李瑜,張鎖揚(yáng)
(中國石化塔河煉化有限責(zé)任公司,新疆 庫車 842000)
2014年4月,根據(jù)某公司制定的航煤加氫開工網(wǎng)絡(luò)以及項目開工現(xiàn)場協(xié)調(diào)會決定,4月6日航煤加氫裝置要達(dá)到引瓦斯烘爐的條件。4月6日下午17時,生產(chǎn)技術(shù)處、安全環(huán)保處等相關(guān)單位參加驗收,各相關(guān)單位對航煤加氫烘爐條件現(xiàn)場確認(rèn),因航煤邊界低壓瓦斯吹掃置換管線未施工完畢,要求推遲到次日10時再次驗收確認(rèn)。為確保7日10時烘爐時間節(jié)點(diǎn),生產(chǎn)技術(shù)處安排,一是施工單位抓緊安排施工,施工結(jié)束后安排拆盲板和高、低壓瓦斯氮?dú)庵脫Q工作。二是要求相關(guān)處室、各車間做好安全防范措施的落實(shí),確保工作順利進(jìn)行。三是各單位按照生產(chǎn)技術(shù)處在現(xiàn)場交底的要求落實(shí)工作。4月6日20時12分,公司生產(chǎn)調(diào)度通知西區(qū)儲運(yùn)車間主任肖某安排人員配合施工單位抽取2#焦化電脫鹽罐東管廊上低瓦線盲板,隨后,肖某電話通知施工單位值班調(diào)度牛某,牛某安排夜班人員帶領(lǐng)吊車及起重人員去現(xiàn)場,施工單位楊某和西儲運(yùn)車間肖某進(jìn)行交底后,被告知這條管道內(nèi)在進(jìn)行氮?dú)庵脫Q,已達(dá)到作業(yè)條件。6日22時15分,作業(yè)人員陳某和賀某到西區(qū)儲運(yùn)外操室開出作業(yè)票,現(xiàn)場進(jìn)行搭設(shè)腳手架作業(yè),作業(yè)內(nèi)容為管線拆盲板。4月7日凌晨3時左右,作業(yè)人員在拆卸4到5條螺栓后,從法蘭密封面處有氣體漏出,作業(yè)人員張某就詢問監(jiān)護(hù)人員怎么回事,被告知管道里是氮?dú)猓⒁笞鳂I(yè)人員將盲板北面DN80放空閥的盲蓋拆除,進(jìn)行排氣泄壓。7日凌晨3時30分,閥門螺栓拆除已經(jīng)達(dá)到盲板抽出條件,由起重工高某指揮吊車抽取盲板,當(dāng)盲板離開作業(yè)點(diǎn)約10 m后,這時從DN900的閥門法蘭間隙處發(fā)生氣體爆燃,作業(yè)人員立即下到地面,楊某立即將情況報告施工單位負(fù)責(zé)人秦某和公司機(jī)械動力處韓某。高某、張某臉部及手部輕度灼傷。 消防車隨即到達(dá)現(xiàn)場撲救,4時40分左右,明火被撲滅,現(xiàn)場指揮部基于該條低瓦線為主系統(tǒng)管線,如不及時搶修將可能發(fā)生更大次生事故,決定繼續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場搶修。由于DN900閥門密封不嚴(yán),有瓦斯氣泄漏,要求作業(yè)人員消除泄漏點(diǎn)并佩戴呼吸器和報警儀。5時30分左右,楊某和夜班班長孫某、鉚工權(quán)某等四人佩戴正壓式呼吸器和硫化氫報警儀上到15 m高處腳手架上,到達(dá)盲板處后硫化氫報警儀開始報警。當(dāng)作業(yè)進(jìn)行大約20 min后,孫某和權(quán)某佩戴的呼吸器先后報警,兩人先后下去更換氣瓶,楊某和乾某把八字盲圈、墊片放了進(jìn)去,孫某和權(quán)某換了氣瓶后先后上到作業(yè)現(xiàn)場,權(quán)某在平臺上拿螺栓,孫某翻過平臺去準(zhǔn)備安裝螺栓,這時權(quán)某突然發(fā)現(xiàn)孫某倒在架子上。楊某馬上和權(quán)某、乾某在平臺上對其進(jìn)行施救,一會,孫某突然把呼吸器的面罩扒下來說了一聲:“憋死了”,隨即又失去知覺。這時候兩個消防隊員也從地面上來進(jìn)行搶救,權(quán)某從消防隊員手里接過繩子系在孫某腰部,消防隊員開始往上拉,這時楊某和權(quán)某的呼吸器先后報警,兩人就撤離了作業(yè)處,隨后權(quán)某感覺身體不適也撤離了作業(yè)處。事故現(xiàn)場交由消防隊進(jìn)行施救,消防隊員將孫某從15 m高的管帶上救下,救護(hù)車緊急送到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院,經(jīng)全力搶救無效后死亡。
作業(yè)人員孫某第一次在施工點(diǎn)暈倒后,經(jīng)現(xiàn)場作業(yè)人員緊急搶救蘇醒。第二次更換氣瓶,前往作業(yè)點(diǎn)前,公司消防人員發(fā)現(xiàn)該員工佩戴空氣呼吸器不規(guī)范并予以糾正。從第一次搶救到第二次發(fā)現(xiàn)空氣呼吸器佩戴不規(guī)范可以看出,孫某面罩佩戴不嚴(yán)密,呼吸面罩沒有完全與外界有毒有害氣體隔絕,且其輕易摘除面罩,造成大量硫化氫進(jìn)入呼吸面罩,導(dǎo)致該施工人員吸入過量硫化氫氣體中毒死亡。因此孫某佩戴空氣呼吸器不規(guī)范是導(dǎo)致其本人死亡的直接原因。
從人員安全培訓(xùn)來看,施工人員孫某入廠后,雖接受過相關(guān)安全培訓(xùn),學(xué)習(xí)過空氣呼吸器佩戴。但在此次作業(yè)過程中,仍然被該公司消防人員發(fā)現(xiàn)佩戴空氣呼吸器不規(guī)范,并予以現(xiàn)場糾正,說明施工單位在員工安全培訓(xùn)方面,特別是確保生命安全的最后一道關(guān)口—空氣呼吸器佩戴培訓(xùn)上流于形式,導(dǎo)致作業(yè)人員在實(shí)際作業(yè)過程中存在思想上認(rèn)識不到位,行動上安全措施落實(shí)不到位,最終導(dǎo)致悲慘事故發(fā)生。
從設(shè)備來看,閥門內(nèi)漏也是發(fā)生此次中毒事故的一個主要原因。該閥門為三偏心蝶閥,屬于單流向閥門,在正常投用后介質(zhì)流向為高壓側(cè)去往火炬方向;該項目設(shè)計為甩頭,新裝置未投入運(yùn)行,閥門的高壓側(cè)在火炬?zhèn)?,不符合偏心蝶閥使用安裝要求。同時,此閥門內(nèi)徑為DN900,壓力反向容易導(dǎo)致閥門密封失效。該項目設(shè)計時應(yīng)該設(shè)計為雙向密封閥,但設(shè)計沒有考慮到甩頭時的壓力與運(yùn)行時的高壓側(cè)相反,而是選擇了單向密封閥門,閥門選擇不合理是導(dǎo)致閥門泄漏的主要原因(經(jīng)閥門現(xiàn)場打壓已驗證)。
從安全交底來看,車間在安排拆盲板作業(yè)過程中,未辨識出該項作業(yè)屬重大危險作業(yè),而是按照一般檢維修作業(yè)開具了作業(yè)許可,存在現(xiàn)場交底不細(xì)致,作業(yè)許可管理不嚴(yán)的問題。
機(jī)械動力處安排拆卸低瓦線盲板作業(yè)時,未全面考慮高處狹小空間作業(yè)存在安全隱患,未制定施工方案及相應(yīng)安全措施。 安全環(huán)保處未能就承包商使用消氣防設(shè)施的培訓(xùn)效果及應(yīng)急處置能力進(jìn)行有效監(jiān)督,且在現(xiàn)場作業(yè)中,未對施工作業(yè)過程中作業(yè)人員佩戴空氣呼吸器是否規(guī)范進(jìn)行有效監(jiān)督。 治安消防中心在人員發(fā)生中毒暈倒直到救離事故現(xiàn)場,用時近40 min,造成人員救護(hù)遲緩。
生產(chǎn)技術(shù)處執(zhí)行制度不嚴(yán),未按照公司火炬系統(tǒng)安全運(yùn)行指導(dǎo)意見:加裝盲板、更換墊片等作業(yè)過程中,應(yīng)執(zhí)行防火防爆和防止硫化氫的相關(guān)規(guī)定。
近年來,隨著煉化企業(yè)的擴(kuò)建以及裝置大檢修,其涉及低瓦盲板作業(yè)增多,且低瓦盲板作業(yè)因涉及新舊系統(tǒng)貫通以及檢修隔離,作業(yè)大多涉及帶壓作業(yè),且煉化企業(yè)低瓦系統(tǒng)為有毒、可燃介質(zhì)系統(tǒng),其盲板作業(yè)過程風(fēng)險較高,若安全措施落實(shí)不當(dāng),極其容易出現(xiàn)人員中毒的情況。同時煉化企業(yè)裝置邊界低瓦閥門根據(jù)《石油化工金屬管道布置設(shè)計規(guī)范》要求,布置在管廊最高層。低瓦閥門根據(jù)設(shè)計要求設(shè)計有閥門操作平臺,平臺位置有限,而涉及低瓦系統(tǒng)的盲板作業(yè)如無合適的作業(yè)平臺,其作業(yè)、逃生及救援難度很大。針對以上情況,為加強(qiáng)低瓦系統(tǒng)盲板作業(yè)安全管理,預(yù)防和減少在低瓦盲板作業(yè)過程中發(fā)生事故,具體可采取以下措施。
為保障低瓦盲板作業(yè)有合格、良好的作業(yè)環(huán)境,方便施工、救援及逃生,在裝置設(shè)計及建設(shè)階段重視低瓦盲板作業(yè)點(diǎn)平臺的構(gòu)建。目前煉化企業(yè)裝置低瓦閥處有平臺,但大部分設(shè)計為閥門操作平臺,對于施工作業(yè)來說作業(yè)面太過狹小。低瓦閥門大部分設(shè)置在裝置邊界,管廊最高層,邊界管廊兩側(cè)的逃生通道在最高層以豎梯為主。低瓦閥門大都在DN400以上,盲板重量大,需吊車或倒鏈輔助才能拆裝,普遍存在施工難度大,應(yīng)急救援難的問題。大部分施工仍然采取搭設(shè)腳手架的方式進(jìn)行施工作業(yè),腳手架作業(yè)大大增加了施工作業(yè)風(fēng)險。為降低低瓦盲板作業(yè)風(fēng)險,可以從基礎(chǔ)設(shè)計階段出發(fā),設(shè)計專門的低瓦系統(tǒng)盲板作業(yè)平臺,在裝置低瓦閥門處留出足夠的空間,方便施工作業(yè),同時考慮建立逃生通道,方便救援。裝置邊界設(shè)計不同方向的逃生通道在低瓦閥平臺處盡量設(shè)計成折梯,方便人員撤離。
低瓦盲板作業(yè)前,生產(chǎn)部門應(yīng)會同作業(yè)單位及裝置管理部門共同確認(rèn)作業(yè)內(nèi)容并進(jìn)行風(fēng)險評估,根據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果制定相應(yīng)的管控措施,根據(jù)低瓦作業(yè)位置及低瓦運(yùn)行狀態(tài),編制低瓦盲板作業(yè)施工方案和應(yīng)急處置方案,經(jīng)公司層面領(lǐng)導(dǎo)審批后實(shí)施。方案包括:工藝處置方案和作業(yè)危險性分析(JSA)[1]。JSA 分析方法的優(yōu)點(diǎn)就是把工作中潛在危害的關(guān)鍵活動或重要步驟作為分析對象,發(fā)揮集體的智慧,采用定量的方法把風(fēng)險描述出來,從而進(jìn)一步實(shí)施風(fēng)險預(yù)防和控制,同時又和現(xiàn)場作業(yè)票證管理相結(jié)合,制定工藝處置措施,明確工藝隔離信息,低瓦盲板作業(yè)點(diǎn)兩側(cè)的介質(zhì)以及壓力情況,附上盲板圖、盲板表等。
3.2.1 施工準(zhǔn)備
落實(shí)作業(yè)安全措施,包括人員教育、個體防護(hù)裝備的選擇和配備、施工工機(jī)具的選擇、拆除螺栓加裝盲板、人員逃生路線、人員站位、現(xiàn)場應(yīng)急救援措施、消防器材等。施工作業(yè)現(xiàn)場除施工人員正常佩戴的空氣呼吸器之外,現(xiàn)場備用兩套空氣呼吸器。
3.2.2 確定低瓦盲板作業(yè)時間
影響范圍內(nèi)上下游涉及裝置做好調(diào)整,不隨意排放,增加低瓦系統(tǒng)壓力。
低瓦盲板作業(yè)前搭設(shè)專用的救援逃生通道,作業(yè)點(diǎn)人員能夠及時撤離危險區(qū)域,同時施救人員能迅速到達(dá)作業(yè)點(diǎn)。近年來新的施工機(jī)具開始普及使用,移動式升降車、曲臂車等,其在高處一定范圍內(nèi)施工中方便快捷,易快速撤離得到廣泛使用,在低瓦盲板作業(yè)時提前對接,在可能的情況下投入使用。在低瓦盲板作業(yè)前,施工單位聯(lián)合企業(yè)應(yīng)急救援隊伍開展模擬救援演練,就應(yīng)急救援工具、路線、突發(fā)情況的處置開展聯(lián)合演練,熟悉救援處置程序,以便在發(fā)生事故時第一時間救護(hù)人員,避免傷亡。在低瓦盲板作業(yè)時聯(lián)系專業(yè)的消防救援及醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場,出現(xiàn)緊急情況及時實(shí)施救援,確保人員安全。
針對施工人員個體差異以及個人安全意識的不同,同時根據(jù)施工單位人員情況建立高風(fēng)險作業(yè)施工專業(yè)隊伍。針對低瓦盲板作業(yè)等特殊的高風(fēng)險作業(yè),由固定的施工人員來實(shí)施。施工單位從自己隊伍中選出安全意識強(qiáng)、作業(yè)技能全、身體素質(zhì)好的人員,成立專業(yè)施工隊伍,對這支隊伍定期開展有針對性的培訓(xùn),使其適應(yīng)高風(fēng)險作業(yè)。車間對其培訓(xùn)效果不定期開展驗證式檢查。對施工人員開展空氣呼吸器佩戴驗證式考核,施工人員必須熟練使用空氣呼吸器,在30 s之內(nèi)能完整的佩戴空氣呼吸器,確保施工人員作業(yè)時能夠熟練使用。對施工人員及監(jiān)護(hù)人員開展涉硫化氫作業(yè)的專項培訓(xùn)考核,合格后方可上崗,培訓(xùn)內(nèi)容包括硫化氫防護(hù)知識、逃生避難技能、涉硫化氫工藝流程等。
作業(yè)前開展模擬施工救援示范演練,讓作業(yè)人員熟悉作業(yè)程序,救援人員熟悉救援路線,指揮人員明確指揮信號,各方熟悉銜接配合程序。根據(jù)化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范的基本要求,作業(yè)前對參加作業(yè)的人員進(jìn)行安全規(guī)章制度、作業(yè)危險有害因素、作業(yè)個體防護(hù)使用、事故案例等知識的安全教育,強(qiáng)化施工人員安全技能,進(jìn)一步提升施工人員安全意識。
低瓦盲板作業(yè)嚴(yán)格按照化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范中盲板作業(yè)的管理要求執(zhí)行,同時按照公司盲板作業(yè)管理要求,盲板抽堵作業(yè)要編制符合安全要求且審批有效的盲板抽堵作業(yè)安全技術(shù)方案。安全技術(shù)方案由作業(yè)部組織編寫,依據(jù)安全技術(shù)方案等級要求逐級審批。安全技術(shù)方案內(nèi)容包括:盲板抽堵作業(yè)原因、盲板圖、盲板表、JSA分析、現(xiàn)場環(huán)境分析、安全措施、綠色環(huán)保措施。針對系統(tǒng)復(fù)雜、危險性大的盲板抽堵作業(yè),還應(yīng)制定專項應(yīng)急預(yù)案?!半p特”期間出現(xiàn)抽堵盲板作業(yè),安全技術(shù)方案升級管理,落實(shí)安全措施,確保施工安全。作業(yè)前,作業(yè)單位應(yīng)辦理作業(yè)審批手續(xù),并有相關(guān)責(zé)任人簽名確認(rèn)[2]。作業(yè)涉及盲板抽堵、高處作業(yè)、吊裝、臨時用電的,除應(yīng)同時執(zhí)行相應(yīng)的作業(yè)要求外,還應(yīng)同時辦理相應(yīng)的作業(yè)審批手續(xù)。作業(yè)時審批手續(xù)應(yīng)齊全、安全措施應(yīng)全部落實(shí)、作業(yè)環(huán)境應(yīng)符合安全要求。將低瓦盲板作業(yè)列為公司高風(fēng)險作業(yè),提升作業(yè)管控等級,作業(yè)實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)帶班,技術(shù)人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。統(tǒng)籌作業(yè)計劃,將低瓦盲板作業(yè)盡量安排在白天作業(yè),人員精神狀態(tài)以及視線都較好。
低瓦盲板作業(yè)是煉化企業(yè)檢維修作業(yè)的重要環(huán)節(jié),也是裝置改擴(kuò)建過程中低瓦系統(tǒng)改造不可避免的作業(yè)。加強(qiáng)低瓦系統(tǒng)盲板作業(yè)的安全管理,即有助于煉化企業(yè)高風(fēng)險作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化管理,更直接影響企業(yè)的HSE業(yè)績。本文主要通過一次低瓦盲板作業(yè)人員傷亡事故,介紹了目前煉化企業(yè)管控低瓦盲板作業(yè)的安全管理措施,希望能對相關(guān)企業(yè)起到借鑒作用。