陳 旭 李應存，2△ 季文達 章天明

李應存教授是中國著名敦煌醫(yī)學專家，敦煌醫(yī)派代表人物。李教授在學術(shù)上側(cè)重于敦煌醫(yī)學研究，臨床善用敦煌古醫(yī)方治療疾病，療效顯著，如用敦煌紫蘇煎治療咳嗽、敦煌療風虛方治療白細胞減少癥、敦煌瀉肝湯治療肝病等，同時結(jié)合臨床實踐，提出了敦煌醫(yī)學理法新用觀，筆者有幸侍診左右，獲益良多。現(xiàn)介紹李應存教授用敦煌紫蘇煎治療咳嗽變異性哮喘臨床經(jīng)驗，以饗同道。

1 咳嗽變異性哮喘概述

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是以慢性咳嗽為主或惟一臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘，咳嗽時間大于8周，以干咳為主，無明顯肺部陽性體征,常因上呼吸道感染、吸入冷空氣、煙霧刺激、劇烈運動等因素誘發(fā)，夜間或凌晨加重，易反復發(fā)作，遷延不愈。中國慢性咳嗽病因的前瞻性、多中心研究，是對中國5個地區(qū)的704例成人慢性咳嗽患者進行研究[1,2]，結(jié)果表明慢性咳嗽的常見病因主要是咳嗽變異性哮喘(32.60%)、上氣道咳嗽綜合征(18.60%)、嗜酸性粒細胞性支氣管炎(17.20%)及變應性咳嗽(13.20%)。說明咳嗽變異性哮喘是中國慢性咳嗽患者中最常見的病因之一[3]。中醫(yī)古籍并無咳嗽變異性哮喘相關(guān)病名記載，但根據(jù)疾病特點及臨床表現(xiàn)，此病歸屬于中醫(yī)學“咳嗽”“喘證”“哮證”的范疇，李教授認為此病多因衛(wèi)外不固，邪襲肺衛(wèi)，肺失宣降，肺氣郁遏失司，上逆致咳。本虛標實是病因病機特點，氣血不足是其發(fā)病的重要內(nèi)因。唐容川在《血證論》中講到，人的全身氣道不能有壅滯，應該保持通暢狀態(tài)，如果瘀血阻塞氣道，肺氣就會宣降失常，肺氣壅塞導致咳嗽的發(fā)生?？人宰儺愋韵磸桶l(fā)作、病頑難愈，病程日久耗傷正氣，氣虛無力推動血液的運行，從而導致瘀滯[4]。故而李教授在治療上采用疏風宣肺止咳，益氣養(yǎng)血潤肺之法，方予敦煌紫蘇煎合療風虛瘦弱方，從而達到外邪得驅(qū)、肺氣宣發(fā)、氣血暢達的目的，使肺的宣發(fā)肅降功能得以恢復。

2 敦煌宣肺調(diào)氣血法的機制

李應存教授長期致力于敦煌醫(yī)學文獻的發(fā)掘、整理、研究，且善用敦煌古醫(yī)方治療疾病?？偨Y(jié)多年臨床經(jīng)驗提出了敦煌醫(yī)學的理法新用觀，其中包括敦煌宣肺調(diào)氣血法、瀉肝實脾法、瀉肝補腎法等等。敦煌宣肺調(diào)氣血法是指合用敦煌紫蘇煎、療風虛瘦弱方治療肺氣郁閉失宣、氣血虧虛不暢為病機的病證，常見上氣咳嗽、咳喘、咳吐膿血，伴有風虛瘦弱，不能立、無力、短氣等癥狀，李教授臨床常用治于慢性咳嗽、小兒內(nèi)傷咳嗽、老年咳嗽等病[5-7]，且收效俱佳。

敦煌卷子《輔行訣臟腑用藥法要》中：“肺虛則鼻塞不利，實則喘咳，憑胸仰息。肺病者，必咳喘逆氣，肩息……虛則胸中痛，少氣，邪在肺，則皮膚痛，發(fā)寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背”[8]。肺既主一身之氣，又主呼吸之氣，開竅于鼻，肺虛則呼吸不利；邪郁于肺，氣道壅塞則喘咳、憑胸仰息；肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，在體合皮毛，故邪襲于肺可見咳逆、肩息、背痛、汗出惡風等證；病久遷延不愈，戀邪傷正，耗傷氣血則導致正氣不足，氣血虧虛，且肺主氣司呼吸，故治療時應注重宣肺補虛調(diào)暢氣血。

3 敦煌宣肺調(diào)氣血法所用方藥

紫蘇煎記錄于敦煌醫(yī)學卷子(法國編號P.2662V)，是用于治療肺病上氣咳嗽，或吐膿血的敦煌醫(yī)方。原卷記載：“紫蘇一升，酒研取汁 款冬花 桑根白皮 桔梗各三分 甘草四分 訶勒皮二分 杏人(仁)五分，去皮尖，熬 石蜜五兩 牦牛酥一升 貝母 通草各三分，右(上)件藥搗篩為末，和酥蜜等微火上煎，一兩沸，置器中，以生絹盛子及綿囊如彈丸大，含咽汁”[9]。方中重用紫蘇宣肺降氣為君藥；款冬花潤肺止咳，桑白皮瀉肺平喘，二者合用共為臣藥；貝母潤肺化痰，益肺斂血；杏仁、桔梗宣肺化痰，止咳平喘；訶勒皮斂肺止咳；通草助肺通調(diào)水道；石蜜(白蜜)、托牛酥(酥油)合用補益氣血。《本草綱目》云：“石蜜，白沙糖也，凝結(jié)作餅塊者為石蜜……潤心肺燥熱，治嗽消痰”[10]。牦牛酥即酥油，《日華子本草》曰：“牛酥，益心肺，止渴、嗽，潤毛發(fā)，除肺痿、心熱并吐血”[11]。牦牛酥是由牦牛奶加熱倒入大木桶攪拌至奶油與水分離，上面形成糊黃色以脂肪質(zhì)為主的物質(zhì)，將其舀出裝入皮口袋冷卻而成，牦牛酥較黃牛酥、羊酥為上，其味甘，性平[12]。甘草調(diào)和諸藥，潤肺止咳，共奏宣肺止咳之效。兼有表虛自汗，肺氣虛弱者，合玉屏風散加減，以益氣固表止汗；風寒襲表，營衛(wèi)氣血不足者，合敦煌療風虛瘦弱方加減，益氣生血、溫通經(jīng)脈；咽喉不利咽痛者，合治喉痹方加減，利咽行氣止痛；咳喘兼咽干痛者，合自擬三葉湯加減，滋陰潤燥、止咳平喘。敦煌紫蘇煎是秘藏藏經(jīng)洞的珍貴方藥，經(jīng)與傳世文獻《備急千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》等方書進行對比，發(fā)現(xiàn)沒有與紫蘇煎組成相同的醫(yī)方，即使方中含有紫蘇或蘇子的治療咳嗽方，其藥物組成也不相同[12]。

敦煌療風虛瘦弱方，記錄于敦煌原卷子法國編號：P.3930，原文記載：“治產(chǎn)后風虛瘦弱，不能立、無力、短氣方。取當歸、生姜各四兩、黃芪、芍藥、芎藭各三兩、桂心、甘草各二兩、羌活一兩、干棗十三枚，擘破、羊精肉三斤、上以上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下諸藥。復煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服別如人行十里，進一服即差”[9]。此方風虛在表，溫通陽氣。桂心、羌活解表散寒，溫通陽氣；《難經(jīng)》中“氣主煦之，血主濡之”[13]，血為氣之母，氣為血之帥，故方中以黃芪、當歸、干棗補氣養(yǎng)血，補血活血，芎藭(川芎)活血行氣；生姜大棗補益脾胃，是氣血化生有源。羊精肉乃血肉有情之品大補精血?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“精不足者補之以味，形不足者溫之以氣”[14]。敦煌療風虛瘦弱方原方用于治療產(chǎn)后風虛在表，陽氣虧虛，李應存教授不拘泥于此，臨床異病同治，與敦煌紫蘇煎合用，治療咳嗽變異性哮喘遷延不愈，隨癥加減，效果甚佳。

4 典型醫(yī)案

丁某，男，33歲。2020年8月16日初診。主訴：間斷性咳嗽1年。現(xiàn)病史：干咳，咽癢少痰，時氣短，偶喘嗽。畏寒少汗，乏力納差，眠淺，溲黃。舌暗苔薄，舌邊齒痕，脈細。既往慢性支氣管炎病史，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。輔助檢查：2020年6月于西醫(yī)院查體肺功能正常，考慮咳嗽變異性哮喘，西藥治療期間癥狀可緩解，停藥后病情反復，日漸影響工作及日常生活，欲求進一步中醫(yī)調(diào)理，遂來就診。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬：氣血虧虛，肺失宣肅；治宜宣肺止咳，益氣養(yǎng)血。處方：敦煌紫蘇煎合療風虛瘦弱方加減。方藥組成：紫蘇葉15 g，桑白皮15 g，浙貝母15 g，苦杏仁10 g，桔梗15 g，紫菀15 g，款冬花10 g，炙甘草20 g，通草6 g，防風20 g，訶子10 g，黃芪10 g，生地黃15 g，當歸15 g，川芎15 g，麩炒白芍10 g，桂枝3 g，麩炒白術(shù)10 g，雞內(nèi)金15 g。15劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。囑患者適寒溫，忌食生冷辛辣刺激之品，暢情志。

2020年8月29日二診?；颊咚幒罂人园Y狀減輕大半，乏力改善，且納差較之前好轉(zhuǎn)，眠可，便干。舌紅苔薄，脈細。遂守方加炒麥芽10 g、炒萊菔子10 g加強健脾消食除脹之功；炒枳殼12 g理氣行滯，行氣通便；加菟絲子20 g以補益肝腎，復進15劑。

9月18日三診?；颊甙Y狀消失，余無不適。李教授囑其原方繼服7劑鞏固療效。半年后電話隨訪訴未再發(fā)。

按：此案患者患咳嗽變異性哮喘1年余，遷延日久，平素畏寒乏力，久病不愈，氣血兩虛，李應存教授用敦煌紫蘇煎合療風虛瘦弱方疏風宣肺止咳，益氣養(yǎng)血實衛(wèi)?！侗静菥V目》記載紫蘇葉：“消痰利肺……定喘”[10]；桑白皮瀉肺平喘，浙貝清熱化痰止咳；紫菀、款冬花是敦煌卷子P.2115《五臟論》中治療咳嗽氣喘的重要藥對，原文記載“紫菀，款冬，氣嗽要須當用”[9]。炙甘草祛痰止咳，調(diào)和諸藥，合白芍酸甘化陰以和營；肺主行水，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱”[14]，故用通草利尿通氣；“脾胃一傷，肺氣先絕”，白術(shù)益氣健脾，雞內(nèi)金消食健胃；“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，共奏實脾、培土生金之意，脾氣充足肺氣得以充養(yǎng)。方中“防風20 g”易原方“羌活一兩”，旨在防風入肝、脾、膀胱經(jīng)，較羌活發(fā)散作用溫和，對衛(wèi)氣不足，肌表不固者，合方中黃芪、白術(shù)升陽益氣實衛(wèi)，黃芪、當歸、干棗補氣養(yǎng)血，補血活血，芎藭(川芎)活血行氣。全方共奏宣肺止咳、益氣養(yǎng)血之功?；颊叨\癥狀減輕，可知藥已對癥，繼加炒枳殼12 g加強理氣行滯，使得大便通暢，取腑氣得通，肺氣得降之意；《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”[14]。腎為氣之根，肺氣久虛，傷及腎氣，而腎不納氣，見患者喘嗽，故加菟絲子20 g以增強補益肝腎功能。全方藥證相合，患者得愈。