黃 璟 張雪榮 陳愛(ài)明

抽動(dòng)障礙是一組主要發(fā)病于兒童期，以運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神類疾病[1]。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為眨眼、皺眉、清嗓子、咧嘴、搐鼻、聳肩、口出穢語(yǔ)等。目前西醫(yī)對(duì)抽動(dòng)障礙的治療有藥物治療、心理行為治療、教育干預(yù)等方法[2]。臨床主要以藥物治療為主，如多巴胺受體阻滯劑、中樞性α受體激動(dòng)劑以及其他如氯硝西泮、丙戊酸鈉、托吡酯等，但藥物治療往往面臨著患兒服藥依從性差，停藥后病情反復(fù)等問(wèn)題，且部分藥物本身具有毒副作用，易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。中醫(yī)治療此類病癥主要有口服中藥、推拿、針刺等方法[3]，但患兒往往拒服中藥，而針刺有疼痛不適感，依從性差。推拿療法具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、不良作用小、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，成為兒科治療疾病的一種重要療法。筆者跟隨陳愛(ài)明主任醫(yī)師，運(yùn)用臟腑點(diǎn)穴法治療兒童抽動(dòng)障礙，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道2則驗(yàn)案如下。

驗(yàn)案1 周某，男，6歲3個(gè)月。2020年3月27日初診。主訴：反復(fù)眨眼、清嗓子2年余。患兒2年前受情志刺激后出現(xiàn)不自主眨眼，清嗓子，點(diǎn)頭，搐鼻，上述癥狀無(wú)節(jié)律性，于情緒緊張時(shí)加重，經(jīng)外院行頭部CT、腦電圖檢查均未見(jiàn)異常，診斷為“抽動(dòng)障礙”。口服“氟哌啶醇”“鹽酸苯海索片”(具體劑量不詳)近2年，上述癥狀稍好轉(zhuǎn)，但癥狀時(shí)有反復(fù)，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)就診，擬行中醫(yī)治療。刻下癥見(jiàn)：患兒不自主眨眼、清嗓子、上肢抖動(dòng)，無(wú)口出穢語(yǔ)，白天情緒激動(dòng)時(shí)上述癥狀頻發(fā)，夜間入睡后癥狀消失，平素急躁易怒，學(xué)習(xí)成績(jī)中等，納食一般，二便調(diào)。既往體健，系家中第1子，母孕期體健，足月順產(chǎn)娩出，生時(shí)無(wú)窒息及產(chǎn)傷史，生長(zhǎng)發(fā)育正常。家族中無(wú)類似患者。查體：神清，精神可，面色稍黃，形體偏瘦，一般情況可，神經(jīng)反射未見(jiàn)異常。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦。診斷：西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙，中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)(肝亢風(fēng)動(dòng)證)。治法：平肝潛陽(yáng)，息風(fēng)止動(dòng)。囑家長(zhǎng)不要提醒患兒相關(guān)癥狀，放松心態(tài)。治療：予臟腑點(diǎn)穴治療。主要穴位：巨闕、闌門、建里、氣海、帶脈、章門、左梁門、右石關(guān)、脾俞、腎俞。操作步驟：第1式：點(diǎn)按巨闕、闌門；第2式：點(diǎn)按建里；第3式：點(diǎn)按氣海；第4式：兩手放帶脈；第5式：點(diǎn)按闌門、左章門；第6式：點(diǎn)按左梁門、右石關(guān)；第7式：點(diǎn)按天突、璇璣、華蓋；第8式：點(diǎn)按上脘、中脘、建里；第9式：重復(fù)第1和第3式；第10式：并壓三把，引氣歸元；第11式：彧中與陰陵泉齊放(彧中即針灸中血海穴)；第12式：推風(fēng)府、啞門，按百勞穴；第13式：扣膏肓、脾俞、腎俞；第14式：分撥腋前、腋后筋，按擠脊背2大筋。療程：每天推拿1次，每周5次，1周為一個(gè)療程。結(jié)果：1個(gè)療程后，患兒清嗓子、點(diǎn)頭、揉鼻癥狀稍好轉(zhuǎn)，頻率降低，動(dòng)作幅度減小，仍時(shí)有眨眼，3個(gè)療程，患兒仍有眨眼，無(wú)揉鼻、清嗓子及上肢抖動(dòng)，5個(gè)療程后患兒眨眼癥狀基本消失，只在患兒精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)偶有發(fā)生，7個(gè)療程后上述癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。隨訪半年，患兒面色紅潤(rùn)，氣色好轉(zhuǎn)，家長(zhǎng)訴患兒脾氣性格較前和緩，舌淡紅，苔薄白，脈象正常。

驗(yàn)案2 邴某某，男，8歲7個(gè)月。2020年8月26日初診。主訴：反復(fù)眨眼1年余，加重4 d。患兒1年前被家長(zhǎng)訓(xùn)斥后開(kāi)始出現(xiàn)不自主眨眼、清嗓子、聳鼻、咧嘴等癥狀，無(wú)節(jié)律性，無(wú)搖頭、聳肩；于外院診斷為：“抽動(dòng)障礙”，經(jīng)可樂(lè)定透皮貼治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)；4 d前感冒后上述癥狀加重。刻下癥見(jiàn)：患兒不自主眨眼、清嗓子、聳鼻、咧嘴，吹手，咽痛，鼻塞，流濁涕，無(wú)口出狂言及穢語(yǔ)，無(wú)發(fā)熱，納食、夜眠一般，二便調(diào)。

既往有斜視手術(shù)史；系家中第2子，母孕期體健，足月剖宮產(chǎn)娩出，生時(shí)無(wú)窒息及產(chǎn)傷，生長(zhǎng)發(fā)育正常。其兄無(wú)相似癥狀。查體：神清，精神可，面色正常，形體適中，皮膚無(wú)黃染及斑丘疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽充血(+)，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹軟，神經(jīng)反射未見(jiàn)異常。舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。診斷：西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙，中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)(外風(fēng)引動(dòng)證)。治法：疏風(fēng)解表，息風(fēng)止動(dòng)。囑家長(zhǎng)不要訓(xùn)斥患兒，營(yíng)造輕松的家庭氛圍及學(xué)習(xí)環(huán)境。治療：予臟腑點(diǎn)穴配合中藥治療。臟腑點(diǎn)穴治療方法及療程同驗(yàn)案1。中藥疏風(fēng)解表，熄風(fēng)止動(dòng)，擬方如下：桑葉10 g，菊花10 g，僵蠶10 g，鉤藤10 g，葛根10 g，蟬蛻10 g，白芍10 g，板藍(lán)根10 g，玄參10 g，焦山楂8 g，甘草3 g。5劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。結(jié)果：1個(gè)療程后，患兒眨眼、聳鼻、清嗓子仍明顯，咧嘴頻率降低，中藥守上方加姜黃5 g，酒大黃5 g，荊芥10 g。5劑，水煎服，繼續(xù)予臟腑點(diǎn)穴法治療，共3個(gè)療程后，患兒仍眨眼、聳鼻、咧嘴，清嗓子及吹手動(dòng)作減輕，中藥隨證加減配合臟腑點(diǎn)穴法，5個(gè)療程后，上述癥狀基本消失，納食好轉(zhuǎn)，精神可，二便調(diào)。電話隨訪半年，患兒平時(shí)基本無(wú)抽動(dòng)癥狀，偶在感冒及學(xué)習(xí)壓力大時(shí)有些許眨眼癥狀，但癥狀輕微，不易察覺(jué)，已基本臨床痊愈。

按語(yǔ)：抽動(dòng)障礙主要發(fā)病于兒童，以運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神類疾病。臨床表現(xiàn)為不自主、突發(fā)、快速、重復(fù)、刻板單一或多部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和/或發(fā)聲抽動(dòng)。此病會(huì)嚴(yán)重影響患兒的生活、學(xué)習(xí)，不利于患兒身心健康成長(zhǎng)。抽動(dòng)障礙屬中醫(yī)學(xué)“驚風(fēng)” “慢驚風(fēng)”“搐搦”“肝風(fēng)”“瘛疭” “筋惕肉瞤”等范疇，現(xiàn)代命名以“慢驚風(fēng)”和“肝風(fēng)證”者為多[4]。引起此病的原因不外乎先天、后天和誘發(fā)因素。先天因素常見(jiàn)的有先天稟賦不足，或出生異常，如早產(chǎn)、出生窒息、產(chǎn)傷等；后天因素最常見(jiàn)的有飲食不節(jié)、情志失調(diào)等；而感受外邪、勞倦過(guò)度、情志過(guò)極等則是誘發(fā)因素。此病的基本病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若全身氣機(jī)不暢，疏泄失職，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，氣郁日久，則化火生風(fēng)，出現(xiàn)擠眉弄眼、努鼻、點(diǎn)頭、聳肩等癥狀[5]。病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，具體表現(xiàn)為肝、脾、腎虧虛，風(fēng)、痰、瘀互結(jié)。其中肝、脾、腎虧虛為致病之本，屬虛；風(fēng)、痰、瘀等病理因素或病理產(chǎn)物為發(fā)病之標(biāo)，屬實(shí)。小兒生理特點(diǎn)為肝常有余，脾常不足，腎常虛。當(dāng)肝木旺而乘脾土，或外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，或肝陽(yáng)上亢，日久氣郁化火，或脾虛不能運(yùn)化水濕導(dǎo)致脾虛痰聚時(shí)，均易出現(xiàn)驚風(fēng)、抽動(dòng)、納食不佳、形體瘦弱、急躁易怒等癥。

臟腑點(diǎn)穴法是以中醫(yī)學(xué)的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)等理論為基礎(chǔ)，按人體臟腑之功能，氣血之周流，經(jīng)絡(luò)、骨骸、穴道之所在，以“補(bǔ)”“瀉”“調(diào)”等推拿手法為治療手段，直接作用于人體，調(diào)理臟腑氣血，恢復(fù)臟腑機(jī)能的一種治療方法。兒童多以實(shí)證、熱證為主，故推拿中多選用“瀉” “調(diào)”手法。其主要選取任、督二脈穴位，常用穴位：任脈及腹部：巨闕、闌門、建里、氣海、帶脈、章門、左梁門、右石關(guān)；督脈及膀胱經(jīng)：百勞、肩井、膏肓、脾俞、腎俞[6]。

闌門穴處于大腸和小腸的交合之處，為順通上、下焦之氣和開(kāi)中氣之要穴，因此在治療時(shí)，不論所患病證為虛或?qū)崳鶓?yīng)首先放通此穴。建里所屬部位屬脾，施治此穴有健脾理氣之功，在放通闌門后再施治建里，可開(kāi)通脾胃之氣，使?jié)釟庀陆?。氣海屬任脈上的穴位，位于下腹部，顧名思義，即為人體生氣之海，有通調(diào)任脈、溫下元、調(diào)氣滯之功，久推易耗傷人體正氣，因此在臨床操作中應(yīng)感氣開(kāi)即止。中脘為足陽(yáng)明胃經(jīng)之募穴，且上脘、中脘位于腹部，又均為足陽(yáng)明胃經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)交會(huì)穴，都有健脾和胃、降濁升清之功。施治以上各穴，有開(kāi)中氣、開(kāi)胃納氣、調(diào)和脾胃、升清降濁之功。帶脈與周身之脈絡(luò)相通，通過(guò)兩手放帶脈的操作，可起到活動(dòng)周身氣血，開(kāi)結(jié)通經(jīng)達(dá)表，散瘀疏滯的功用，與闌門穴呼應(yīng)治療，可使氣血通達(dá)四肢。章門穴既是八會(huì)穴之臟會(huì)，又同時(shí)是脾之募穴，按之可通痞塞之氣，配合巨闕，可起到疏肝理氣健脾之功。左梁門與右石關(guān)，兩穴應(yīng)同時(shí)操作，因?yàn)橹挥挟?dāng)兩穴共同操作時(shí)方可調(diào)理胃氣，使胃中濁氣可下降于小腸，使?jié)釟庥兴雎?。并壓三把可活?dòng)大腸之氣，繼而使用引氣歸元手法，可導(dǎo)氣達(dá)于丹田，使清升濁降，可使患者產(chǎn)生暢快感；將三焦之氣放通后拿治肩井穴，可宣通氣血，有利于升清降濁，與百勞穴合用，可有升清降濁、安神鎮(zhèn)驚之功。膏肓穴可開(kāi)胸順氣、補(bǔ)肺健脾、寧心培腎。肝俞從中醫(yī)理論上講應(yīng)為平肝之主穴，但因小兒肝常有余，當(dāng)肝木過(guò)旺時(shí)驟按此穴，非但不能平肝，反而易發(fā)生危險(xiǎn)，因此臨床中使用臟腑點(diǎn)穴法時(shí)常不點(diǎn)按肝俞，而是通過(guò)點(diǎn)按脾俞、腎俞等穴位來(lái)達(dá)到平肝的效果。點(diǎn)按脾俞，有健脾利濕、助運(yùn)和營(yíng)之功，脾不虛則克制肝木有力，從而防止因脾虛導(dǎo)致肝木克脾土的發(fā)生。肝腎同源，可通過(guò)點(diǎn)按腎俞，滋養(yǎng)腎陰以養(yǎng)肝陰，從而牽制肝陽(yáng)，既避免肝陽(yáng)上亢所致風(fēng)動(dòng)，又避免因陰虛風(fēng)動(dòng)而引發(fā)的抽動(dòng)癥狀。諸穴合用，可暢人體一身之氣，也有平肝、健脾、補(bǔ)腎之功，使肝風(fēng)熄、脾土健、腎陽(yáng)壯，從而使抽動(dòng)障礙患兒肝、脾、腎三臟并調(diào)。

對(duì)于腹部及任脈穴位的操作，有速度和力度的要求，旋轉(zhuǎn)推按速度以 120次/min為宜；力度適宜，以患者不覺(jué)疼痛但手法不飄于體表為宜，臨床治療中也不必拘泥于治療時(shí)間的長(zhǎng)短，宜以指下氣通為度。

何為指下氣通？即當(dāng)操作者旋轉(zhuǎn)推按某穴位時(shí)，指下有多種感覺(jué)：有的覺(jué)得剛開(kāi)始推按時(shí)感覺(jué)較柔和，操作一會(huì)兒后即感覺(jué)穴位局部有突起一個(gè)小包塊兒或數(shù)個(gè)小包塊兒者；或初起即覺(jué)指下有一包塊兒，旋轉(zhuǎn)推按后發(fā)覺(jué)此包塊兒散開(kāi)，變?yōu)槠胶腿彳浾撸灰嘤兄赶掠袠蛳铝魉?，或如流水狀而吱吱作響者；有絲絲如捻發(fā)音；亦有如水泡連珠而破者；更有如汲水之響者，此皆為氣通之先兆。當(dāng)出現(xiàn)氣通之先兆后，旋轉(zhuǎn)推按應(yīng)輕巧而不飄浮，指下出現(xiàn)不疾不徐、綿綿悠悠、柔和通順之狀，便為“指下氣通”之感。

臟腑點(diǎn)穴法治療兒童抽動(dòng)障礙，是通過(guò)對(duì)機(jī)體體表穴位的旋轉(zhuǎn)推按，根據(jù)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原理，來(lái)調(diào)理氣機(jī)，通五臟、達(dá)六腑、貫經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)臟腑機(jī)能，使臟腑氣機(jī)調(diào)順，人體免疫功能增強(qiáng)，從而使百病自除[7]；且所選穴位主要位于任、督二脈，因其分別為陰脈、陽(yáng)脈之海，統(tǒng)攝人體陰陽(yáng)之氣，故選取此二脈之穴施術(shù)可調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)[8]，實(shí)現(xiàn)陰陽(yáng)平衡，達(dá)“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”之效。