肖 君

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

指導：單兆偉

單兆偉教授是全國名中醫(yī)，以診治脾胃病見長。筆者有幸跟單教授學習，現(xiàn)將單教授從脾胃論治皮膚病之經(jīng)驗總結(jié)如下，與同道分享。

1 皮膚病之病因病機與脾胃關(guān)系密切

任何一種疾病發(fā)病的原因歸結(jié)無外乎內(nèi)、外兩端，皮膚病亦然。就外因而言，主要由于寒溫不適、飲食失節(jié)，正如《難經(jīng)》所云：“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫。”皮膚病患者，更多見發(fā)作于進食腥發(fā)動風、油膩酒澇之品后，可見飲食及起居與皮膚病發(fā)病密切相關(guān)。就內(nèi)因而言，早在《靈樞》中就曾有云：“有諸內(nèi)者，必形于外”，揭示出皮膚病發(fā)病之本質(zhì)，根于內(nèi)在?！秲?nèi)經(jīng)》亦提出：“諸痛癢瘡，皆屬于心”“肺主皮毛”等論述，不難看出皮膚病的發(fā)生與五臟六腑關(guān)系密切。而脾胃乃五臟六腑之源，所以脾胃在皮膚病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用?！锻饪谱C治全書》曰：“肌肉乃脾胃所主……肌肉不能自病，脾胃病之。”另外，脾主四肢，開竅于口。脾胃健旺，則氣血來源充足，四肢有力，口和唇華；若脾胃不健，營血乏源，致血虛營滯，氣虛濕阻，則發(fā)生濕疹、痤瘡、銀屑病等皮膚疾病。脾主統(tǒng)血，若脾氣虛，統(tǒng)攝無權(quán)，血溢脈外可出現(xiàn)各種出血性疾病，如癖斑、紫癒等。凡此種種，無論何臟導致，最終皆以脾胃為根本。

2 從脾胃論治皮膚病舉隅

單兆偉教授作為孟河醫(yī)派傳人，臨床注重辨證與辨病相結(jié)合，用藥輕靈，尤其重視顧護脾胃功能，臨證將中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學理論相結(jié)合，對于部分疑難雜癥的診治，形成了獨具特色的單氏經(jīng)驗，其中皮膚疾病的診治就位列其中?，F(xiàn)分述如下：

2.1 濕疹中醫(yī)文獻典籍并無“濕疹”之名，但有類似的描述，如“濕毒瘡”“濕癬”“四彎風”“血風瘡”等，可歸屬于中醫(yī)學“濕瘡”范疇，是一種過敏性炎癥性皮膚病，臨床起病有急性、亞急性和慢性之分，常表現(xiàn)為彌漫性分布、多行性皮損、較為明顯的滲出性損害，無明顯季節(jié)性，瘙癢劇烈，反復發(fā)病，易成慢性反復發(fā)作，長期發(fā)作可見皮膚增厚、色素沉著、干燥粗糙、角化明顯、肌膚甲錯。

單教授認為，濕疹發(fā)病過程中濕邪為主要致病因素，濕性重濁、黏滯，易兼夾致病，因其致病特點，臨床常表現(xiàn)為反復發(fā)作、遷延難愈?！动兛菩牡眉酚性疲骸皾穸警彙艘蚱⑽柑潛p，濕熱下注，以致肌肉不仁而成；又或因暴風疾雨，寒濕暑熱侵入肌膚所致。”臨證常見之病因病機不外乎素體脾氣不足，加之飲食無度，或喜食甜膩肥甘或辛溫發(fā)散之品，或喜食寒涼耗陽之物，久之則脾氣虧虛，健運之力匱乏。若起居不慎，復感外邪，內(nèi)外之邪相兼致病，囿于肌膚腠理之間，則發(fā)為本病?？傮w而言，四肢為諸陽之本，脾主四末并主肌肉，濕疹病因由脾弱生濕，濕聚生熱，熱盛生風，風濕相搏，發(fā)于皮膚，四肢尤甚。其中濕邪作為關(guān)鍵性的致病因素，最易與他邪兼夾致病，如風、寒、暑、燥等外邪，濕性具有重濁黏滯、反復纏綿的特點，使得臨床癥狀遷延反復，經(jīng)年難愈。單教授常以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方，以健脾益氣、化濕和中，臨證常加土茯苓、白鮮皮、地膚子、忍冬藤、連翹等利濕、疏風、清熱、涼血之品，每獲良效。

案1.徐某，女，54歲。2017年9月12日初診。

主訴：雙手濕疹1年余。左手多，不甚癢，流水，褪皮，夜尿2～3次，晨起口干，眼睛浮腫，時有腰酸，形體微胖，舌淡紅、苔薄膩。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡??；辨證屬水濕浸漬。治以益氣健脾、疏風除濕。處方：

太子參10 g，茯苓10 g，炒薏苡仁15 g，防風10 g，土茯苓10 g，凌霄花10 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，車前子15 g，菟絲子10 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

2017年12月8日二診：患者訴濕疹減輕，流水已止，唯平素易感冒，遂予膏方調(diào)補兩冬，后未再復發(fā)。

按：此案濕疹，起于去年夏日，患者感受濕熱之邪，加之形體微胖，有脾虛濕盛之象，濕邪內(nèi)外相合，浸淫肌膚，發(fā)為本病，甚則撓破流水。正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“遍身生瘡，形如粟米，瘙癢無度，搔破時，津脂水，浸淫成片?！北静窭橄?，治當健脾益氣化濕為本，疏風清熱養(yǎng)血祛風為標，標本同治。方中太子參、茯苓健脾益氣助運，以制水濕之源，同時強氣血生化之源；炒薏苡仁、土茯苓清化濕熱；凌霄花、地膚子、白鮮皮、防風涼血祛風，取“血行風自滅”之意；車前子、菟絲子補益肝腎，強先天之本。全方以脾胃為本，兼顧后天及先天之氣，標本同治，故收效乃捷。

2.2 痤瘡痤瘡可歸屬于中醫(yī)學“粉刺”“酒刺”范疇，癥見：顏面部、胸背部等出現(xiàn)米粒樣及針尖樣大小皮疹，常伴有黑頭，能擠出粉渣樣物。痤瘡是一種累及皮脂腺、毛囊腺的慢性炎癥性皮膚病，以丘疹、粉刺、結(jié)節(jié)、膿皰及瘢痕為主要表現(xiàn)。陳實功亦在《外科正宗》中提出“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”。

單教授認為，痤瘡常見于兩類人群：一為形體偏胖，痰濕質(zhì)居多，又因多食不節(jié)，或嗜食肥甘辛辣刺激之物，日久損傷脾胃，脾失健運，運化乏力，濕由內(nèi)生，蘊久化熱，濕熱相攜，蘊結(jié)化毒，氣機升降功能受損，血脈不通，瘀阻脈絡(luò)，透于皮下，發(fā)為痤瘡；另一為素體偏瘦削，陰虛質(zhì)居多，臨證常見情緒急躁易怒，或多憂多思，總歸于肝氣失于條達，氣運不暢，橫逆犯胃，脾胃升降失司，水谷精微之氣無法疏布于四肢，轉(zhuǎn)而為濕毒熱瘀之邪，侵犯血脈，發(fā)為本病。痤瘡多見于顏面部皮膚組織較為薄弱之處。單教授提出治療當健脾益氣、化痰除濕，輔以清熱活血。常于鞏固后天脾胃的基礎(chǔ)上，加用忍冬藤、白蒺藜、白芷、生甘草等疏散風熱；牡丹皮、生地黃涼血止血；更加骨碎補、沙苑子補益肝腎。

案2.張某，女，25歲。2017年3月17日初診。

主訴：面部痤瘡間作。氣溫驟升時面部有烘熱感，自覺上熱下寒，下肢輕度浮腫，腹脹腹鳴，矢氣，大便每日1～2次，不成形，舌淡、苔薄黃膩，另有經(jīng)行量少，夾有血塊，痛經(jīng)。診斷：痤瘡；辨證為脾氣不足，夾有瘀熱。治以健脾益氣、化瘀清熱。處方：

太子參10 g，炒白術(shù)10 g，生薏苡仁15 g，連翹10 g，白芷10 g，土茯苓10 g，葛根10 g，醋五靈脂10 g，蒲黃炭10 g，忍冬藤10 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

2017年4月5日二診：面部痤瘡較前消退，唯烘熱感仍作，口干，加生地黃10 g、知母10 g、凌霄花10 g，以增加涼血清熱之力，14劑。

2017年4月28日三診：痤瘡色減淡，全身烘熱感緩解，口干不顯，酌增健脾益氣之力，予黨參10 g，去涼血清熱之生地黃、知母。并囑患者飲食起居適度，調(diào)暢情志，后癥情未再有反復。

按：本案痤瘡，好發(fā)人群以中青年居多，尤以痰濕、陰虛體質(zhì)者多見，脾氣多為濕困，肝氣失于調(diào)暢，加之飲食失度，過食高粱厚味，濕熱瘀毒互結(jié)，熏蒸于上，發(fā)痤瘡于顏面及軀干部。單教授指出，肺胃積熱及痰濕血瘀是主要致病因素，臨證以健脾益氣、清利濕熱為出發(fā)點，結(jié)合涼血活血之品。方中太子參、炒白術(shù)、生薏苡仁健脾益氣除濕為本，連翹、白芷、忍冬藤疏風透熱；月經(jīng)來潮有血塊、痛經(jīng)，故以五靈脂及蒲黃炭疏通血脈，散瘀止痛。后期以熱象為主，故予生地黃、知母清肺胃之熱，取“白虎湯”之意，正如《傷寒論·辨陽明病脈證并治法》所云：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢……若自汗出者，白虎湯主之。”

2.3 銀屑病本病又稱“白疕”“蛇虱”等，是一種以慢性炎癥為特點的難治性皮膚病，常反復發(fā)作。臨床常表現(xiàn)為皮膚紅斑，且紅斑傷附著白色鱗屑，較為松散，搔抓后，出現(xiàn)出血點，呈露水樣，常有薄膜，其發(fā)病原因尚不明確，常反復發(fā)作，病程纏綿，西醫(yī)缺乏有效的治療手段。對于銀屑病病因的認識，不外乎外因及內(nèi)因，前世醫(yī)家多從血分論治，有從熱、從虛及從瘀論治的觀點，也有從肺、從痹論治的不同。單教授以脾胃論治為立足點，提出“健脾益氣，祛風除濕”的總體辨證思路，輔以涼血、補血、活血的治療法則。

案3.王某，男，32歲。2018年8月31日初診。

主訴：銀屑病10余年。天氣干燥時皮膚瘙癢，乏力，腰酸，晨起口中異味，舌紅、苔白膩，脈細滑。診斷：銀屑?。槐孀C為脾腎氣虛，濕熱相搏。治以健脾益腎、清利濕熱，佐以養(yǎng)血通絡(luò)祛風。處方：

太子參10 g，炒山藥10 g，生地黃10 g，炒蜂房6 g，焙蜈蚣2 g，烏梢蛇6 g，凌霄花10 g，土茯苓10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，紅棗10 g，炙甘草3 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。

2018年10月16日二診：皮膚干燥瘙癢有所緩解，皮膚時有破潰，加強涼血清熱及補腎益氣之功，予初診方加杜仲10 g、菟絲子10 g、紫草10 g、生石膏10 g，14劑。

2018年12月25日三診：皮膚瘙癢破潰基本緩解，乏力腰酸減輕，予二診方去蜈蚣、烏梢蛇繼服。后癥情平穩(wěn)，囑繼續(xù)服藥，保持皮膚濕潤，避免刺激食物攝入，暢情志。

按：本案銀屑病，多數(shù)醫(yī)家責之于血病，單教授認為銀屑病纏綿難愈，病癥經(jīng)年不解，濕從中生，濕邪困脾，脾之生化乏源，精微疏布不利，氣血兩虧，濕邪化燥，再耗精血，以致脾虛生風、血虛風燥，瘙癢不斷，局部皮膚干燥角化、脫屑、皮色改變。正如《千金方》所云：“癢癥不一，血虛皮膚瘙癢……有脾虛身癢……”單教授認為當從脾論治，以益氣健脾為本，輔以除濕養(yǎng)血、祛風潤燥。方用太子參、炒山藥顧護脾胃后天之本，以利生化之源；炒蜂房、蜈蚣、烏梢蛇兼具清熱解毒、祛風養(yǎng)血、通絡(luò)止癢之功，現(xiàn)代醫(yī)學研究亦證實三味藥均有抗菌消炎作用；凌霄花、地膚子、白鮮皮涼血祛風。全方辨證與辨病相結(jié)合，共奏益氣、養(yǎng)血、清熱、除濕之功，守方加減，貴在堅持。

總體而言，單教授在臨床診治皮膚病的過程中，始終以顧護脾胃之氣為本，用藥精當輕靈，極少使用大苦大寒傷胃之品。單教授臨證反復強調(diào)脾胃為后天之本，重視脾胃運化與五臟六腑間相互關(guān)聯(lián)及轉(zhuǎn)化，辨病與辨證相結(jié)合，同時注重患者飲食及起居調(diào)適，認為瘥后飲食調(diào)攝是治療疾病的重要環(huán)節(jié)，尤其在皮膚病發(fā)作期及加重期，避免外邪加重脾胃負擔，影響正氣恢復，內(nèi)外兼顧，藥食結(jié)合，方可收良效。