楊偉偉 馬家駒

咳嗽是常見的臨床癥狀，各個(gè)年齡段均可發(fā)生?？人愿鶕?jù)發(fā)病時(shí)間分為3周以內(nèi)、3～8周、8周以上。其中，3周以內(nèi)的常稱為急性咳嗽；3～8周考慮為亞急性咳嗽；超過8周稱為慢性咳嗽，也稱頑固性咳嗽。慢性咳嗽病因常見的有變態(tài)反應(yīng)性、胃食管反流病、慢性咽炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、鼻后滴流綜合征等等，西醫(yī)對癥治療可以一定程度上改善癥狀，并不能完全治愈，反復(fù)發(fā)作，給工作生活帶來不便。

1 咳嗽中醫(yī)含義

有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為病變臟腑為肺，涉及肝、脾、腎三臟。病因常有外感六淫，兼挾為病；臟腑不調(diào)，七情內(nèi)傷；稟賦異常，內(nèi)外合邪等，導(dǎo)致肺失宣肅，肺氣上逆作咳[1]。

2 咳嗽辨證

經(jīng)方治療咳嗽，采用六經(jīng)辨證有較好的療效，《傷寒雜病論》是以六經(jīng)辨證思想為指導(dǎo)，采用經(jīng)方治療咳嗽，取得了一定的療效，本文試從六經(jīng)方證辨證角度探討經(jīng)方治療咳嗽的思路。

2.1 咳嗽可見于太陽表證在《傷寒雜病論》中，張仲景對咳嗽一癥論述精詳。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》：“風(fēng)舍于肺，其人則咳及上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”，提出以風(fēng)邪概括外感六淫之邪，客于肺則咳嗽，治法為發(fā)汗。發(fā)汗為八法之一，針對的則是太陽表證?？芍人砸话Y可見于太陽表證。按照《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證，除咳嗽，若伴有身熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，為太陽中風(fēng)，方用桂枝湯，伴有惡寒，體痛，脈陰陽俱緊者，為太陽傷寒，方用麻黃湯。若脈沉脈弱，屬少陰病，方應(yīng)合四逆輩。即根據(jù)六經(jīng)辨證為表證，再根據(jù)舌脈辨為太陽病、少陰病，再具體到方藥。

2.2 咳嗽臨床上多見于表里同病《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“有諸內(nèi)，必形諸外”，咳嗽只是臨床中一個(gè)癥狀，病位不一定在表，在《傷寒雜病論》中：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。黃元御在《黃元御傷寒解》中提到小青龍湯用于表有寒而里有水也，傷寒之人，或表邪外郁而宿水里發(fā)，或渴飲涼水而停留不消，是以多有水氣之證。以其熱渴，雙解表里之寒，小青龍乃不易之法也。小青龍湯是里陽之虛，內(nèi)有水氣。陰陽一偏，逢郁即發(fā)，大小青龍，外解風(fēng)寒而內(nèi)瀉水火，感證之必不可少者也[2],提出小青龍湯為表里雙解方劑，用于表有寒，內(nèi)有水飲證型。曹穎甫《經(jīng)方試驗(yàn)錄》曰：“余屢用本方治咳，皆有奇效。顧必審其咳而屬于水氣者，然后用之，非以之盡治諸咳也。水氣者何？言邪氣之屬于水者也”。又在文中如何得水氣，一則習(xí)游泳而得水氣，二則多進(jìn)果品冷飲而得水氣，又如遠(yuǎn)行冒雨露，因得水氣，其三也，四則夙患痰飲，為風(fēng)寒所激，凡此種水氣之咳，本湯皆能優(yōu)治之[3]。也證實(shí)小青龍湯用于外有表寒，內(nèi)有水飲之證型，并對內(nèi)有水飲4種情況進(jìn)行了詳細(xì)闡述。對于藥量輕重，曹穎甫也有自己的觀點(diǎn)：顧藥量又有輕重之分，其身熱重，頭痛惡寒甚者，當(dāng)重用麻桂。其身微熱，微惡寒者，當(dāng)減輕麻桂，甚可以豆豉代麻黃，蘇葉代桂枝。其痰飲水氣甚者，當(dāng)重用姜辛半味，因此四者協(xié)力合作，猶一藥然，用五味嘗多至三錢，切勿畏其酸收。其咳久致腹皮攣急而痛者，當(dāng)重用芍草以安之[3]。并對小青龍湯主治進(jìn)行了闡述：小青龍證，在里為水氣，在表為咳(咳之前喉皆常作癢)，其表證之重輕，初可勿拘，其舌苔亦不必限于白膩。遑論其他或喘、或渴、或利、或噎此皆經(jīng)驗(yàn)之談，不必泥于書本[3]。只要辨證為外有表，內(nèi)有水氣，無論癥狀如何，皆可以用小青龍湯。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中曰：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”。歷代醫(yī)家多認(rèn)同此觀點(diǎn)，代表方有大青龍湯、小青龍湯等，但事實(shí)上，咳嗽亦可見里證、半表半里證。

案1 楊某某，女，34歲。2019年12月5日就診。主訴：咳嗽1年，1年前患者感冒后遺留咳嗽，干咳，咽癢，經(jīng)常鼻塞，汗出少，無口苦，夢多，脾氣急，怕涼，手足不溫，口干渴喜熱飲，大便2～3次/d，質(zhì)溏稀，月經(jīng)提前5～7 d，量偏少，色暗。舌暗胖大，齒痕，苔白厚，脈沉略弦。辨證分析：鼻塞、汗少，辨為表證；便溏、脈沉、飲熱水，四逆為里寒陰證之太陰病。結(jié)合舌脈，辨六經(jīng)為少陰太陰合病，辨方證為小青龍湯合附片合五苓散加減。處方：麻黃10 g,白芍10 g，細(xì)辛6 g，干姜6 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，五味子6 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，姜半夏15 g，黑順片(先煎)10 g，生石膏(先煎)30 g。7劑，水煎服，每日2次。溫服，服藥后微發(fā)汗1次。2019年12月19日二診。服藥后咳嗽緩解80%，表證不明顯，未再服藥。1年后隨訪未再咳嗽。

按語：經(jīng)方治病，重在辨證。張仲景在《傷寒雜病論》中明確提出辨各經(jīng)病脈證并治，六經(jīng)是以表、里、半表半里為經(jīng)，寒熱、虛實(shí)為緯，將百病劃分為六經(jīng)病。分為表實(shí)熱證的太陽病，表虛寒證的少陰病，里實(shí)熱的陽明病，里虛寒的太陰病，半表半里偏于陽熱證的少陽病，半表半里偏于虛寒證的厥陰病，這樣六經(jīng)與八綱一一相應(yīng)。辨六經(jīng)的過程，其實(shí)就是辨別陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)的過程。醫(yī)案1為青年女性，慢性咳嗽，以咳嗽為主訴?；颊弑侨⒑股?，辨為表證；便溏、脈沉、飲熱水，手足不溫為里寒陰證之太陰病。整體病性屬虛、屬寒，屬于陰證。此病為少陰太陰合病，咳嗽，給予小青龍湯合附片合五苓散加減，服用7劑咳嗽癥狀緩解明顯。五苓散出自《傷寒雜病論》多條條文，成無幾曾釋五苓散方為和表里，散停飲，生津液[4]。黃元御曰：陰盛之人，陽亡土濕，則入太陰，而成五苓散證。若汗后脈浮，小便不利，熱微消渴，則太陰之象已見端倪，宜以五苓燥土而行水。此之消渴，消少水而頻飲，不能大消，以其濕盛而熱微也[2]。五苓散，桂枝行經(jīng)而發(fā)表，白術(shù)燥土而生津，豬苓、茯苓、澤瀉行水而瀉濕也。多服暖水，蒸泄皮毛，使宿水亦從汗散，表里皆愈矣[2]。方中加附片，合炙甘草、干姜組成四逆湯，癥狀有下利、脈沉、四逆，四逆湯可用于太陰病、少陰病，在馬家駒六經(jīng)入門講記中提出，四逆湯不僅可以治療危急重癥，還可用于太陰病里虛寒相對輕的情況，比如大便溏、脈沉弱，有時(shí)并不出現(xiàn)四逆，屬于四逆湯輕證，四逆湯可以小劑量應(yīng)用，同樣也能夠起到溫中補(bǔ)虛的治療作用，陽虛嚴(yán)重的時(shí)候，四逆湯劑量可以加大。還提到一般溫陽的時(shí)候用炮附片即可，溫陽益氣的都是炙甘草，不是生甘草[5]。黃元御在《傷寒懸解》中提出少陰水臟，病見沉脈，仲景傷寒，少陰但有瀉水補(bǔ)火之法，而無瀉火補(bǔ)水之方[2]。

案2 楊某，女，32歲。2019年7月25日就診。主訴咳嗽3年，2016年患者感冒后遺留咳嗽，曾至中日醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院診斷為變異性哮喘(氣道高反應(yīng))，應(yīng)用信必可治療2年，效果不明顯，外出、遇冷、情緒激動時(shí)易咳，伴胸悶胸癢感，干咳，平素?zé)o明顯鼻部癥狀，惡寒，易汗出，口干不苦，月經(jīng)量少，大便干，無手足怕冷。舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。

辨證分析：患者外出、遇冷時(shí)易咳，惡寒，易汗出，辨為表證，脈沉，月經(jīng)量少，舌淡邊有齒痕，為里寒陰證之太陰病，整體病性屬虛屬寒，屬于陰證。此病為少陰太陰合病，咳嗽，故給予桂枝加附子湯合當(dāng)歸芍藥散加減。處方：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g，炮附片10 g，干姜10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，茯苓30 g，生白術(shù)30 g，澤瀉15 g，紅曲米12 g，紫蘇葉10 g，杏仁10 g。7劑，水煎服，日1劑。

二診。吹空調(diào)后咳，無咽癢，胸癢感減輕，大便干減輕，口中和，苔薄白，脈沉細(xì)。表證仍在，仍需繼續(xù)解表，上方加杏仁10 g加強(qiáng)止咳定喘作用，14劑，水煎服，日1劑。

三診。本次服藥后自覺改善明顯。舌淡紅，齒痕，苔薄，脈細(xì)弱。表證仍在，還需解表，處方：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，紫蘇葉10 g，大棗10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，茯苓15 g，生白術(shù)30 g，澤瀉15 g，炮附片10 g，干姜6 g，杏仁10 g，枇杷葉10 g，紅曲米12 g。7劑，水煎服，日1劑。

四診?；颊呖人砸?，1年后隨訪無復(fù)發(fā)。

按語：該案的六經(jīng)病的判定，亦是根據(jù)表里寒熱虛實(shí)的八綱而定的，該案患者青年女性，變異性哮喘，此次就診以慢性咳嗽為主訴?；颊咄獬?、遇冷時(shí)易咳，惡寒，易汗出，辨為表證，脈沉，月經(jīng)量少，舌淡邊有齒痕，為里寒陰證之太陰病，整體病性屬虛屬寒，屬于陰證。六經(jīng)的判定是依據(jù)整體機(jī)體的反應(yīng)，咳嗽機(jī)體反應(yīng)為表里合病，不僅要解表還要表里并治，此病為少陰太陰合病，咳嗽，故給予桂枝加附子湯合當(dāng)歸芍藥散加減。桂枝加附子湯出自《傷寒雜病論》：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。柯琴說：“是方以附子加入桂枝湯中，大補(bǔ)表陽也。表陽密，則漏汗自止，惡風(fēng)自罷矣。汗止津回，則小便自利，四肢自柔矣”[5]。當(dāng)歸芍藥散為太陰病血虛之方，婦人懷娠，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之，為補(bǔ)血利濕方。故二診時(shí)咳嗽已明顯好轉(zhuǎn)，后調(diào)理而愈。

2.3 咳嗽可表現(xiàn)為里證或半表半里證經(jīng)方注重方證相應(yīng)，它的魅力在于效如桴鼓的臨床療效。在《傷寒雜病論》文中提到：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。桂枝證、柴胡證、四逆輩等方劑在《傷寒雜病論》中被多次提到，它強(qiáng)調(diào)了在經(jīng)方辨證中方證相應(yīng)的重要性。在經(jīng)方臨證中，當(dāng)先辨六經(jīng)，再辨方證，求得方證相應(yīng)，從而治愈疾病。可以說經(jīng)方臨床療效的有無，在于辨六經(jīng)辨方證是否準(zhǔn)確。《傷寒雜病論》條文：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。咳嗽不僅表現(xiàn)在表證，通過疏散表邪達(dá)到臨床上很好的療效，通過六經(jīng)辨證，亦有里證、合病、并病的問題。

案3 郭某某，女，53歲。2019年7月18日就診。主訴：反復(fù)咳嗽6年，加重2個(gè)月余?？滔掳Y：咳嗽咳痰，白痰質(zhì)稀，無鼻塞，有噴嚏，乏力，不惡寒，便秘，無手足怕冷。舌淡暗苔白，脈沉弱。

辨證分析：乏力，白稀痰，脈沉弱為里虛寒證，此處大便未行，當(dāng)為虛寒導(dǎo)致脾胃功能低下所致，非陽明病的胃家實(shí)。六經(jīng)當(dāng)屬太陰病，方用半夏厚樸湯合六君子湯加減，處方如下：姜半夏15 g，紫蘇葉12 g，厚樸15 g，茯苓15 g，生姜(自備)10 g，黨參10 g，生白術(shù)15 g，炙甘草6 g，陳皮15 g，枇杷葉15 g。7劑，水煎服，日1劑。

二診咳嗽減輕，抄方。

8月15日三診?？纫眩瑹o咳痰，調(diào)理而愈，未再復(fù)發(fā)。

按語：六經(jīng)辨證，辨的是3個(gè)病位(表、里、半表半里)上的陰陽。六經(jīng)辨證以病位、病性及提綱條文來作為判斷依據(jù)，典型驗(yàn)案可以直接依據(jù)提綱條文來判斷，不典型的時(shí)候則需要辨病位、辨病性。該患者無表證及半表半里證臨床癥狀，病位上可辨為里證，結(jié)合舌脈及乏力，白稀痰，病性屬虛屬寒，六經(jīng)辨為太陰病，給予半夏厚樸湯合六君子湯加減，效果顯著。

案4 于某某，女，35歲。2019年6月13日初診。主訴：咳嗽1周，刻下癥：咳嗽，無鼻部癥狀，口苦，咽干，二便可。月經(jīng)偏少，痛經(jīng)，乏力，舌尖紅苔薄，脈弱。

辨證分析：口苦、咽干，屬半表半里熱，在傷寒少陽病提綱:少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?？?、咽、目是清竅，半表半里熱上擾清竅，容易出現(xiàn)口苦、咽干、目眩，也反映了半表半里熱郁的狀態(tài)。該案雖然半表半里熱證明顯，但同時(shí)有月經(jīng)量少，痛經(jīng)，乏力，脈弱虛寒證，整體為上熱下寒，辨當(dāng)屬半表半里寒熱錯(cuò)雜的厥陰病，因女子以血為本，體質(zhì)弱，血虛不足，則月經(jīng)量少，乏力，治療當(dāng)調(diào)和寒熱，養(yǎng)血益氣，扶正祛邪，給予柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。處方：柴胡15 g，桂枝10 g，干姜6 g，天花粉15 g，黃芩10 g，炙甘草6 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，白芍20 g，茯苓12 g，生白術(shù)12 g，澤瀉15 g，枇杷葉10 g。7劑，水煎服，日1劑。

2019年6月27日二診?？人苑幒鬁p輕，后因感冒出現(xiàn)鼻塞流涕噴嚏，不汗出，余癥狀同前，舌脈同前，鼻塞流涕噴嚏為太陽表實(shí)證，加用麻黃6 g，杏仁10 g，合桂枝、炙甘草合麻黃湯解表。7劑，水煎服，日1劑。

10月24日三診患者已不咳。

按語：經(jīng)方治病，先辨六經(jīng)明確治療大方向，然后細(xì)辨方證，以求方證相應(yīng)獲良效?；颊吆疅徨e(cuò)雜，單純清熱則易加重下寒，單純溫陽則易助上熱，治療時(shí)當(dāng)根據(jù)方證選擇合適治療方案。

2.4 咳嗽以合并里陰證常見馬家駒老師[5]在多年臨床中發(fā)現(xiàn)，慢性咳嗽久治不愈往往會伴有里虛寒，太陰病的痰飲水濕，表現(xiàn)為舌胖大有齒痕、脈沉弱、便溏、乏力、惡寒等，在應(yīng)用半夏厚樸湯的基礎(chǔ)上，需要加大溫運(yùn)太陰的力度，可能會與四逆湯相合。如果虛證不明顯，只有乏力、氣短、便溏的癥狀，就與四君子湯相合。面對一些久治不愈、頑固性疑難雜癥的時(shí)候，要多關(guān)注太陰的問題。

案5 樊某某，女，50歲。2019年8月1日初診。主訴：咳嗽3個(gè)月余。刻下癥：咳嗽，平臥后明顯，痰少白黏，無鼻部癥狀，飲水多自覺飲停右脅肋，無胃脘部不適，乏力不惡寒，二便調(diào)，飲水多小便頻，口黏。既往3個(gè)月前行右肺癌胸腔鏡手術(shù)，左肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)病史。舌暗紅，苔薄膩，脈弱。

辨證分析：咳嗽痰少白黏，飲水多自覺飲停右脅肋，小便頻，口黏，屬太陰病，結(jié)合舌脈，辨六經(jīng)為太陰病，辨方證為半夏厚樸湯合五苓散加減。處方：紫蘇梗15 g，厚樸12 g，茯苓15 g，生姜10 g，姜半夏15 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)15 g，桂枝10 g，陳皮15 g，紅曲米12 g。14劑，水煎服，日1劑。

2019年8月15日二診。上方服第2劑藥咳已，今日感冒，喘，腹瀉，汗出不多，無鼻部癥狀，頭痛，胸悶，無口干苦，尿頻。舌暗紅，苔薄膩，脈弱。有表證，調(diào)整方藥為：紫蘇梗15 g，厚樸12 g，茯苓15 g，生姜10 g，姜半夏15 g，麻黃10 g，杏仁10 g，炙甘草10 g。服藥后覆被發(fā)1次汗，若感冒愈，去麻黃，接上方。

9月12日三診?？人砸?，感冒癥狀已。

按語：經(jīng)方治病，重在辨證。張仲景在《傷寒雜病論》中明確提出辨各經(jīng)脈證并治，六經(jīng)是以表、里、半表半里為經(jīng)，寒熱、虛實(shí)為緯，將百病劃分為六經(jīng)病。分為表實(shí)熱證的太陽病，表虛寒證的少陰病，里實(shí)熱的陽明病，里虛寒的太陰病，半表半里偏于陽熱證的少陽病，半表半里偏于虛寒證的厥陰病，這樣六經(jīng)與八綱一一相應(yīng)。辨六經(jīng)的過程，其實(shí)就是辨別陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)的過程。

該案中，患者中年女性，以咳嗽為主訴，無明顯表證，不屬于太陽、少陰證，飲水多則飲停右脅肋，小便頻，口黏，脈弱，為里寒證之太陰病。整體病性屬虛屬寒，屬于陰證。此病為太陰病，咳嗽，給予半夏厚樸湯合五苓散加減。病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。五苓散，黃元御在《傷寒懸解》中提到小便不利者方用茯苓，五苓散則兼用豬、茯苓、澤瀉瀉水以發(fā)汗。傷寒多傳太陰，病水者固眾。五苓散，桂枝行經(jīng)而發(fā)表，白術(shù)燥土而生津，豬、茯苓、澤瀉行水而瀉濕[2]。二診中患者有表證：喘、頭痛、汗出不多，辨證為太陽病，加用麻黃湯。麻黃湯：太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)不汗出而喘者，麻黃湯主之，覆取微似汗，不須啜粥。囑服藥后覆被發(fā)一次汗，去麻黃，接上方。

3 討論

柯琴推崇六經(jīng)辨治，在他的《傷寒來蘇集》中曰：“夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制”?？人缘闹委熗瑯有枰裱倬傲?jīng)辨證原則，即先辨六經(jīng)再辨方證。經(jīng)方強(qiáng)調(diào)辨六經(jīng)，而辨六經(jīng)的實(shí)質(zhì)即是辨八綱，即辨陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)，因此可以通過辨八綱來確定六經(jīng)。辨方證是辨證論治的尖端。經(jīng)方愈病之理在于辨方證，方證相應(yīng)方能效如桴鼓。臨床上當(dāng)先辨病位(表、里、半表半里)，再辨病性(大的方面是陰陽，具體為寒熱、虛實(shí))。即表證的陽證為太陽病，表證的陰證為少陰病，少陰病是邪在表而呈虛寒一類證候者[5]，里證的陽證為陽明病，里證的陰證為太陰病，半表半里證的陽證為少陽證，半表半里證的陰證為厥陰病。半表半里部位可用排除法確定，癥狀非里證非表證即為半表半里證，再辨別陰證陽證，病位確定了，方子也就確定了。臨床上深深體會，經(jīng)方臨床療效的有無，在于六經(jīng)辨證是否準(zhǔn)確。

在《黃帝內(nèi)經(jīng)·咳論》提出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。綜觀以上驗(yàn)案，六經(jīng)病皆可引起咳嗽?？人圆∥徊灰欢ㄔ诒?，可在里，或半表半里，或表里合病，在表則從表論治，在里則從里論治，表里合病則可表里雙解，或先表后里，或先里后表。因其可表現(xiàn)為多種經(jīng)病，故臨床治療需以六經(jīng)方證為準(zhǔn)。