王康達

一、前言

在醫(yī)療保險制度中，醫(yī)?；鹗侵匾谋Ｕ匣A，可以為醫(yī)保工作提供財力支持，是我國醫(yī)保衛(wèi)生事業(yè)的強大后盾。醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運營與所有參保人員的利益有密切的關系。在醫(yī)?；饝玫倪^程中，需要采用科學有效的監(jiān)管方法，保障參保人員的合法權益，提供更好的醫(yī)療保障服務，使醫(yī)保制度可以充分發(fā)揮作用。

當前，醫(yī)保制度在不斷地完善和優(yōu)化，參保人數大幅度提升，不僅城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度模式改進，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保制度也在不斷完善，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設貢獻了巨大的力量。在醫(yī)保制度構建的過程中，做好醫(yī)?；鸸芾硎种匾?。在醫(yī)保基金監(jiān)督工作落實之后，基金得到了有效地保障，藥品市場也更加規(guī)范，但隨著人口老齡化的加深，醫(yī)保基金支付壓力不斷增加，醫(yī)保基金管理面臨著更多問題和挑戰(zhàn)，需要根據當前的發(fā)展趨勢采取有效的管理革新措施。

二、醫(yī)?；鸸芾憩F狀

（一）現行制度

目前，很多城市采用總額控制辦法，并且以此為基礎根據病種、人頭、床日等條件付費，結算方式比較多樣化。根據這種控制辦法，各級政府出臺了相關的政策文件，對醫(yī)保付費總額控制做出了詳細具體的要求，同時也對醫(yī)藥機構、醫(yī)療服務作出規(guī)范。以某市為例，該市在市內落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金決算制度，醫(yī)保經辦機構各項工作的落實都要根據年度基金預算來執(zhí)行，同時對來年基金收支進行預測分析，根據具體的收支計劃執(zhí)行新一年的基金預算。醫(yī)保經辦機構要承擔基金征繳、支付的工作，以此為基礎構建財務會計制度和內部審計制度。從目前的發(fā)展趨勢來看，醫(yī)療費用不斷增加，人民對醫(yī)療服務有了更高的需求，醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定面臨更多挑戰(zhàn)。付費總額控制可以有效抑制醫(yī)療費用增長，也可以在一定程度上確保基金安全。

（二）實施現狀

以某市為例，該市轄區(qū)共有3 個，其中有8 個縣，總人口超過460 萬人。全市城鎮(zhèn)職工參保人數超過60 萬人，城鄉(xiāng)居民的參保人數超過340 萬人。該市開展市級統(tǒng)籌工作，對接全市信息系統(tǒng)，實現統(tǒng)收統(tǒng)支模式的落實。目前，該市定點零售藥店約700 家，醫(yī)保定點醫(yī)院超過150 家。在定點醫(yī)療機構的監(jiān)管方面，可以采用線上網絡監(jiān)管的方式。這種監(jiān)管方式十分便利，可以完整、迅速地采集到各地醫(yī)?；饦I(yè)務數據，為檢查、管理、評估等工作提供依據。同時可以運用軟件數據收集的功能，實施大數據管理分析，使監(jiān)管工作更加全面有效。利用網絡技術可以實現實時監(jiān)管，充分掌握定點醫(yī)療機構、參保人員、醫(yī)藥機構的實際情況，為醫(yī)保基金支出、結余、籌集等工作的跟蹤分析提供更多便利?？梢蚤g接預測參保人員年齡、醫(yī)療服務趨勢、人群疾病風險等內容，獲取更加充分準確的數據支撐。與此同時，增加了手機移動端監(jiān)控系統(tǒng)，可以隨時隨地登錄監(jiān)控并查看報警信息。

當然，也會采用線下管理的方式，定期開展檢查工作。通過定期檢查可以了解醫(yī)院管理是否規(guī)范，參保人員是否獲得合理的用藥和治療。通過檢查可知，大部分醫(yī)院管理較為規(guī)范，可以自覺遵守相關制度和醫(yī)保協(xié)議，但個別醫(yī)院也存在管理混亂的情況和違規(guī)行為，威脅了醫(yī)保基金的安全。在定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管方面，重點落實機構申請和評估工作。在工作落實的過程中，首先要做好申報材料的接收與核實工作，然后組織專家進行評估打分，最后由人社局組織進行抽查和復核，再由市局抽查與復核，最后確定評估通過的機構名單，并將名單報送給市局。在確定了最終名單后，會在“智慧醫(yī)?！逼脚_中公示，也會在市局大廳的屏幕上公示。經過評估審核篩選合格的定點醫(yī)藥機構，使醫(yī)?；鹂梢愿影踩?、便利的使用。

三、醫(yī)保基金管理面臨的挑戰(zhàn)

（一）監(jiān)管方式有待完善

從管理方式的角度來看，很多醫(yī)?；鸸芾硪呀洸捎镁€上與線下結合的模式，發(fā)揮線上實施監(jiān)管、線下直接檢查的優(yōu)勢，取得了一定的管理成果，管理成本也隨之降低。但這種方式也存在一些漏洞，即管理方式比較單一，定期的線下檢查很容易被醫(yī)療機構掌握規(guī)律，從而實施應付手段，導致檢查工作無功而返。而且不重視對參保人使用醫(yī)?；鹦袨榈南拗?，醫(yī)保基金的管理比較放松。在信息不對稱理論下，如果沒有嚴格的落實管理工作，可能會出現基金難以收繳、過度醫(yī)療、騙保等行為，影響醫(yī)?；鸬氖褂煤歪t(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

（二）人才能力有待提高

醫(yī)?；鸸芾砩婕暗膬热葺^多，尤其隨著醫(yī)保費用的提升，對管理人員有了更高的要求，需要進一步強化和提升管理人員的安全與管理意識，確保管理工作切實有效的落實。例如，在過度治療等違規(guī)行為監(jiān)管的過程中，管理人員如果對醫(yī)學和財務知識不夠了解，則無法分辨醫(yī)生的治療方案是否違反規(guī)定，使用費用是否超出合理范疇，管理效果會大打折扣。如果出現哄抬藥價的行為，如果管理人員對定價規(guī)范、藥理知識不了解，則難以確定藥物的規(guī)范價格，難以及時有效的抑制抬價行為。醫(yī)保基金管理工作需要耗費大量的時間和精力，必須要有充足的人力資源作為支撐。但在實際工作中，人員數量不足，且管理工作任務不斷增加，造成一些工作內容滯后。還有一些在崗工作人員的專業(yè)素養(yǎng)有待提升，雖然對醫(yī)保管理制度有所了解，但財務、醫(yī)藥等方面的知識比較匱乏，所以在管理工作中可能會存在一些問題，無法及時發(fā)現管理漏洞，造成管理工作難以發(fā)揮作用。

（三）管理渠道有待擴寬

參保人在繳納了醫(yī)?；鹬?，就要享有相應的權益。醫(yī)?；鸬陌踩詤⒈Ｈ说膫€人利益有直接關系，所以大部分參保人都十分關注醫(yī)?；鸸芾砉ぷ?，同時，應該享有知情權和監(jiān)督權。但從目前的情況來看，醫(yī)?；鸬墓芾砬辣容^單一，公眾缺少參與管理的機會。雖然公眾享有監(jiān)督和知情的權利，但對基金管理、支付等信息的了解較少，缺少信息的獲取渠道。部分省市雖然建立了網頁、公眾號等網絡平臺，但運營維護不積極，存在網頁卡頓、無人回復、反饋速度慢等問題。個別地區(qū)的醫(yī)保網站甚至不提供與醫(yī)保基金有關的數據信息或者信息更新緩慢，造成公眾對醫(yī)?；鸬倪\營情況并不了解。所以，群眾雖然關注醫(yī)?；鸬娜∠?，但還需要切實有效的監(jiān)督和管理渠道。

四、醫(yī)?；鸸芾砀倪M對策

（一）完善醫(yī)?；鸸芾碇贫?/h3>

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的過程中，做好醫(yī)?；鸬倪\營管理工作十分重要。為了保障醫(yī)?；鸬陌踩?，必須要建立完善、科學的管理制度，對醫(yī)療機構、醫(yī)師、參保人員作出明確的要求，規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂眯袨?，詳細劃分違規(guī)操作行為的種類和嚴重程度，確?；鹆飨驅徍斯ぷ饔袚梢?。明確具體的懲罰措施，做好懲罰量刑工作，根據違規(guī)行為的嚴重程度予以對應等級的懲罰處理，達到約束、警告的作用，盡可能杜絕違規(guī)行為。對醫(yī)療機構、參保人員和醫(yī)師的審查標準與方法作出明確的規(guī)范，確保審核工作公平公正。對藥品、藥劑的價格標準作出規(guī)范，保障醫(yī)?；鸬陌踩裕瑥脑搭^上控制流失問題。對醫(yī)保診療項目目錄進行詳細的制定和規(guī)范，為醫(yī)保診療工作提供更加明確的依據。尤其要加強醫(yī)用耗材的管理工作，根據具體的工作需求、使用情況填補醫(yī)保醫(yī)用材料目錄，使醫(yī)?；鸸芾眢w系更加完善，全面控制醫(yī)療成本，提升醫(yī)保基金的使用效益。

在完善了管理體系之后，還要保障管理體系切實有效地運行。一方面，各個層級、部門之間應該相互配合。本層級監(jiān)管部門應該切實落實監(jiān)管工作，并將工作結構上報給上級單位，詳細闡明監(jiān)管目標、任務的完成情況，為參保人員提供更加全面細致的服務。部門之間要做好溝通交流，在管理工作上形成良好的配合關系，使管理工作更加便捷、全面的落實；另一方面，要明確具體的政策流程，為參保人詳細講解醫(yī)保政策，同時提供基金信息的查詢渠道，強化基金的審查工作。此外，要設計高質量的醫(yī)療服務績效評估體系，規(guī)范醫(yī)療機構工作流程，提升醫(yī)療機構的服務水平。在實際工作中，不僅要強化內部治理，提升工作人員的專業(yè)素質，還要明確具體的審查資格條件，采用多樣化的考核手段，保障考核審定工作的有效性。

（二）創(chuàng)新醫(yī)?；鸸芾硇问?/h3>

醫(yī)保中心可以采用定期專項檢查的方式，同時與線上監(jiān)督結合，可以聘請更加專業(yè)的第三方機構、高校學生、社會監(jiān)督員等，以此來緩解基金管理人員的工作壓力，同時也增加管理的形式手段，使審查工作更加全面，促進管理形式的創(chuàng)新和改進?？梢圆捎猛粨魴z查的方式，定期和不定期檢查結合在一起，使檢查工作更加有效，切實提升醫(yī)療機構的自覺性，保障醫(yī)?；鸬陌踩Ｔ趯彶閰⒈Ｈ藛T的過程中，應該構建黑名單機制，根據黑名單進行審查分析。為了更加有效地監(jiān)督參保人員，避免出現騙保的情況，應該建立參保人的誠信機制，如果參保人存在騙保行為，則可以依法追回資金，并且將其列入黑名單，取消刷卡報銷、參與保險等資格，對騙保行為作出嚴厲的懲罰，避免同類問題再次出現；在醫(yī)師的監(jiān)管工作中，醫(yī)療機構作為委托方可以與醫(yī)師簽訂管理協(xié)議，在協(xié)議中明確說明具體的績效激勵措施和違規(guī)懲罰制度，實施單層次的管理，由醫(yī)療機構直接管理醫(yī)師，減少醫(yī)保中心的工作壓力，使違規(guī)行為得到更加直接有效的約束。為了促進醫(yī)院持續(xù)、健康地發(fā)展，國家發(fā)改委等部門聯(lián)合印發(fā)了《關于開展建立健全現代醫(yī)院管理制度試點的通知》，并積極開展管理制度試點建設工作，借鑒醫(yī)保管理成功經驗，根據《醫(yī)?；鸨O(jiān)管藍皮書》不斷的創(chuàng)新和改進，使醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞲佑行?。

（三）培養(yǎng)醫(yī)?；鸸芾砣瞬?/h3>

完善醫(yī)?；鸸芾砣瞬抨犖橐彩轻t(yī)保基金管理工作中的重要任務，首先要從選聘環(huán)節(jié)入手，堅持因崗擇人的理念，確保被聘用的人員符合崗位工作的要求。其次，在培訓環(huán)節(jié)應該做好重點輔導工作，根據接受培訓人員的工作內容、業(yè)務特點、發(fā)展趨勢制定培訓計劃，確保培訓工作的有效性。在實際工作中，管理人員需要掌握多個學科、領域的知識，包括醫(yī)學、審計、會計、法律等等。應該重點優(yōu)化人才結構，培養(yǎng)更多高素質、跨學科人才，并且為后期工作的落實開展教育培訓工作。可以抽選優(yōu)秀的會計、醫(yī)學和醫(yī)保人員組成臨時監(jiān)查隊伍，為醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髯⑷敫嗷盍Γ档凸芾砉ぷ鞯膲毫?。

（四）拓展醫(yī)保基金管理渠道

為了使醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞲尤嬗行?，應該積極拓展管理渠道，引導社會群眾參與監(jiān)督管理工作，積極建設社會監(jiān)督試點，推廣先進的管理經驗，使醫(yī)療服務人員、管理人員、社會大眾都可以樹立正確的思想觀念。要發(fā)揮社會力量的優(yōu)勢，使行政監(jiān)督的范圍、視野進一步擴大，提升信息采集的效率，同時也可以擴大采集范圍。為了使公眾更好的參與監(jiān)督和管理，需要保障公眾的知情權，開通多項信息獲取渠道，尤其要加強網絡平臺的應用，不僅要建設專門的網站和公眾號，還可以制作小程序、APP 等平臺軟件，在多個平臺發(fā)布醫(yī)?；鸬墓芾?、來源、支付等信息。還要增加市民通信渠道，做到上情下達，獲取更多群眾的意見，并且積極聽取和采納。可以出臺各種鼓勵政策，使市民群眾可以積極參與監(jiān)督舉報工作。通過這種方式，可以有效打通社會監(jiān)管的渠道，為醫(yī)?；鸸芾硖峁└啾Ｕ?。在這個過程中，應該堅持信息公開透明的原則，醫(yī)保中心要打開視聽，從多個渠道獲取信息，接納不同的意見和建議，使醫(yī)保基金管理工作更加全面有效，切實保障公眾利益，從而獲得社會大眾的支持，促進醫(yī)保行業(yè)的發(fā)展。

五、結語

綜上所述，根據管理現狀做出分析，主要在制度、方法、人才、渠道等四個方面采取針對性地改進措施。在實際管理的過程中，要根據管理要求、發(fā)展目標制定詳細可靠的管理制度，對日常工作行為進行約束和規(guī)范。要不斷創(chuàng)新管理手段和方法，發(fā)揮信息技術的優(yōu)勢作用。積極培養(yǎng)跨學科人才，加大人才的考核力度，采取有效的激勵手段。要不斷拓展管理渠道，引導社會公眾參與管理工作，使管理工作更加全面有效。