牛樹國,李國柱,謝凡,劉源,柴文曉

肝棘球蚴病是由棘球絳蟲引起的一種寄生蟲病，比較少見，在我國新疆、青海、甘肅、內(nèi)蒙古、四川等地發(fā)病率較高，肝包蟲病分為肝囊狀棘球蚴病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)和肝多房棘球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)，其中HAE又稱肝泡狀棘球蚴病[1]。HAE治療較困難且易復(fù)發(fā)，主要治療方式有手術(shù)切除、肝移植、藥物治療等，介入技術(shù)在肝包蟲治療中的應(yīng)用相對(duì)較少。現(xiàn)將1例巨大肝多房棘球蚴微波消融治療的情況報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者女性，71歲，農(nóng)民，甘肅省定西市人，主因“間斷性上腹痛7月，加重10 d”于2018年11月2日就診于定西市人民醫(yī)院。入院前7個(gè)月，患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，以中上腹為著，呈間斷性脹痛，可忍受，與進(jìn)食無明顯關(guān)系，上述癥狀間斷發(fā)作，患者未予重視。入院前10 d，患者再次出現(xiàn)上腹痛，程度較前加重，伴有皮膚鞏膜黃染、腹脹、乏力、納差。查生化示：ALT 239.29 U/L，AST 248.73 U/L，TBiL 103.42 μmol/L，DBiL 73.49 μmol/L。胃鏡檢查示：胃竇隆起糜爛性病變，慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流?；颊呒韧小案哐獕翰　薄澳X梗塞”“冠心病”病史10余年，長期口服“阿司匹林腸溶片、地爾硫卓、利血平”，血壓控制尚可?；颊叻裾J(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等流行病史，有牧區(qū)居住史。入院后查腹部CT及MRI示：肝右葉不規(guī)則占位性病變，大小約13.1 cm ×10.3 cm×13.9 cm，邊界欠清晰，病灶內(nèi)見片狀及砂粒樣鈣化(圖1A)增強(qiáng)后各期無明顯強(qiáng)化(圖1B-C)；T1WI呈低信號(hào)(圖1D)，T2WI呈混雜囊泡狀高信號(hào)，部分肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)張(圖1E)；增強(qiáng)后實(shí)性成分各期均無明顯強(qiáng)化；病灶周邊肝組織動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化增加，延遲期持續(xù)強(qiáng)化(圖1F-H)。影像診斷考慮肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。為明確診斷，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后行CT引導(dǎo)下穿刺活檢，病理檢查結(jié)果為：肝包蟲病，診斷為肝多房棘球蚴病。

行肝動(dòng)脈造影見病灶供血血管顯示不清，病灶無染色。動(dòng)脈造影術(shù)后2 d后行CT引導(dǎo)下微波消融術(shù)(圖1I)：體表貼定位柵后CT掃描，規(guī)劃穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)局部麻醉，按規(guī)劃路徑布針，再次CT掃描驗(yàn)證消融針位置，調(diào)整消融針確認(rèn)位置適當(dāng)后開始消融(輸出頻率 2 450 MHz，功率50 W，時(shí)間10 min)，通過調(diào)節(jié)消融針位置實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)消融，使消融邊界超過病灶邊緣約1 cm，最后緩慢退針并行針道消融防止針道播散(輸出頻率 2 450 MHz，功率40 W)，穿刺點(diǎn)加壓包扎。手術(shù)過程順利，術(shù)中及術(shù)后患者無明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院?；颊叻謩e于術(shù)后1個(gè)月(圖2A)、3個(gè)月(圖2B、C)、12個(gè)月(圖2D、E)、30個(gè)月(圖2F)復(fù)查腹部CT，前后對(duì)照病灶大小無變化，內(nèi)見大片狀不規(guī)則鈣化，增強(qiáng)后病灶無強(qiáng)化。患者腹痛、黃疸等癥狀再未出現(xiàn)。

圖1 患者初診CT、MRI及微波消融術(shù)中CT圖像 A：CT平掃肝右葉低密度病灶，密度不均，邊界不清，可見鈣化灶；B：CT動(dòng)脈期病灶無強(qiáng)化，門靜脈左支顯影，提示肝動(dòng)脈門靜脈瘺；C：CT延遲期病灶輕度強(qiáng)化，與正常肝組織邊界較平掃清晰；D： T1WI肝右葉占位性病變，邊界清晰，呈低信號(hào)；E：T2WI呈混雜囊泡狀高信號(hào)，部分膽管局限性擴(kuò)張；F：增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶無強(qiáng)化，病灶周邊輕度強(qiáng)化；G、H：門脈期及延遲期病灶中央強(qiáng)化不明顯，周邊明顯持續(xù)強(qiáng)化；I：病灶微波消融術(shù)中CT圖像，消融區(qū)域組織氣化

圖2 術(shù)后隨訪復(fù)查CT圖像 A：微波消融術(shù)后1個(gè)月腹部平掃CT，病灶內(nèi)大范圍不規(guī)則鈣化；B、C：3個(gè)月后，腹部CT平掃及增強(qiáng)動(dòng)脈期顯示病灶大小無明顯變化，增強(qiáng)后病灶無強(qiáng)化；D、E：12個(gè)月后，CT平掃及增強(qiáng)動(dòng)脈期，病灶較前無變化；F：30個(gè)月后，腹部CT平掃顯示病灶無變化

2 討論

HAE是一種少見的人畜共患寄生蟲病，肝內(nèi)病灶呈浸潤性生長，可發(fā)生肺、腦轉(zhuǎn)移，因此有“蟲癌”之稱，影像表現(xiàn)與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌不易鑒別[2]，臨床可結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、典型影像學(xué)特征、生化檢驗(yàn)以及棘球蚴病免疫學(xué)檢測(cè)鑒別[3]。肝棘球蚴病的治療包括藥物治療、手術(shù)切除、化療、放療及肝移植等，其中手術(shù)是提高兩型棘球蚴病治愈率的主要治療方式[4-5]。

微波消融是利用消融電極發(fā)射電磁波引起極性分子(如水)的高速振蕩，摩擦產(chǎn)生熱量使周圍組織發(fā)生凝固性壞死[6]，具有熱效率高、范圍安全可控等優(yōu)勢(shì)，已在實(shí)體腫瘤的治療中廣泛應(yīng)用。近年來，微波消融在肝包蟲治療中的應(yīng)用研究也在逐漸開展。一項(xiàng)納入17例直徑<5 cm的HAE微波消融治療的臨床研究顯示，術(shù)后隨訪1、6、12個(gè)月未發(fā)生嚴(yán)重的治療相關(guān)并發(fā)癥，且病灶均無復(fù)發(fā)，證明微波消融是一種新的、有效的治療單一病變HAE的方法[7]。四川省肝泡型包蟲病消融治療技術(shù)規(guī)范[8]推薦對(duì)直徑超過3 cm的腫塊需要多次消融以達(dá)到消融的有效范圍。其他介入方法治療HAE的報(bào)道相對(duì)較少，且多為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。朱帝文[9]通過建立動(dòng)物模型，證明血管內(nèi)介入治療局部血藥濃度高，治療效果優(yōu)于口服和靜脈治療。賈凡等[10]研究表明放射性125I粒子對(duì)大鼠泡狀棘球蚴原頭節(jié)具有殺傷作用進(jìn)而抑制HAE的進(jìn)展。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影可顯示HAE的供血?jiǎng)用}并可見病灶明顯染色，為經(jīng)導(dǎo)管選擇性注入藥物或栓塞劑進(jìn)行血管內(nèi)治療提供了很好的依據(jù)[11]。桑澤杰等[12]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明直視下射頻消融治療HAE技術(shù)簡便易行，消融病灶液化壞死明顯，可以完全消融，是治療早期微小及難治性肝多房棘球蚴病的新選擇。肝腫瘤微波消融術(shù)中引流膽管冷卻保護(hù)可減少膽管熱損傷的發(fā)生,可促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)，也是可供借鑒的方法。

目前，棘球蚴病的診斷通常不推薦穿刺活檢，有引起過敏、腹腔種植和繼發(fā)感染的可能，但有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于較小的單純性肝包蟲囊腫，特別是肝包蟲對(duì)膽道系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響需要對(duì)膽道狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估時(shí)[13]可以嘗試此方法。本例老年患者影像誤診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，經(jīng)多學(xué)科討論后行穿刺活檢確診，患者肝功能不全且病灶范圍較大，無手術(shù)切除指征，行微波消融術(shù)后長期隨訪病灶完全滅活，且無相關(guān)并發(fā)癥，說明微波消融對(duì)較大范圍HAE的治療效果良好。

介入治療作為一種微創(chuàng)技術(shù)，可以通過血管內(nèi)介入方法行藥物灌注或栓塞治療，亦可通過熱消融如射頻消融、微波消融、冷凍消融等方法滅活病灶。介入技術(shù)在肝棘球蚴病治療中的綜合應(yīng)用，可以實(shí)現(xiàn)多種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高治療效果，但是具體的治療規(guī)范仍然需要不斷的探索和研究。