黃 杰 杜永波 梁平萍 陳福洪

老年髖部骨折，一般是指發(fā)生于65歲及以上老年患者的股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨轉(zhuǎn)子下骨折，在老年人群中發(fā)病率較高[1]，且與年齡呈正相關(guān)[2]。有研究顯示，預(yù)計到2050年，全球髖部骨折患者數(shù)量將增加至450萬[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬中醫(yī)骨傷科學(xué)“骨折”范疇，多因跌倒等外傷所致，具體表現(xiàn)多為髖部疼痛、活動受限等。中醫(yī)骨傷科學(xué)認(rèn)為老年人肝腎不足，筋骨衰弱，氣血俱虛，筋骨失于氣血濡養(yǎng)，故而易致骨松質(zhì)脆，稍加輕微外力亦可導(dǎo)致骨折。

目前，臨床上一般首選手術(shù)方案治療老年髖部骨折[2]，但因其骨折部位、患者本身身體狀況及年齡的特殊性，受傷后又因長期臥床等因素導(dǎo)致患者易發(fā)生肺部感染、下肢深靜脈血栓、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，1年內(nèi)病死率可至15%～33%[5]。下肢深靜脈血栓(DVT) 和肺動脈血栓栓塞癥(PTE)統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)，是創(chuàng)傷患者術(shù)后常見的并發(fā)癥[6]，目前認(rèn)為DVT的形成主要與靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯和血液高凝狀態(tài)有關(guān)[7]。臨床上下肢DVT形成后常表現(xiàn)為無癥狀或難以與其他疾病進行鑒別[8, 9]，若無相關(guān)預(yù)防性措施，血栓極易發(fā)生脫落，脫落的血栓經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流至肺動脈，進一步發(fā)展為PTE，嚴(yán)重者可危及患者生命。長期來看，靜脈血栓栓塞癥是一種常見的慢性疾病，也是全球發(fā)病率及病死率最高的疾病，約30%的靜脈血栓栓塞患者在10年內(nèi)復(fù)發(fā)[10]。因此，預(yù)防DVT的形成十分重要。國內(nèi)有學(xué)者臨床研究顯示，中醫(yī)藥在預(yù)防性治療下肢DVT上臨床療效滿意，可有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)，且不良反應(yīng)小，安全性高，但也存在一些不足[11-13]。目前，對于中西醫(yī)結(jié)合防治老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的優(yōu)勢和不足之處已有大量相關(guān)臨床文獻進行試驗比較，需要進一步的文字總結(jié)。故將近年來關(guān)于中西醫(yī)防治老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成研究進展綜述如下，望對臨床工作者有所幫助。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

目前，中醫(yī)對于下肢DVT的辨證分型并未完全統(tǒng)一，許多學(xué)者及醫(yī)家根據(jù)患者臨床癥狀提出各自的證型分類，但總體病機皆以瘀、虛、濕、熱為主，以活血化瘀為基本治療原則。呂勃川等[14]對李令根教授辨證論治下肢深靜脈血栓的經(jīng)驗進行總結(jié)，將其分為3個證型。張玥等[15]根據(jù)侯玉芬教授辨證分型治療下肢深靜脈血栓的經(jīng)驗匯總，將其分為4個證型。筆者收集相關(guān)文獻并對前人醫(yī)家經(jīng)驗進行總結(jié)，大致將其分為氣虛血瘀型、脈絡(luò)瘀阻型、濕熱下注型、水瘀互結(jié)型4個證型。

1.1 氣虛血瘀型氣虛無力推動血液運行，血液易于瘀滯，故易致瘀血內(nèi)停，發(fā)為“股腫”。故辨證后使用補氣活血的中藥配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗凝藥物可有效改善血液高凝狀態(tài)，降低DVT的發(fā)生率。胡鋼等[16]分析了60例氣虛血瘀型老年髖部骨折患者，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)劑量低分子肝素皮下注射的基礎(chǔ)上配合使用補氣活血通絡(luò)湯(黃芪、當(dāng)歸、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花、白術(shù)、黨參)能顯著改善氣虛血瘀型老年髖部骨折患者血栓前狀態(tài)、預(yù)防DVT形成，同時能有效減少低分子肝素的用量及出血風(fēng)險。倪前偉等[13]將146例髖部骨折患者隨機分為2組，對照組常規(guī)使用低分子肝素鈣皮下注射，而治療組則口服中藥益氣活血方(桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃、白術(shù)、茯苓、黃芪、萆薢、三七、水蛭、柴胡、陳皮、黃芩等)，結(jié)果顯示：治療組術(shù)后DVT發(fā)生率明顯低于對照組，并且未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，具有更高的安全性。徐文杰等[17]將46例老年髖部骨折患者隨機分為2組，對照組使用常規(guī)劑量低分子肝素鈉皮下注射，而治療組則在對照組的基礎(chǔ)之上給予消栓飲加減(黃芪、丹參、白芍、川牛膝、當(dāng)歸尾、桂枝、大腹皮、陳皮、枳殼、茯苓、澤瀉、豬苓、甘草)，結(jié)果證明治療組DVT發(fā)生率低于對照組，且聯(lián)合治療更能明顯改善患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)和炎癥反應(yīng)，患者更易于接受。王承勝[18]將78例老年髖部骨折患者隨機分為2組，2組均常規(guī)使用低分子肝素鈣皮下注射，而治療組則在此基礎(chǔ)之上給予補陽還五湯內(nèi)服，結(jié)果發(fā)現(xiàn)配合使用補陽還五湯能有效預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后DVT的發(fā)生，并且減少術(shù)后引流量，從而達到預(yù)防肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生的效果，具有更高的安全性。

1.2 脈絡(luò)瘀阻型骨折及手術(shù)皆會導(dǎo)致血行脈外，形成瘀血堵塞脈絡(luò)，故辨證后使用活血化瘀的中藥可改善局部血液循環(huán)，減少瘀血的形成。王紀(jì)坤等[18-19]發(fā)現(xiàn)配合使用桃紅四物湯加減比單純使用低分子肝素鈉更能有效降低老年髖部骨折術(shù)后DVT的發(fā)生率，能明顯改善患肢疼痛腫脹并且不增加出血風(fēng)險，提高其安全性。陳黎明等[20]將116例老年髖部骨折患者隨機分為2組，對照組常規(guī)抗血栓治療，包括依諾肝素鈉、彈力繃帶以及功能康復(fù)鍛煉；治療組則在此基礎(chǔ)之上給予復(fù)元活血湯內(nèi)服，結(jié)果顯示：配合使用復(fù)元活血湯能明顯改善術(shù)后血液高凝狀態(tài)，降低血液黏稠度，從而達到降低DVT發(fā)生率的效果，并具有不良反應(yīng)小，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)點。杜田文[21]觀察研究了164例老年股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)口服利伐沙班抗凝基礎(chǔ)上予以逐瘀通脈湯(川芎、紅花、丹參、黃芪、蒲黃、薤白、三七、延胡索)內(nèi)服，能更有效預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生，并且可顯著改善血液流變性，降低血清D-二聚體含量，減少出血風(fēng)險，具有更高的安全性。

1.3 濕熱下注型血行不暢，瘀血阻絡(luò)，久則瘀血化熱，熱不祛則瘀不除。故辨證后加用清熱利濕的方藥給予治療，可有效改善患肢局部的腫脹、熱痛。屠晶晶等[22]將90例老年髖部骨折患者隨機分為2組，2組均常規(guī)使用低分子肝素鈉皮下注射，治療組則再給予四妙勇安湯口服，發(fā)現(xiàn)配合使用四妙勇安湯內(nèi)服，與單純使用低分子肝素鈉相比，在顯著降低老年髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率的同時，可以更加有效改善患肢腫脹程度，減輕患者臨床癥狀。

1.4 水瘀互結(jié)型瘀血阻塞脈絡(luò)，營血回流受阻，水津外溢，瘀水互結(jié)，停于肌膚則腫。故辨證后加用利水逐瘀的方藥可減少患者的局部腫脹程度。李浩等[23]將90例髖部骨折患者隨機分為2組，2組術(shù)后均使用低分子肝素鈣皮下注射常規(guī)抗凝，治療組則對照組基礎(chǔ)之上予以七味三芎湯(川芎、生地黃、白芍、當(dāng)歸、檀香、丹參、紅花等)口服，結(jié)果證明配合使用七味三芎湯比單純使用低分子肝素鈣更能明顯降低術(shù)后DVT的發(fā)生，且能顯著改善患者凝血功能，有效減少治療過程中出血及血小板減少的風(fēng)險，具有更高的安全性。易生輝[24]在低分子肝素鈉的基礎(chǔ)上給患者增加服用活血益氣利水方(桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、黃芪、黨參、牛膝、茯苓、薏苡仁、牡丹皮)，發(fā)現(xiàn)可以有效降低血液的高凝狀態(tài)，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，同時還可以明顯改善患肢腫脹、疼痛等不適癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

2 針灸推拿法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為針灸推拿具有活血化瘀通絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血平和的功效，且具備一定的物理刺激，選用血海、氣海、關(guān)元等具有益氣活血功效的穴位可以增強針灸推拿本身固有的疏通脈絡(luò)功效，故能預(yù)防DVT發(fā)生。宋春英[25]運用針灸聯(lián)合西藥治療下肢DVT，2組均給予常規(guī)抗凝、溶栓、擴容治療；治療組則增加針灸治療(血海、三陰交、氣海、陽陵泉、足三里、太沖穴)，針刺得氣后在針柄上插入艾條行溫針灸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在改善血液流動性，降低血液凝聚性方面，針?biāo)幗M明顯優(yōu)于對照組，故在防治DVT上，可以取得更好的療效。宋利群[26]將100例髖關(guān)節(jié)置換患者分為推拿試驗組與低分子肝素對照組，推拿組采用點揉三陰交、懸鐘、陽陵泉、足三里穴，結(jié)果顯示，推拿組DVT發(fā)生率顯著低于低分子肝素組，且能顯著改善下肢靜脈血流速度。

3 中藥注射劑

中藥注射劑是一種以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)提取、純化中藥有效成分而制成的無菌制劑，具有藥效迅速、精準(zhǔn)控制計量、不受消化系統(tǒng)影響的優(yōu)勢，這是傳統(tǒng)中藥不具備的，因此合理辨證配合使用活血化瘀通絡(luò)的中藥注射劑，可預(yù)防DVT發(fā)生。劉廣東等[27]將83例老年髖部骨折患者分為2組，治療組在對照組常規(guī)使用低分子肝素的基礎(chǔ)上予以血塞通注射液靜脈滴注，結(jié)果顯示：治療組可顯著降低血漿D-二聚體水平，改善血液流變學(xué)及凝血指標(biāo)，故能預(yù)防DVT發(fā)生。焦甲勛等[28]將120例老年下肢骨折患者分為2組，對照組給予低分子肝素皮下注射，治療組則在其基礎(chǔ)上加苦碟子注射液，發(fā)現(xiàn)治療組能夠有效降低術(shù)后血液流變學(xué)及炎性因子水平，減輕患者疼痛及患肢腫脹程度，減少DVT發(fā)生。

4 綜合療法

綜合療法是指采用中醫(yī)中多種療法配合使用的一種方法。袁雪萍等[29]認(rèn)為足底熱敷可使足底溫煦，溫度升高，結(jié)合穴位推拿通過經(jīng)絡(luò)筋膜傳遞的作用，使患者通陽化瘀、溫補散寒，故治療組在對照組常規(guī)抗凝基礎(chǔ)上加足底熱敷合穴位推拿，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：足底熱敷配合穴位推拿可有效改善老年髖部骨折術(shù)后患者的平均血小板體積及D-二聚體水平，提高患者舒適度，預(yù)防DVT發(fā)生。周劍鵬等[30]認(rèn)為，常規(guī)使用低分子肝素、口服阿司匹林防治DVT雖有療效，但也存在一定風(fēng)險及局限性，故將90例老年髖部骨折術(shù)后患者分為中醫(yī)組、肝素組、對照組。結(jié)果顯示：中醫(yī)組用補腎益氣活血方配合腓骨肌康復(fù)手法預(yù)防性治療老年髖部骨折術(shù)后DVT效果好，安全性高。劉莉婷[31]運用中藥(補陽還五湯)足浴配合推拿手法防治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT，結(jié)果顯示：中藥足浴結(jié)合正確的推拿手法可有效改善下肢靜脈血流速度，預(yù)防DVT發(fā)生。多種療法配合使用，可各取所長，相輔相成，達到有效改善患者臨床癥狀，預(yù)防DVT發(fā)生的效果。

5 討論

隨著社會的快速發(fā)展，中國正經(jīng)歷著前所未有的快速人口老齡化，有研究表示[3]，預(yù)計到2050年，中國65歲及以上人口比例將占30%左右，并且老年髖部骨折發(fā)生率約為：114.46/10萬。而DVT又為骨科大手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為1.07%～1.83%[32]，病死率20%[33]，故如何有效防治DVT是一個值得思考的問題。

中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于髖部骨折術(shù)后DVT的預(yù)防性治療各有不同。在出血風(fēng)險允許的情況下，抗凝以防止血栓擴大和栓塞是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，國家健康與保健研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)和美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(American College of Chest Physicians，ACCP)指南推薦直接口服抗凝藥物(DOACs)作為DVT的一線治療方案[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑類、維生素K拮抗劑、抗血小板藥物[7]，抗凝藥物雖然對于DVT有較好的預(yù)防性治療效果，但單純使用抗凝藥物存在一定局限性、出血風(fēng)險、療程較長及價格昂貴等問題[10,34，35]，且在抗凝、溶栓與止血之間的關(guān)系難以掌握平衡。而中醫(yī)一般采取中藥湯劑內(nèi)服、針灸推拿或者中藥注射制劑等配合抗凝藥物使用，以達到更好的預(yù)防性治療效果。國內(nèi)學(xué)者研究表明[15, 36-40]：中醫(yī)在預(yù)防DVT發(fā)生有顯著優(yōu)勢，可有效改善血液高凝狀態(tài)，降低血漿D-二聚體水平，促進血液循環(huán)，減少出血風(fēng)險，減輕臨床癥狀，降低DVT發(fā)生率，縮短住院時間，減輕家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，促進術(shù)后康復(fù)。

目前臨床上對于預(yù)防性治療老年髖部骨折術(shù)后DVT極為重視，即中醫(yī)學(xué)提出的“治未病”理念。中醫(yī)認(rèn)為該病屬于“股腫”“瘀血流注”及“脈痹”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》: “血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣”“血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故痛腫”?；颊甙l(fā)生骨折損傷，導(dǎo)致瘀血阻于脈道，再加之遭受手術(shù)、長期臥床等因素耗傷機體營氣，使之無力推動血液運行，以致氣血瘀滯，脈道不通，不通則痛；瘀血停于脈絡(luò)，營血回流受阻，以致水津外溢，出現(xiàn)下肢水腫現(xiàn)象，是為“股腫”。故《圣濟總錄》提出，脈痹，血道壅塞，治脈痹，通行血脈，即活血化瘀，通行血脈應(yīng)為總的治療大法。同時，氣為血帥，血隨氣行，益氣活血的方法可以幫助營氣推動血液在脈道中正常運行，減少血行于脈外的可能，避免出血現(xiàn)象的發(fā)生。從近幾年搜集相關(guān)報道文獻可知，在中藥運用上，多以桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀藥物為主，同時結(jié)合舌象、脈象及臨床癥狀，辨證配伍使用黃芪、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、黃柏、地黃、牛膝等補氣益氣、清熱利濕的中藥；在穴位多選取三陰交、足三里、血海、陽陵泉、太沖、陰陵泉、豐隆、復(fù)溜等具有益氣通絡(luò)、活血化瘀、利水滲濕功效的穴位；除此之外因中藥注射劑具有精準(zhǔn)用量，起效迅速，中醫(yī)外治法具有操作簡便，且可跳過首過效應(yīng)等優(yōu)點，臨床運用也越來越普及，相關(guān)文獻報道也在逐年增加；在臨床療效上，中醫(yī)藥配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物聯(lián)合使用比單一使用中醫(yī)藥或者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效更好。所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)用藥結(jié)合中醫(yī)活血化瘀的基本治療原則可以更好的預(yù)防DVT發(fā)生，改善患者臨床癥狀，縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟壓力，同時又可以降低出血風(fēng)險，且不良反應(yīng)小。

但從搜集的臨床報道中以及結(jié)合中醫(yī)藥自身性質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)，仍然存在一些不足：①中醫(yī)藥預(yù)防DVT的機制尚不夠明確，需進一步深入研究；②中醫(yī)學(xué)對于下肢深靜脈血栓的辨證分型有待進一步完善；③自擬經(jīng)驗方雖能取得滿意療效，但缺乏多中心大樣本支持報道；④試驗方法設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)，沒有完全按照循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)，對患者療效指標(biāo)不完全統(tǒng)一。以上是中醫(yī)藥在防治DVT臨床中需解決的問題。故在未來的相關(guān)研究中，應(yīng)強化中醫(yī)藥防治DVT機制的研究，靈活運用中醫(yī)傳統(tǒng)辨證思維，并以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，對療效指標(biāo)進行規(guī)范化研究，有望為中醫(yī)藥結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成提供新思路與廣闊前景。