李瑜，張鎖揚(yáng)

(中國石化塔河煉化有限責(zé)任公司，新疆 庫車 842000)

1 事故簡介

2014年4月，根據(jù)某公司制定的航煤加氫開工網(wǎng)絡(luò)以及項(xiàng)目開工現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)會(huì)決定，4月6日航煤加氫裝置要達(dá)到引瓦斯烘爐的條件。4月6日下午17時(shí)，生產(chǎn)技術(shù)處、安全環(huán)保處等相關(guān)單位參加驗(yàn)收，各相關(guān)單位對(duì)航煤加氫烘爐條件現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，因航煤邊界低壓瓦斯吹掃置換管線未施工完畢，要求推遲到次日10時(shí)再次驗(yàn)收確認(rèn)。為確保7日10時(shí)烘爐時(shí)間節(jié)點(diǎn)，生產(chǎn)技術(shù)處安排，一是施工單位抓緊安排施工，施工結(jié)束后安排拆盲板和高、低壓瓦斯氮?dú)庵脫Q工作。二是要求相關(guān)處室、各車間做好安全防范措施的落實(shí)，確保工作順利進(jìn)行。三是各單位按照生產(chǎn)技術(shù)處在現(xiàn)場(chǎng)交底的要求落實(shí)工作。4月6日20時(shí)12分，公司生產(chǎn)調(diào)度通知西區(qū)儲(chǔ)運(yùn)車間主任肖某安排人員配合施工單位抽取2#焦化電脫鹽罐東管廊上低瓦線盲板，隨后，肖某電話通知施工單位值班調(diào)度牛某，牛某安排夜班人員帶領(lǐng)吊車及起重人員去現(xiàn)場(chǎng)，施工單位楊某和西儲(chǔ)運(yùn)車間肖某進(jìn)行交底后，被告知這條管道內(nèi)在進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，已達(dá)到作業(yè)條件。6日22時(shí)15分，作業(yè)人員陳某和賀某到西區(qū)儲(chǔ)運(yùn)外操室開出作業(yè)票，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搭設(shè)腳手架作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容為管線拆盲板。4月7日凌晨3時(shí)左右，作業(yè)人員在拆卸4到5條螺栓后，從法蘭密封面處有氣體漏出，作業(yè)人員張某就詢問監(jiān)護(hù)人員怎么回事，被告知管道里是氮?dú)?，并要求作業(yè)人員將盲板北面DN80放空閥的盲蓋拆除，進(jìn)行排氣泄壓。7日凌晨3時(shí)30分，閥門螺栓拆除已經(jīng)達(dá)到盲板抽出條件，由起重工高某指揮吊車抽取盲板，當(dāng)盲板離開作業(yè)點(diǎn)約10 m后，這時(shí)從DN900的閥門法蘭間隙處發(fā)生氣體爆燃，作業(yè)人員立即下到地面，楊某立即將情況報(bào)告施工單位負(fù)責(zé)人秦某和公司機(jī)械動(dòng)力處韓某。高某、張某臉部及手部輕度灼傷。 消防車隨即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)撲救，4時(shí)40分左右，明火被撲滅，現(xiàn)場(chǎng)指揮部基于該條低瓦線為主系統(tǒng)管線，如不及時(shí)搶修將可能發(fā)生更大次生事故，決定繼續(xù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶修。由于DN900閥門密封不嚴(yán)，有瓦斯氣泄漏，要求作業(yè)人員消除泄漏點(diǎn)并佩戴呼吸器和報(bào)警儀。5時(shí)30分左右，楊某和夜班班長孫某、鉚工權(quán)某等四人佩戴正壓式呼吸器和硫化氫報(bào)警儀上到15 m高處腳手架上，到達(dá)盲板處后硫化氫報(bào)警儀開始報(bào)警。當(dāng)作業(yè)進(jìn)行大約20 min后，孫某和權(quán)某佩戴的呼吸器先后報(bào)警，兩人先后下去更換氣瓶，楊某和乾某把八字盲圈、墊片放了進(jìn)去，孫某和權(quán)某換了氣瓶后先后上到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，權(quán)某在平臺(tái)上拿螺栓，孫某翻過平臺(tái)去準(zhǔn)備安裝螺栓，這時(shí)權(quán)某突然發(fā)現(xiàn)孫某倒在架子上。楊某馬上和權(quán)某、乾某在平臺(tái)上對(duì)其進(jìn)行施救，一會(huì)，孫某突然把呼吸器的面罩扒下來說了一聲：“憋死了”，隨即又失去知覺。這時(shí)候兩個(gè)消防隊(duì)員也從地面上來進(jìn)行搶救，權(quán)某從消防隊(duì)員手里接過繩子系在孫某腰部，消防隊(duì)員開始往上拉，這時(shí)楊某和權(quán)某的呼吸器先后報(bào)警，兩人就撤離了作業(yè)處，隨后權(quán)某感覺身體不適也撤離了作業(yè)處。事故現(xiàn)場(chǎng)交由消防隊(duì)進(jìn)行施救，消防隊(duì)員將孫某從15 m高的管帶上救下，救護(hù)車緊急送到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，經(jīng)全力搶救無效后死亡。

2 事故原因分析

2.1 直接事故原因

作業(yè)人員孫某第一次在施工點(diǎn)暈倒后，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員緊急搶救蘇醒。第二次更換氣瓶，前往作業(yè)點(diǎn)前，公司消防人員發(fā)現(xiàn)該員工佩戴空氣呼吸器不規(guī)范并予以糾正。從第一次搶救到第二次發(fā)現(xiàn)空氣呼吸器佩戴不規(guī)范可以看出，孫某面罩佩戴不嚴(yán)密，呼吸面罩沒有完全與外界有毒有害氣體隔絕，且其輕易摘除面罩，造成大量硫化氫進(jìn)入呼吸面罩，導(dǎo)致該施工人員吸入過量硫化氫氣體中毒死亡。因此孫某佩戴空氣呼吸器不規(guī)范是導(dǎo)致其本人死亡的直接原因。

2.2 間接事故原因

從人員安全培訓(xùn)來看，施工人員孫某入廠后，雖接受過相關(guān)安全培訓(xùn)，學(xué)習(xí)過空氣呼吸器佩戴。但在此次作業(yè)過程中，仍然被該公司消防人員發(fā)現(xiàn)佩戴空氣呼吸器不規(guī)范，并予以現(xiàn)場(chǎng)糾正，說明施工單位在員工安全培訓(xùn)方面，特別是確保生命安全的最后一道關(guān)口—空氣呼吸器佩戴培訓(xùn)上流于形式，導(dǎo)致作業(yè)人員在實(shí)際作業(yè)過程中存在思想上認(rèn)識(shí)不到位，行動(dòng)上安全措施落實(shí)不到位，最終導(dǎo)致悲慘事故發(fā)生。

從設(shè)備來看，閥門內(nèi)漏也是發(fā)生此次中毒事故的一個(gè)主要原因。該閥門為三偏心蝶閥，屬于單流向閥門，在正常投用后介質(zhì)流向?yàn)楦邏簜?cè)去往火炬方向；該項(xiàng)目設(shè)計(jì)為甩頭，新裝置未投入運(yùn)行，閥門的高壓側(cè)在火炬?zhèn)龋环掀牡y使用安裝要求。同時(shí)，此閥門內(nèi)徑為DN900，壓力反向容易導(dǎo)致閥門密封失效。該項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該設(shè)計(jì)為雙向密封閥，但設(shè)計(jì)沒有考慮到甩頭時(shí)的壓力與運(yùn)行時(shí)的高壓側(cè)相反，而是選擇了單向密封閥門，閥門選擇不合理是導(dǎo)致閥門泄漏的主要原因(經(jīng)閥門現(xiàn)場(chǎng)打壓已驗(yàn)證)。

從安全交底來看，車間在安排拆盲板作業(yè)過程中，未辨識(shí)出該項(xiàng)作業(yè)屬重大危險(xiǎn)作業(yè)，而是按照一般檢維修作業(yè)開具了作業(yè)許可，存在現(xiàn)場(chǎng)交底不細(xì)致，作業(yè)許可管理不嚴(yán)的問題。

2.3 事故中的管理原因

機(jī)械動(dòng)力處安排拆卸低瓦線盲板作業(yè)時(shí)，未全面考慮高處狹小空間作業(yè)存在安全隱患，未制定施工方案及相應(yīng)安全措施。 安全環(huán)保處未能就承包商使用消氣防設(shè)施的培訓(xùn)效果及應(yīng)急處置能力進(jìn)行有效監(jiān)督，且在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中，未對(duì)施工作業(yè)過程中作業(yè)人員佩戴空氣呼吸器是否規(guī)范進(jìn)行有效監(jiān)督。 治安消防中心在人員發(fā)生中毒暈倒直到救離事故現(xiàn)場(chǎng)，用時(shí)近40 min，造成人員救護(hù)遲緩。

生產(chǎn)技術(shù)處執(zhí)行制度不嚴(yán)，未按照公司火炬系統(tǒng)安全運(yùn)行指導(dǎo)意見：加裝盲板、更換墊片等作業(yè)過程中，應(yīng)執(zhí)行防火防爆和防止硫化氫的相關(guān)規(guī)定。

3 低瓦盲板作業(yè)的安全管理

近年來，隨著煉化企業(yè)的擴(kuò)建以及裝置大檢修，其涉及低瓦盲板作業(yè)增多，且低瓦盲板作業(yè)因涉及新舊系統(tǒng)貫通以及檢修隔離，作業(yè)大多涉及帶壓作業(yè)，且煉化企業(yè)低瓦系統(tǒng)為有毒、可燃介質(zhì)系統(tǒng)，其盲板作業(yè)過程風(fēng)險(xiǎn)較高，若安全措施落實(shí)不當(dāng)，極其容易出現(xiàn)人員中毒的情況。同時(shí)煉化企業(yè)裝置邊界低瓦閥門根據(jù)《石油化工金屬管道布置設(shè)計(jì)規(guī)范》要求，布置在管廊最高層。低瓦閥門根據(jù)設(shè)計(jì)要求設(shè)計(jì)有閥門操作平臺(tái)，平臺(tái)位置有限，而涉及低瓦系統(tǒng)的盲板作業(yè)如無合適的作業(yè)平臺(tái)，其作業(yè)、逃生及救援難度很大。針對(duì)以上情況，為加強(qiáng)低瓦系統(tǒng)盲板作業(yè)安全管理，預(yù)防和減少在低瓦盲板作業(yè)過程中發(fā)生事故，具體可采取以下措施。

3.1 從設(shè)計(jì)階段出發(fā)，構(gòu)建低瓦盲板作業(yè)良好的環(huán)境

為保障低瓦盲板作業(yè)有合格、良好的作業(yè)環(huán)境，方便施工、救援及逃生，在裝置設(shè)計(jì)及建設(shè)階段重視低瓦盲板作業(yè)點(diǎn)平臺(tái)的構(gòu)建。目前煉化企業(yè)裝置低瓦閥處有平臺(tái)，但大部分設(shè)計(jì)為閥門操作平臺(tái)，對(duì)于施工作業(yè)來說作業(yè)面太過狹小。低瓦閥門大部分設(shè)置在裝置邊界，管廊最高層，邊界管廊兩側(cè)的逃生通道在最高層以豎梯為主。低瓦閥門大都在DN400以上，盲板重量大，需吊車或倒鏈輔助才能拆裝，普遍存在施工難度大，應(yīng)急救援難的問題。大部分施工仍然采取搭設(shè)腳手架的方式進(jìn)行施工作業(yè)，腳手架作業(yè)大大增加了施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。為降低低瓦盲板作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，可以從基礎(chǔ)設(shè)計(jì)階段出發(fā)，設(shè)計(jì)專門的低瓦系統(tǒng)盲板作業(yè)平臺(tái)，在裝置低瓦閥門處留出足夠的空間，方便施工作業(yè)，同時(shí)考慮建立逃生通道，方便救援。裝置邊界設(shè)計(jì)不同方向的逃生通道在低瓦閥平臺(tái)處盡量設(shè)計(jì)成折梯，方便人員撤離。

3.2 開展作業(yè)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及方案準(zhǔn)備

低瓦盲板作業(yè)前，生產(chǎn)部門應(yīng)會(huì)同作業(yè)單位及裝置管理部門共同確認(rèn)作業(yè)內(nèi)容并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果制定相應(yīng)的管控措施，根據(jù)低瓦作業(yè)位置及低瓦運(yùn)行狀態(tài)，編制低瓦盲板作業(yè)施工方案和應(yīng)急處置方案，經(jīng)公司層面領(lǐng)導(dǎo)審批后實(shí)施。方案包括：工藝處置方案和作業(yè)危險(xiǎn)性分析(JSA)[1]。JSA 分析方法的優(yōu)點(diǎn)就是把工作中潛在危害的關(guān)鍵活動(dòng)或重要步驟作為分析對(duì)象，發(fā)揮集體的智慧，采用定量的方法把風(fēng)險(xiǎn)描述出來，從而進(jìn)一步實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和控制，同時(shí)又和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)票證管理相結(jié)合，制定工藝處置措施，明確工藝隔離信息，低瓦盲板作業(yè)點(diǎn)兩側(cè)的介質(zhì)以及壓力情況，附上盲板圖、盲板表等。

3.2.1 施工準(zhǔn)備

落實(shí)作業(yè)安全措施，包括人員教育、個(gè)體防護(hù)裝備的選擇和配備、施工工機(jī)具的選擇、拆除螺栓加裝盲板、人員逃生路線、人員站位、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援措施、消防器材等。施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)除施工人員正常佩戴的空氣呼吸器之外，現(xiàn)場(chǎng)備用兩套空氣呼吸器。

3.2.2 確定低瓦盲板作業(yè)時(shí)間

影響范圍內(nèi)上下游涉及裝置做好調(diào)整，不隨意排放，增加低瓦系統(tǒng)壓力。

3.3 建立救援逃生通道，模擬事故救援演練

低瓦盲板作業(yè)前搭設(shè)專用的救援逃生通道，作業(yè)點(diǎn)人員能夠及時(shí)撤離危險(xiǎn)區(qū)域，同時(shí)施救人員能迅速到達(dá)作業(yè)點(diǎn)。近年來新的施工機(jī)具開始普及使用，移動(dòng)式升降車、曲臂車等，其在高處一定范圍內(nèi)施工中方便快捷，易快速撤離得到廣泛使用，在低瓦盲板作業(yè)時(shí)提前對(duì)接，在可能的情況下投入使用。在低瓦盲板作業(yè)前，施工單位聯(lián)合企業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍開展模擬救援演練，就應(yīng)急救援工具、路線、突發(fā)情況的處置開展聯(lián)合演練，熟悉救援處置程序，以便在發(fā)生事故時(shí)第一時(shí)間救護(hù)人員，避免傷亡。在低瓦盲板作業(yè)時(shí)聯(lián)系專業(yè)的消防救援及醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，出現(xiàn)緊急情況及時(shí)實(shí)施救援，確保人員安全。

3.4 作業(yè)人員培訓(xùn)及安全教育

針對(duì)施工人員個(gè)體差異以及個(gè)人安全意識(shí)的不同，同時(shí)根據(jù)施工單位人員情況建立高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)施工專業(yè)隊(duì)伍。針對(duì)低瓦盲板作業(yè)等特殊的高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，由固定的施工人員來實(shí)施。施工單位從自己隊(duì)伍中選出安全意識(shí)強(qiáng)、作業(yè)技能全、身體素質(zhì)好的人員，成立專業(yè)施工隊(duì)伍，對(duì)這支隊(duì)伍定期開展有針對(duì)性的培訓(xùn)，使其適應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)。車間對(duì)其培訓(xùn)效果不定期開展驗(yàn)證式檢查。對(duì)施工人員開展空氣呼吸器佩戴驗(yàn)證式考核，施工人員必須熟練使用空氣呼吸器，在30 s之內(nèi)能完整的佩戴空氣呼吸器，確保施工人員作業(yè)時(shí)能夠熟練使用。對(duì)施工人員及監(jiān)護(hù)人員開展涉硫化氫作業(yè)的專項(xiàng)培訓(xùn)考核，合格后方可上崗，培訓(xùn)內(nèi)容包括硫化氫防護(hù)知識(shí)、逃生避難技能、涉硫化氫工藝流程等。

作業(yè)前開展模擬施工救援示范演練，讓作業(yè)人員熟悉作業(yè)程序，救援人員熟悉救援路線，指揮人員明確指揮信號(hào)，各方熟悉銜接配合程序。根據(jù)化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范的基本要求，作業(yè)前對(duì)參加作業(yè)的人員進(jìn)行安全規(guī)章制度、作業(yè)危險(xiǎn)有害因素、作業(yè)個(gè)體防護(hù)使用、事故案例等知識(shí)的安全教育，強(qiáng)化施工人員安全技能，進(jìn)一步提升施工人員安全意識(shí)。

3.5 加強(qiáng)特殊作業(yè)安全管理

低瓦盲板作業(yè)嚴(yán)格按照化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范中盲板作業(yè)的管理要求執(zhí)行，同時(shí)按照公司盲板作業(yè)管理要求，盲板抽堵作業(yè)要編制符合安全要求且審批有效的盲板抽堵作業(yè)安全技術(shù)方案。安全技術(shù)方案由作業(yè)部組織編寫，依據(jù)安全技術(shù)方案等級(jí)要求逐級(jí)審批。安全技術(shù)方案內(nèi)容包括：盲板抽堵作業(yè)原因、盲板圖、盲板表、JSA分析、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境分析、安全措施、綠色環(huán)保措施。針對(duì)系統(tǒng)復(fù)雜、危險(xiǎn)性大的盲板抽堵作業(yè)，還應(yīng)制定專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案?！半p特”期間出現(xiàn)抽堵盲板作業(yè)，安全技術(shù)方案升級(jí)管理，落實(shí)安全措施，確保施工安全。作業(yè)前，作業(yè)單位應(yīng)辦理作業(yè)審批手續(xù)，并有相關(guān)責(zé)任人簽名確認(rèn)［2］。作業(yè)涉及盲板抽堵、高處作業(yè)、吊裝、臨時(shí)用電的，除應(yīng)同時(shí)執(zhí)行相應(yīng)的作業(yè)要求外，還應(yīng)同時(shí)辦理相應(yīng)的作業(yè)審批手續(xù)。作業(yè)時(shí)審批手續(xù)應(yīng)齊全、安全措施應(yīng)全部落實(shí)、作業(yè)環(huán)境應(yīng)符合安全要求。將低瓦盲板作業(yè)列為公司高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，提升作業(yè)管控等級(jí)，作業(yè)實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)帶班，技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。統(tǒng)籌作業(yè)計(jì)劃，將低瓦盲板作業(yè)盡量安排在白天作業(yè)，人員精神狀態(tài)以及視線都較好。

4 結(jié)語

低瓦盲板作業(yè)是煉化企業(yè)檢維修作業(yè)的重要環(huán)節(jié)，也是裝置改擴(kuò)建過程中低瓦系統(tǒng)改造不可避免的作業(yè)。加強(qiáng)低瓦系統(tǒng)盲板作業(yè)的安全管理，即有助于煉化企業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，更直接影響企業(yè)的HSE業(yè)績。本文主要通過一次低瓦盲板作業(yè)人員傷亡事故，介紹了目前煉化企業(yè)管控低瓦盲板作業(yè)的安全管理措施，希望能對(duì)相關(guān)企業(yè)起到借鑒作用。