徐慧琛，唐 程，樸春麗

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

目前認(rèn)為胰島β細(xì)胞功能受損和胰島素抵抗（IR）是2型糖尿病發(fā)病的兩個重要環(huán)節(jié)[1]。胰島素抵抗伴隨著糖尿病發(fā)生與發(fā)展的全過程，是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中一種早期和主要表現(xiàn)，如胰島素抵抗合并出現(xiàn)高脂血癥、高血壓、肥胖和心血管疾病則稱之為胰島素抵抗綜合征[2]。肝臟是糖脂代謝紊亂的核心器官，亦是胰島素抵抗作用的重要靶器官?！鹅`樞·本臟》云：“肝脆則善病消癉易傷”，最早提出肝與消渴病的關(guān)系?！峨s病源流犀燭·三水源流》云：“夫厥陰之為病消渴七字，乃消渴之大原。然或單渴不止，或善食而渴，或渴而小便反多，后人乃有上中下之分。不知上中下雖似不同，其病原總屬厥陰”，指出上中下三消均不離肝，肝是消渴病發(fā)病之根源。導(dǎo)師樸春麗教授認(rèn)為糖尿病的發(fā)生發(fā)展與肝臟關(guān)系密切，提出“毒損肝絡(luò)”致消渴病，認(rèn)為2型糖尿病發(fā)病的病理基礎(chǔ)是肝失疏泄，毒損肝絡(luò)[3-4]，病位在肝，累及五臟，初期實證居多，治以解毒、通絡(luò)、調(diào)肝三法并舉。創(chuàng)立解毒通絡(luò)調(diào)肝法為治療2型糖尿病的核心治法，并創(chuàng)制解毒通絡(luò)調(diào)肝方治療2型糖尿病，臨床療效顯著?，F(xiàn)將樸春麗教授辨治理論認(rèn)識與臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 從肝辨治消渴病的生理病理基礎(chǔ)

肝的疏泄功能主宰著全身氣機(jī)的調(diào)暢，主要包括調(diào)暢氣機(jī)、協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降、調(diào)暢情志等方面[5]。肝氣暢達(dá)，全身氣機(jī)得通，促進(jìn)精氣血津液的輸布運(yùn)行；協(xié)助脾的升清和胃的降濁功能，肝之精氣化生膽汁，有助于促進(jìn)脾胃對飲食物的消化、吸收和運(yùn)化；肝調(diào)暢情志的作用以調(diào)暢氣機(jī)的功能為基礎(chǔ)[6]。若肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，則氣血津液運(yùn)行輸布失常，氣不行血，氣不布津，形成痰、濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物，郁久化熱、化火，木火刑金，消灼陰液，津液不得敷布則口干口渴、多飲；肝木郁而不達(dá)，影響脾土運(yùn)化，木郁土壅，橫克脾土，消灼胃陰，則多食易饑；下耗腎水，消灼腎陰，開闔固攝失權(quán)，水谷精微下泄，則多尿、尿有甜味。《靈樞·五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中積熱，血?dú)饽媪鳌D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！薄度彘T事親·河間三消論》曰：“消渴者……耗亂精神，過違其度……之所成也[7]?！苯哉f明情志因素不僅可導(dǎo)致消渴病的發(fā)生，而且可以導(dǎo)致癥狀進(jìn)一步加重。

此外，肝主藏血的功能正常，其形體官竅才能發(fā)揮正常的生理功能，《素問·五藏生成》曰：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！比舾窝蛔慊蚋窝鰷?，加之痰、濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物膠結(jié)，可進(jìn)一步發(fā)展為消渴病變證。肝失濡養(yǎng)，血不榮筋，瘀阻經(jīng)脈，則導(dǎo)致肢體麻木不仁、筋脈拘攣、肌肉顫動、皮膚瘙癢等；氣血不達(dá)四末，則四肢不溫；瘀滯甚者，則出現(xiàn)四肢末端刺痛等感覺異常，變生糖尿病性周圍神經(jīng)病變、糖尿病性皮膚病變，甚或痹阻不通而發(fā)為糖尿病足等。

現(xiàn)代糖尿病以2型糖尿病為主，其中以肥胖或超重的患者居多，其發(fā)病機(jī)制從《素問·奇病論》中可以得知：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴[8-9]”，說明嗜食肥甘是消渴病發(fā)病之根源，脾癉是轉(zhuǎn)變?yōu)橄手暗碾A段，也就是糖尿病早中期階段，此期以中滿內(nèi)熱為核心病機(jī)[10]。然《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿，在所不免[11]。”戴元禮《證治要訣》云：“人之飲食由脾入胃，過食傷肝[12]?！边M(jìn)一步說明肝主疏泄能夠促進(jìn)脾胃對水谷的運(yùn)化。西醫(yī)的“肝”是以代謝功能為主的實質(zhì)性器官，既是人體最大的消化器官，又是人體重要的解毒器官。參與糖原、脂肪的合成和代謝，對全身糖脂代謝的平衡起著重要的調(diào)節(jié)作用。

2 毒損肝絡(luò)導(dǎo)致消渴病的發(fā)生與發(fā)展

2.1 “毒”與“絡(luò)”的關(guān)系 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將“毒”從來源上分為“內(nèi)生之毒”和“外感之毒”，外感之毒包括疫癘為毒，六淫化毒，有毒物質(zhì)[13]；內(nèi)生之毒因邪甚而化或邪蘊(yùn)而生，主要由于臟腑功能紊亂，氣血津液運(yùn)行失常，內(nèi)生產(chǎn)物不能及時排出，蘊(yùn)結(jié)日久成毒，如痰毒、瘀毒、火毒等[14]，《金匱要略·心典》曰：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！眹t(yī)大師任繼學(xué)教授提出“毒”乃萬病之源，消渴病的發(fā)生同樣離不開“毒”。王永炎院士認(rèn)為“邪盛謂之毒”，逐漸發(fā)展成為“毒損絡(luò)脈”的病因與發(fā)病學(xué)說[15-16]?！岸尽迸c絡(luò)關(guān)系密切，經(jīng)絡(luò)為氣血出入之總途，也是毒邪傳變之通道，藏身之府第。吳以嶺院士提出2型糖尿病的發(fā)生離不開“絡(luò)病理論”，毒損絡(luò)脈，使氣血逆流，引發(fā)氣血津液的運(yùn)化失常，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)生成、輸布和排泄出現(xiàn)障礙，繼而發(fā)生糖尿病。仝小林院士提出“糖絡(luò)病”的概念，其定義為由于血糖升高而引起的絡(luò)脈損傷，伴隨著高糖、高血壓、血脂異常、肥胖等多代謝紊亂，最終導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的大血管及微血管病變[8]。

2.2 毒損肝絡(luò)致消渴病的內(nèi)涵 樸春麗教授認(rèn)為2型糖尿病發(fā)病的病理基礎(chǔ)是肝失疏泄，毒損肝絡(luò)。肝主疏泄，肝絡(luò)的調(diào)暢，使全身氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣血津液輸布有序，調(diào)肝可以調(diào)和諸臟。肝易郁、易火、易虛，肝郁是糖尿病發(fā)生的始動因素[17-18]，郁久化火是糖尿病發(fā)展的重要因素。肝失疏泄使人體氣機(jī)紊亂，氣血津液代謝失司，致痰、濕、濁、瘀等不斷堆積，不能及時排除或化解，凝聚膠結(jié)而成具有毒害作用的病理物質(zhì)，阻滯肝絡(luò)，從而導(dǎo)致胰島的功能紊亂。清代吳鞠通亦有“肝氣久郁，痰瘀阻絡(luò)”之說。經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅、溝通上下內(nèi)外、感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路系統(tǒng)[19]。樸春麗教授以中醫(yī)絡(luò)病理論為指導(dǎo)，基于中醫(yī)“毒邪理論”提出“毒損肝絡(luò)”致消渴病的學(xué)術(shù)思想，在中西醫(yī)理論基礎(chǔ)上，將毒邪分為“宏觀之毒”與“微觀之毒”。“宏觀之毒”是指臟腑功能紊亂，氣、血、津液運(yùn)化失常，致痰、濕、濁、瘀、熱等堆積的病理產(chǎn)物；“微觀之毒”是指在組織、細(xì)胞層面上高糖、高脂、炎癥因子等應(yīng)激因素可引起細(xì)胞器損傷及細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，如未折疊蛋白蓄積、凋亡因子增多等[20]。糖尿病之毒邪并非相互獨(dú)立，它們之間相互交夾、混雜，影響全身各臟腑組織及經(jīng)絡(luò)的正常生理功能，最終導(dǎo)致糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

3 解毒通絡(luò)調(diào)肝法

解毒通絡(luò)調(diào)肝法是以“肝失疏泄，毒損肝絡(luò)”為病理基礎(chǔ)，通過“調(diào)肝”“通絡(luò)”，最終達(dá)到“解毒”的目的。糖尿病早中期多處于“郁”“熱”階段，多以木郁土壅，肝胃郁熱為主要表現(xiàn)。在此時期不論“宏觀之毒”或“微觀之毒”都已出現(xiàn)，因此在早期就強(qiáng)調(diào)“解毒”的重要性?！鹅`樞·經(jīng)脈》有載：“經(jīng)脈者，所以決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！碧悄虿〉慕j(luò)脈損傷可伴隨糖尿病發(fā)生發(fā)展的全過程，是諸多并發(fā)癥的根源，所以要全程通絡(luò)，早期治絡(luò)，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展[21-22]。樸春麗教授從肝論治消渴病，以“解毒”“通絡(luò)”“調(diào)肝”三法并用，不僅僅局限于降低血糖，還應(yīng)著力于減輕胰島素抵抗，保護(hù)胰島β細(xì)胞，防治合并癥及并發(fā)癥，如合并肥胖、高血脂、高血壓、高尿酸、高轉(zhuǎn)氨酶等代謝異常，解除合并因素，更有利于控制血糖，防治并發(fā)癥而長期獲益，達(dá)到治病求本、未病先防的目的。

4 解毒通絡(luò)調(diào)肝方

樸春麗結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗，以解毒通絡(luò)調(diào)肝法為治療原則，創(chuàng)制解毒通絡(luò)調(diào)肝方，主要針對糖尿病早中期“毒損肝絡(luò)”的病理基礎(chǔ)。此方由黃連、柴胡、大黃、丹參、芍藥、黃芪等組成。

4.1 黃連、大黃清熱解毒，燥濕泄?jié)?黃連味苦、性寒，有清熱燥濕，瀉火解毒之效，《名醫(yī)別錄》始載：“主治五臟冷熱，止消渴，除水，調(diào)胃，厚腸[23]”，善清胃腸濕熱，而調(diào)胃厚腸。大黃味苦、性寒，能瀉下攻積，清熱解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》始載大黃：“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕、積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟[24]”。與黃連相須為用，既能通腑泄?jié)?，增?qiáng)黃連清熱解毒之功，使毒邪從大便排出，又可防止黃連燥濕太過。黃連為降糖主藥，若患者食欲旺盛，胰島素抵抗嚴(yán)重，形體肥滿，以實證為主，黃連用量需大，一般30～45 g，后期火熱不甚，呈現(xiàn)虛象，用量不宜偏大，一般5～15 g。大黃有酒大黃、熟大黃、生大黃之別。生大黃苦寒沉降，氣味重濁，走而不守，直達(dá)下焦，瀉下作用峻烈；酒大黃瀉下作用稍緩，且酒可通絡(luò)，故多用于瘀像偏重者。熟大黃瀉下力緩，可減輕大黃引起腹痛的不良反應(yīng)，增強(qiáng)活血祛瘀之功[25]。若患者大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗，舌下瘀，舌苔黃白厚膩，可用生大黃或酒大黃，以酒大黃居多，用量3～15 g；若患者舌苔厚膩，大便黏膩不成形，多選熟大黃。清熱解毒藥物大多苦寒，故可配以干姜反佐，用量與黃連比例多為1:3。也可用生姜、肉桂等替代。若患者睡眠差，可合用肉桂、夜交藤，與黃連組合，即交泰丸之意，夜交藤通絡(luò)安神。

4.2 黃芪、丹參益氣脫毒，化瘀通絡(luò) 黃芪味甘、性微溫，具有補(bǔ)氣升陽、行滯通痹，托毒排膿等功效。不僅是“補(bǔ)氣圣藥”，亦是“解毒要藥”。方中黃芪既可益氣通絡(luò)，又能托毒外出，從而達(dá)到降糖的目的，在消渴病的各個階段均可使用，特別是用于治療消渴病虛證及并發(fā)癥。丹參味苦、性微寒，具有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，除煩安神的功效。古有：“一味丹參飲，功同四物湯”的美譽(yù)，《神農(nóng)本草經(jīng)》始載丹參：“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；除瘕，止煩渴，益氣[24]”。瘀血是導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的重要病理產(chǎn)物和致病因素。丹參可調(diào)經(jīng)順脈，去滯生新。因此，方中丹參取活血、補(bǔ)血、養(yǎng)血之意，與黃芪配伍補(bǔ)血生新，化瘀解毒。降糖的同時，又起到通絡(luò)、保護(hù)血管的作用。

4.3 芍藥、柴胡疏肝解郁，引藥入肝經(jīng) 芍藥分為赤芍和白芍，其植物來源基本一致，但功效和臨床應(yīng)用各有側(cè)重。成無己《注解傷寒論》中記載：“芍藥，白補(bǔ)而赤瀉，白收而赤散也[26]”，赤芍長于瀉實，白芍長于補(bǔ)虛。赤芍味苦、性微寒，能清熱涼血，散瘀止痛；白芍味苦、酸、性微寒，有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛等功效。患者偏于虛，多用白芍，偏于實，則用赤芍。方中芍藥入肝經(jīng)，苦酸制甜，又可柔肝緩急，起到保肝護(hù)肝的作用；赤芍行血中之滯，協(xié)助他藥清熱解毒，活血通經(jīng)。若患者口干渴癥狀明顯，可加入五味子、葛根、天花粉、知母等滋陰清熱潤燥。柴胡味苦、辛，性微寒，具有疏肝解郁，解表退熱，升陽舉陷之功。《本草綱目》描述柴胡為“引清氣退熱必用之藥”，在方中作引經(jīng)藥，既可領(lǐng)諸藥入肝經(jīng)，又可宣達(dá)抑郁之氣機(jī)。柴胡與芍藥配伍散收并用，疏肝理脾。

5 兼并癥的治療

若尿蛋白滲出過多，可加用金櫻子、芡實，即水陸二仙丹之意，以益腎滋陰，收斂固攝；若并發(fā)消渴病痹證，可加入藤類或蟲類靶藥，加強(qiáng)活血通絡(luò)之功，主要藥物有雞血藤、首烏藤、鬼箭羽、桑枝、地龍、土鱉蟲等。若合并血脂代謝異常，如三酰甘油血癥、高膽固醇血癥或動脈硬化的斑塊，可加用生山楂、紅曲、五谷蟲、決明子、澤瀉之類靶藥，以泄?jié)峤抵Ｈ艋颊叱搜惓Ｖ?，還有肥胖，可加用荷葉、桑葉、佩蘭、澤蘭等減重降脂靶藥。若合并出現(xiàn)酒精性脂肪肝，或非酒精性脂肪肝或黃疸指數(shù)高，可重用白芍或者赤芍，加五味子、枳椇子、茵陳、葛花、葛根等靶藥，清利肝膽濕熱的同時，起到保肝降酶的作用。若合并有高尿酸血癥，常用黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁，即四妙丸之意，以清熱利濕，活血降濁；加萆薢、車前子，有程氏萆薢分清飲之意，以溫腎利濕，分清化濁；或加用威靈仙、玉米須、土茯苓、秦皮等靶藥以降尿酸。若合并高血壓，老年人偏重于肝腎不足為主，可加杜仲、牛膝、桑寄生、茺蔚子等靶藥，補(bǔ)益肝腎；若是由于陽氣不足的，寒凝血脈引起的血壓偏高，可加用葛根；若由于陰虛陽亢引起血壓偏高，伴有頭暈、頭痛的血壓偏高，可加用天麻、鉤藤，即天麻鉤藤飲之意。

6 結(jié)語

近現(xiàn)代學(xué)者們越來越重視從肝論治消渴病，樸春麗提出“毒損肝絡(luò)”是消渴病發(fā)生與發(fā)展的病理基礎(chǔ)，以解毒通絡(luò)調(diào)肝法為治療原則，創(chuàng)制的解毒通絡(luò)調(diào)肝方在多年臨床實踐中已證實行之有效，能夠起到標(biāo)本兼治的效果，在消渴病的治療中有著重要意義。在結(jié)合中醫(yī)辨證的同時，隨證加減，有利于提高療效，為中醫(yī)藥治療消渴病提供新思路。