失去彈性[1]。脂質(zhì)代謝障礙為動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)[2]。病變常累及大、中肌性動脈，一旦發(fā)展至斑塊足以阻塞動脈腔，則該動脈所供應的組織或器官將缺血或壞死[3-4]。動脈粥樣硬化是心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)[5]，全球每年約有2000萬人死于動脈粥樣硬化性疾病，其發(fā)病機制主要有脂質(zhì)代謝障礙[6]、氧化應激理論[7]、內(nèi)膜損傷、炎癥反應、免疫功能障礙[8]等學說?，F(xiàn)代醫(yī)學主要應用他汀類藥物進行治療，然而，相關(guān)研究結(jié)果顯示，雖然在降脂方面他汀類有著確切的療效，但在穩(wěn)定斑塊和改善頸動脈內(nèi)膜中層厚度方面療效并不滿意[9-11]，更加無法消解動脈粥樣硬化斑塊。中醫(yī)古籍中并無“動脈粥樣硬化”的病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病理特征，可將本病歸入“脈痹”“血痹”“中風”“胸痹”等范疇。歷代醫(yī)家多認為本病由飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味、過逸少勞以及情志失調(diào)、思慮過度等因素直接或間接影響臟腑，導致脾胃損傷，水谷精微不歸正化，進而痰濁、濕邪內(nèi)生，痰濕阻礙氣機宣達，導致人體氣血津液運行失調(diào)，日久氣滯血停，留而為瘀，痰濁瘀血互結(jié)于血脈。玄府是氣液運行的通道，若玄府通暢，則痰瘀無法內(nèi)留為患。因此，本文將從玄府郁閉入手，探索動脈粥樣硬化的病機及治法。

1 玄府郁閉、氣機失調(diào)是動脈粥樣硬化形成的主要病機

“玄府”學說源于金元醫(yī)家劉完素的《素問玄機原病式》[12]：“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！庇纱丝芍?，玄府細微廣布，無處不在，泛指存在于人體各處臟腑、組織的無數(shù)微細竅道[13]，既主運行人體精微物質(zhì)，亦是氣升降出入運行的門戶，同時，玄府還是對中醫(yī)藏象系統(tǒng)微觀結(jié)構(gòu)的進一步完善[14]。鄭國慶等[15]提出，玄府與細胞膜的分子組成、結(jié)構(gòu)以及以離子通道為主的結(jié)構(gòu)存在著諸多共性內(nèi)涵。張?zhí)於鸬萚16]認為玄府存在的普遍性、形態(tài)的微觀性、功能的暢通性與水通道蛋白類似，水通道蛋白是生物膜上特異性轉(zhuǎn)運水的整合蛋白質(zhì)，對維持體內(nèi)水平衡起著決定性作用。中醫(yī)理論認為，玄府通暢則氣機升降出入正常，臟腑組織得以濡養(yǎng)，從而實現(xiàn)人體的新陳代謝及各項生命活動。

動脈粥樣硬化的病因可有多種，然其核心病機皆為玄府郁閉，氣機升降出入失調(diào)，而二者又互為因果。升降出入為氣機運轉(zhuǎn)路徑，玄府為氣液運行通道，即玄府郁閉可引起氣機升降出入失調(diào)，氣機升降出入失調(diào)又可閉塞玄府。如玄府可因寒、熱、痰、濕、瘀等多種因素出現(xiàn)郁而不通，一旦不通，則局部氣液通道受阻，易出現(xiàn)病理產(chǎn)物的堆積。且玄府郁滯又會影響局部氣機甚至臟腑氣機的升降出入。

而玄府為氣升降出入之門戶，凡有影響氣機運行者，均可導致玄府開闔功能失司。如長期飲食過飽或嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃氣機郁滯，升降失常，出入受阻，則運化緩慢，由水谷化生的精微物質(zhì)無法正常代謝與通行，玄府累于開闔通利，日久則影響其功能，而致玄府閉塞?；蛴善咔檫^度影響氣機運行，如《素問·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結(jié)?！币虼?，若情志失調(diào)，氣機逆亂，亦會擾及玄府開闔之性。

從微觀辨證來看，蛋白質(zhì)、糖類、脂肪等亦屬于人體精微物質(zhì)，若玄府郁閉，則精微物質(zhì)通行受阻，久而在局部臟腑、組織、血脈中產(chǎn)生沉積，其中沉積于血脈中的精微物質(zhì)成為“粥樣硬化斑塊”，表現(xiàn)出黏稠凝聚、不易消除、纏綿難愈的特征。而此類沉積又會進一步加重玄府閉塞，形成惡性循環(huán)。

2 元氣不足、精微不布是動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵因素

元氣是生命活動的根本動力，人體的正常生長發(fā)育與五臟六腑的新陳代謝全憑元氣推動，元氣由先天腎精所化生，由后天水谷精微之氣所充養(yǎng)，而水谷精微之氣由脾胃納運而化生，因此，脾胃中氣的盛衰直接影響元氣的強弱。而元氣對精微運行輸布有著重要的影響，因“氣為血之帥”，血在脈中，氣以行之，氣足則運血有力，即使血脈中沉積物質(zhì)較多，亦能一并運轉(zhuǎn)排泄。當氣虛時，血運無力，血液易為停滯，若再加脈內(nèi)存有痰濕瘀血，則尤易形成沉積物。

此外，玄府為氣液及神機通行的腠道門戶，其功能正常亦需受氣液神機的滋養(yǎng)[17]。若稟賦不足、久病、大病元氣虛弱或勞倦過度、房事無節(jié)等因素損傷氣血陰陽，玄府失去腎精、元陽、氣血的濡潤溫養(yǎng)，日久也可影響其開闔通利的功能，導致玄府郁閉，開闔失司?；蛑欣夏耆伺K腑虛衰、氣化失常，亦容易引起血脈玄府失養(yǎng)而萎閉。玄府閉塞后，津血滲灌不利，代謝物排出不暢，則可造成痰濕脂濁等病理產(chǎn)物逐漸堆積脈體，且血脈日久得不到氣血津液的濡潤，則影響脈道的堅固與柔韌，久之則可出現(xiàn)血管硬化、脈道不暢，氣血運行受阻。

3 通過開通玄府、補益精微治療動脈粥樣硬化

玄府閉塞、失養(yǎng)，則氣機不通，血脈不暢，從而引起氣、血、痰、濕、瘀、熱等病理改變，均可使臟腑、組織、經(jīng)絡(luò)、血脈等失去正常功能。因此，動脈粥樣硬化這一病理過程中的斑塊產(chǎn)生與玄府閉塞、精微不足密切相關(guān)，必須著力解除血脈玄府的閉塞及失養(yǎng)。如何使郁閉之玄府開通，阻滯之氣血津液暢達，虧虛之精微得補，是治療動脈粥樣硬化性疾病的關(guān)鍵所在。即《內(nèi)經(jīng)》所謂：“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調(diào)，則寒熱自和，陰陽調(diào)達矣?！?/p>

3.1 恢復玄府開闔，保證氣機升降出入人體新陳代謝過程中產(chǎn)生的濁氣與濁物，皆需通過氣機的升降出入從玄府中排出。氣之升降出入調(diào)暢，則玄府開闔通利，可保持濁氣、濁物的正常排泄與機體內(nèi)外環(huán)境的平衡協(xié)調(diào)。正如《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！币虼?，正是由于氣機不斷地升降出入，才保證人體新陳代謝及各項生命活動的正常進行。而外感六淫、七情過極、飲食不節(jié)、起居無常、勞倦過度等各種情況均可影響氣機，使氣在體內(nèi)的升降出入失常，進而玄府氣液通行不利，甚至閉塞。故臨證治療中應以調(diào)整氣的升降出入為基本原則，同時注重化解玄府內(nèi)已成之實邪。

對于調(diào)節(jié)氣機升降，臨證可選用黃芪、荷葉、陳皮升清降濁。其中荷葉甘平，可分清別濁。在此基礎(chǔ)上以黃芪稟春生之氣而主升清陽，陳皮理氣行氣而主降濁陰。在調(diào)節(jié)氣機升降基礎(chǔ)上，配以莪術(shù)苦辛性溫，能行能破，調(diào)暢氣機出入之通路。此外，以山楂、荷葉、陳皮、莪術(shù)四味藥相配，化痰活血，消解脈內(nèi)濁物，恢復玄府功能。其中山楂消食健脾，散結(jié)氣，行滯血，功在消克磨化，一切宿肉停食、血癥氣塊皆除，尤善行血分之滯。莪術(shù)破滯攻堅，化結(jié)行瘀，兼以開胃消食。荷葉有利濕清痰、化濕和胃、涼血止血之功，既可協(xié)同山楂化濕消痰，又防山楂、莪術(shù)行血太過。陳皮理氣健脾、燥濕化痰。四味藥共奏消食化痰、行氣利濕、活血化瘀之功，協(xié)同作用以化解脈內(nèi)沉積物，開通郁閉之玄府。

3.2 滋養(yǎng)元氣，填精養(yǎng)血，保證玄府精微物質(zhì)供應除痰濕瘀血等實邪內(nèi)存外，氣血精微虧損也是動脈粥樣硬化發(fā)生的重要原因。元氣不足，則氣不行血而血易郁滯，精血虧損，則脈道干涸而血易凝澀。且氣血精微不足，玄府亦失濡養(yǎng)而出現(xiàn)萎閉不通，進而加劇病理產(chǎn)物的堆積。因此，本病治法在化解脈內(nèi)沉積物，調(diào)整氣機升降出入的基礎(chǔ)上，應兼以滋養(yǎng)元氣、填精養(yǎng)血，保證玄府精微物質(zhì)供應。

治療本病時，除開通郁閉之玄府外，還應注重扶正補虛，尤重顧護先后天之本。臨證多用黃芪、黨參、枸杞子為基礎(chǔ)藥對：黃芪、黨參補益氣血，健運脾肺，宗氣盛則元氣有根；枸杞子滋補肝腎、填精養(yǎng)血。因理氣之品久服易耗氣，活血之劑長用易傷血，故加此三味以補益氣血陰精，使伐而無傷，補而不滯。若陽虛明顯，可加肉桂、巴戟天溫養(yǎng)元陽；陰虛明顯，加熟地黃、麥冬養(yǎng)陰生津。

3.3 配合輕透之花類藥，以助玄府開通對于開通玄府，可借助花類藥協(xié)同增效。花類藥質(zhì)地輕薄，氣芳香，稟輕靈宣透之性，上行下達，徹內(nèi)徹外，具有開通之性，無微不至，可助玄府通達閉郁、調(diào)節(jié)氣機、協(xié)調(diào)氣血陰陽。蟲類藥如土鱉蟲、水蛭等雖走竄功效卓著，但性味厚重，微細之處難至，且多具毒性，易于耗傷正氣，不如花類藥輕靈宣透，芳香益脾，對于閉塞的玄府具有良好的開通作用，且安全無毒，可久服而無偏頗之弊。

臨證中，常可用藏紅花、菊花通達玄府。藏紅花味甘性平，無毒，入心、肝經(jīng)。在通達玄府的基礎(chǔ)上，主要功效為活血化瘀、散郁開結(jié)。且玄府內(nèi)久郁易于化熱，故以菊花微寒，輕清宣達，透散郁熱。此二藥相配，開透玄府，給邪出路以透散邪氣、發(fā)越郁火、散瘀和血，對本病治療具有重要的作用。

4 驗案舉隅

陳某，女，56歲。2020年8月26日初診。

患者3年前于北醫(yī)三院體檢時查出頸動脈粥樣硬化，伴有高脂血癥，服他汀類藥物1年余，血脂控制尚穩(wěn)定，遂自行停藥。后體檢時發(fā)現(xiàn)血脂再次升高，且頸動脈粥樣硬化斑塊較前增大。1個月前自行查血脂及頸動脈超聲示：總膽固醇7.80 mmol/L，甘油三酯2.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.38 mmol/L；雙側(cè)頸動脈粥樣硬化，右側(cè)頸總動脈中遠段后壁低回聲斑塊3.57 cm×0.19 cm，左側(cè)頸總動脈中段后壁低回聲斑塊2.22 cm×0.16 cm?？淘\：頭暈頭悶，乏力，易怒，大便黏滯，量少，排出不暢，舌苔白厚膩，舌下絡(luò)脈迂曲、色紫黑，脈澀滯?；颊咦栽V飲食不規(guī)律，過饑過飽，進食肉類偏多。西醫(yī)診斷：高脂血癥，動脈粥樣硬化；中醫(yī)診斷：脈痹（痰瘀互結(jié)，精氣虧損證）。治以活血化痰，補精益氣。處方：

黃芪30 g，黨參15 g，枸杞子15 g，生白術(shù)15 g，枳實15 g，莪術(shù)10 g，荷葉12 g，陳皮12 g，生山楂12 g，菊花10 g，藏紅花0.06 g（約每日20根）。7劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。

2020年9月2日二診：頭暈、頭悶明顯改善，乏力好轉(zhuǎn)，易怒稍減，大便通暢易排，舌苔薄膩，舌下絡(luò)脈迂曲、色紫黑，脈沉澀。予初診方去枳實，加川芎15 g，28劑。

2020年9月30日三診：頭暈、頭悶已止，乏力明顯改善，情緒平穩(wěn)，納眠可，二便調(diào)，舌苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲減輕、色淡紫，脈稍有力。予二診方去川芎，28劑。

2020年10月28日四診：諸癥好轉(zhuǎn)，無明顯不適，舌苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲已不明顯、色淡紅，脈和緩。查血脂示：總膽固醇3.95 mmol/L，甘油三酯1.58 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.12 mmol/L；頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈超聲檢查未見明顯異常。囑其以藏紅花每日10根、陳皮、山楂、枸杞子適量代茶飲，鞏固療效。

半年后電話隨訪，患者未訴不適，并囑復查血脂及頸動脈超聲，后反饋結(jié)果一切正常。

按：患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，中氣不足則易生痰生濕，且情志多郁怒，氣機不暢，皆為玄府閉塞之由。初診時頭暈頭悶，為清陽不升、濁陰充斥之象，故以黃芪升達清陽；生山楂、荷葉、枳實、陳皮降泄?jié)彡?，恢復氣機升降；合藏紅花、菊花輕清宣透以開通郁閉之玄府。又發(fā)病時已年過七七，臟腑精氣虧損、氣化失常，血脈玄府失養(yǎng)而萎閉，故以枸杞子補益肝腎，黃芪、黨參健脾益肺；乏力乃中氣虧損，并見舌苔白膩，乃痰濕內(nèi)蘊，故以黃芪、黨參、生白術(shù)補中益氣，健脾化濕；易怒為氣機郁滯不暢，肝郁化火，故以菊花清肝解郁；大便黏滯，排出不暢為濕阻腸腑，以生山楂、荷葉、枳實、陳皮祛濕化滯，降濁通腑；舌下絡(luò)脈迂曲紫黑及脈澀滯皆為瘀血征象，以莪術(shù)、藏紅花活血化瘀通脈。全方以開通玄府、升清降濁、活血化痰、補益精微為法，加強健脾降濁力度，補消結(jié)合。二診時頭暈、頭悶、乏力等癥有所好轉(zhuǎn)，舌象由白厚膩轉(zhuǎn)為薄膩，但舌下絡(luò)脈及脈象顯示瘀血征仍明顯，故去下氣化痰之枳實，加入川芎，增強活血之力，以開通玄府。三診時諸癥好轉(zhuǎn)，瘀血征象漸化，故去川芎，繼服28劑。四診時已無明顯不適，舌脈亦平穩(wěn)，故易湯劑為茶飲方，仍取開通玄府、補益精微之意，善后收功。