谷 寬，孫曉舟，田 野，孫海航，孫麗平

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

肺炎喘嗽是兒科常見的疾病，孫麗平教授認為本病可分寒熱虛實，但以實證居多，可見風熱閉肺、痰熱閉肺以及毒熱閉肺證，因此可依據(jù)“熱毒理論”[1]來辨治，現(xiàn)將孫麗平治療肺炎喘嗽的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肺炎喘嗽病因病機

孫麗平對小兒肺炎喘嗽的病因病機進行了深入的研究，依據(jù)肺炎喘嗽的發(fā)病規(guī)律、證候、預(yù)后等特點，認為風、毒為本病的主要病因，痰為本病的主要病理產(chǎn)物，閉、瘀為肺炎的主要病機。

1.1 風、毒為主要病因 《醫(yī)學見能·卷一》云：“肺氣通調(diào)，鼻自安?！狈瓮夂掀っ?，開竅于鼻，而致腠理疏松，風邪侵襲，出現(xiàn)鼻塞、流涕、發(fā)熱、汗出等癥狀。孫麗平認為小兒肺炎的主要病因為風，風為百病之長，可夾寒、暑、濕、燥、火、疫癘之邪為病，均可視為毒邪。肺主呼吸，是氣機升降的樞紐，肺開竅于鼻，風、毒由肌表口鼻而入，上犯于肺；鼻是肺的門戶，是呼吸出入之所，通過氣管與肺相連接，鼻的通氣功能依賴肺氣的宣發(fā)與肅降，肺津充足，鼻竅通利。風、毒侵襲經(jīng)鼻到達肺臟而引起小兒肺炎。故認為風毒犯肺是肺炎發(fā)生的基礎(chǔ)。

1.2 痰是肺炎的病理產(chǎn)物 《內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍，最早提出寒毒、熱毒、濕毒、燥毒、大風疴毒等概念?！吨T病源候論》云：“諸痰者……飲水積聚而不消散，故成痰也”，故痰瘀互結(jié)是肺病發(fā)生的原因。孫麗平認為痰的形成主要與肺的宣發(fā)和肅降功能有關(guān)，肺的宣發(fā)肅降功能正常，水津布散。在病理狀態(tài)下邪熱由肌表侵襲肺衛(wèi)，導致肺宣發(fā)肅降功能障礙，肺失治節(jié)，肺氣不宣，痰熱交結(jié)，閉阻氣道，導致肺氣上逆，水液煎津凝液成痰，閉阻氣道，從而出現(xiàn)小兒發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喉間痰鳴、鼻扇等臨床表現(xiàn)，故痰可見于肺炎喘嗽的不同時期。

1.3 病機關(guān)鍵為閉、瘀 外感風邪夾邪為病均可視為毒邪，熱邪煎津為痰，邪熱壅阻，肺氣閉郁，可致氣道阻塞或氣滯不行，氣行不暢而成痰，痰、瘀互結(jié)則肺氣郁閉尤甚。在病理狀態(tài)下，肺宣發(fā)、肅降不利，導致肺的功能失調(diào)，肺朝百脈失利，血液失于布散，血行艱澀受阻，即可形成血瘀，臨床可見舌紅少苔或有瘀斑，舌下脈絡(luò)絳紫，青筋顯露，脈澀，指紋紫滯。

2 治療特色

2.1 辨病機用藥 本病的治療以清熱解毒，宣肺化痰為主，選用國醫(yī)大師王烈教授的經(jīng)驗方清肺飲加減治療，藥用黃芩、連翹、射干等[2]。該方由王烈基于熱毒理論創(chuàng)立。君藥黃芩，性寒味苦，清熱瀉火解毒以清肺內(nèi)之熱，為清肺熱之要藥。臣藥連翹，具有發(fā)散風熱的功效以解表熱，配伍黃芩解表熱、清肺熱。佐藥射干、川貝母，二者止咳平喘祛痰以清宣肺氣。李冰等[3]通過觀察60例清肺飲加減治療肺炎喘嗽的臨床療效，將清肺飲與麻杏石甘湯加減做對比，發(fā)現(xiàn)清肺飲臨床效果顯著，且能顯著改善患兒臨床癥狀及體征。陳湘宇等[4]通過清肺飲聯(lián)合抗生素治療肺炎喘嗽患兒60例，通過隨機分組，觀察患兒的發(fā)熱、肺部聽診、咳嗽、氣喘等癥狀以及患兒住院天數(shù)，通過比對患兒癥狀改善以及中醫(yī)證候、疾病療效等，認為清肺飲治療小兒肺炎喘嗽臨床療效確切。王丹等[5]通過納入觀察90例肺炎喘嗽患兒，依據(jù)退熱、止咳、平喘、除痰等臨床癥狀積分對比，認為清肺飲等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯藥物治療小兒支原體肺炎臨床療效顯著，不僅能起到較好的臨床治療效果，還能在一定程度上緩解熱性病治療過程中出現(xiàn)陰傷證候。認為陰液在小兒生長發(fā)育過程中以及維持小兒機體平衡中起著關(guān)鍵的作用，在治療小兒支原體肺炎過程中應(yīng)注重養(yǎng)陰清熱。

若感邪較重，入里化熱，熱邪熾盛，灼津煉液成痰，痰熱交結(jié)，壅于氣道，痰隨氣逆，發(fā)為痰熱閉肺證，應(yīng)以清熱豁痰，宣肺平喘為主。在治療上可選用藶白飲。該方亦基于熱毒理論創(chuàng)立，藥物組成為葶藶子、白屈菜、桑白皮、黃芩、石膏、前胡、魚腥草、冬瓜子、杏仁、蘆根等。方中葶藶子、白屈菜為君藥，葶藶子性寒可泄肺中水飲，白屈菜為國醫(yī)大師王烈的經(jīng)驗用藥，清熱解毒，止咳平喘，二藥合用針對痰熱閉肺證的核心病機，清熱豁痰；桑白皮、黃芩、石膏、前胡為臣藥，具有清泄肺熱之功效；魚腥草、冬瓜子、杏仁為佐藥，可清熱除痰，止咳平喘；蘆根為使藥，亦可清熱解毒，泄肺熱。

2.2 辨啰音用藥 對于恢復(fù)期熱退咳減，但肺部啰音歷久不消，孫麗平認為，小兒“臟腑薄，肌膚嫩，易感外邪”造成的“內(nèi)有痰、外感邪”的病理狀態(tài)是導致肺部啰音產(chǎn)生的重要原因，提出“痰不除、音難消、病難愈”的觀點。其治療可用瀉肺開閉、行氣健脾、活血、溫陽固腎或祛風平喘之法。辨別啰音的實質(zhì)，即為分析痰的來源和病機。外邪侵入機體，可使肺氣郁閉，閉阻氣道郁而成痰轉(zhuǎn)而出現(xiàn)細濕啰音，常選用魚腥草、葶藶子、浙貝母、桔梗、瓜蔞、清半夏等瀉肺開閉、消癰除痰。若外邪祛除，而機體未愈，痰邪留肺產(chǎn)生痰鳴音，以二陳湯為基礎(chǔ)以行氣健脾除余痰。若聽診出現(xiàn)哮鳴音或喘鳴音，常選用蟲類藥物全蝎、地龍、僵蠶等。哮鳴音、喘鳴音的主要病理因素為“風痰”，人體水液代謝又由肺脾腎三臟功能主導，肺脾腎功能失?？芍滤捍x異常而“風痰”由此產(chǎn)生。蟲類藥物體陰而用陽，入肝、肺經(jīng)，為血肉之質(zhì)，易于吸收和利用。孫麗平認為在治療肺炎喘嗽時，除了要注意痰的病理因素，還應(yīng)注意在肺炎喘嗽變證中出現(xiàn)血瘀證的病理過程時，加以活血藥行氣活血，以解氣、血、痰交阻之困，常用桃仁、丹參、川芎等活血調(diào)氣之品。在治療體內(nèi)有膠固之痰而致啰音不消的哮痰證[6]時，常在治療痰的同時加入芡實等固腎之藥以固生痰之源，絕其痰之所生。此為張錫純所云：“痰之標在胃，痰之本在腎。”

2.3 辨體質(zhì)用藥 孫麗平認為在治療本病時，辨別患兒體質(zhì)也很重要。小兒在先天稟賦和后天各種外在因素及自身的基礎(chǔ)上，形成了偏熱、偏寒、偏實、偏虛等不同的體質(zhì)。因質(zhì)制宜即根據(jù)患兒的體質(zhì)不同，感受病邪后臨床表現(xiàn)及證候的轉(zhuǎn)歸、傳變亦不同，故治療用藥時要因人而異，針對不同的體質(zhì)，處方用藥各有偏重[7]。對于素體陰虛的患兒，治療時加用沙參、麥冬等滋陰藥物；而對于素體陽虛患兒，治療時應(yīng)注意健脾益氣，可選用太子參，茯苓等藥物；痰濕體質(zhì)的患兒，臨床中可選用二陳湯；內(nèi)熱質(zhì)的患兒，臨床中可選用黃芩、黃連、生地黃、玄參等藥物。部分肺炎喘嗽患兒體質(zhì)虛寒，細啰音難消，佐以溫陽之法，常配伍桂枝等。此類患兒因陽氣不足則氣化力弱，無以蒸化水飲，水飲留伏于肺。桂枝甘溫，既可扶脾陽以助運水，又可溫腎陽以助膀胱氣化而行水濕痰飲之邪。此外在治療肺炎喘嗽過程中，要注意顧護脾胃，根據(jù)患兒體質(zhì)決定用藥劑量。

3 病案舉例

孔某，女，3歲7月，2021年4月13日初診。因“咳嗽咳痰6 d，發(fā)熱2 d，加重1 d”就診?；純? d前出現(xiàn)咳嗽咳痰，未予重視，2 d前出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.4 ℃，熱性不規(guī)律，精神稍差，居家自服頭孢克肟顆粒、布洛芬口服液病情緩解不明顯。平素體質(zhì)稍差，食納差、時有夜間汗出。診見：咳嗽頻繁，黃痰黏膩難以咳出，夜間及晨起咳多，形體偏瘦，食納差。查體：體溫：39.3 ℃，咽充血，左側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，右側(cè)扁桃體I度腫大，雙肺下可聞及明顯濕羅音，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。平時易感，既往有高熱驚厥病史3次。患兒因痰熱交結(jié)，閉阻于肺，而致咳嗽、發(fā)熱等癥狀，診為肺炎喘嗽，治宜清肺滌痰，開肺定喘。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，生石膏（生），魚腥草15 g，冬瓜子15 g，青蒿10 g，葶藶子5 g，白屈菜10 g。3劑，水煎服，2 d 1劑，早晚溫服。2 d后復(fù)診，患兒咳嗽頻率減輕，痰質(zhì)稀黃，體溫降低，精神好轉(zhuǎn)，治以清熱解毒、開胃，上方去去白屈菜、葶藶子，加用焦山楂、神曲、白術(shù)、防風，繼續(xù)服用3 d，期間囑其監(jiān)測體溫、觀察患兒咳嗽咳痰情況。三診時見患兒體溫已正常，咳嗽明顯減輕，偶有咳痰，食納正常，二便可。繼續(xù)服用上方2 d后痊愈。

按：本例患兒于冬春交界之際發(fā)病，雖由風熱所致，但患兒平素體質(zhì)較差，正氣不足，邪氣乘虛而入。風熱之邪外襲，肺氣閉阻，失于宣降，火自內(nèi)生，壅而生毒，故以解毒退熱法治療?；純阂辉\咳嗽伴咳痰，故予以葶藶子、白屈菜清熱解毒，豁痰止咳；高熱伴咽喉疼痛，口渴等一派熱象，故予以黃芩、石膏清肺熱、涼血解毒；青蒿清熱、涼血解毒；柴胡和解表里、防止肝風內(nèi)動。肺與大腸相表里，投以冬瓜子潤腸通便，清瀉肺熱，消除患兒便秘癥狀，有助于緩解患兒高熱等臨床表現(xiàn)；用魚腥草消腫止痛、化痰。二診病人熱勢下降，去白屈菜、葶藶子，加用焦山楂、神曲顧護脾胃，以防損傷胃氣；同時予以白術(shù)、防風益氣固表。

4 小結(jié)

孫麗平認為小兒肺炎喘嗽發(fā)病容易、傳變迅速，風、毒為本病的主要病因，閉、瘀為本病的病機關(guān)鍵，臨床治療以清熱解毒、宣肺化痰為主。同時，依據(jù)“氣為血之帥，血為氣之母”的原理，適當施以補氣藥物。孫麗平認為，氣行則血行，氣滯則血液運行不暢，氣血通暢則可激發(fā)患兒中焦脾胃功能，加速正氣恢復(fù)，以對抗機體邪氣。應(yīng)根據(jù)患兒體質(zhì)，制定個體化的治療方案。針對易感患兒脾胃虛弱的體質(zhì)特點，減少辛散、滋補及苦寒之品的使用，注意護助后天脾胃之本，適量輔以護胃方藥，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥辨治小兒肺炎的優(yōu)勢。另外，在藥物治療的同時，可以配合推拿、拔罐、穴位敷貼等中醫(yī)外治法，以縮短療程。