鐘琴，鮑夢(mèng)婕，康林之，江虹

江西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330004

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率達(dá)60%～90%，運(yùn)用單純神經(jīng)生理學(xué)方法篩查DPN發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率高達(dá)80%～100%［1］。主要表現(xiàn)為四肢末端感覺、運(yùn)動(dòng)障礙及疼痛、蟻樣感，甚至可見肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2-3］。目前西醫(yī)主要以一般治療、對(duì)癥治療和藥物治療為主，但缺乏特異性治療方案，而中醫(yī)藥在此凸顯了優(yōu)勢(shì)［4-5］。近年來，針對(duì)中醫(yī)藥治療DPN的循證醫(yī)學(xué)研究不斷增加，國(guó)內(nèi)外已公開發(fā)表多篇相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。本研究旨在通過對(duì)此類研究進(jìn)行再評(píng)價(jià)，評(píng)估其方法學(xué)質(zhì)量，并對(duì)其主要研究結(jié)果進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，以期為臨床實(shí)踐決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類型與文獻(xiàn)語(yǔ)種基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，語(yǔ)言限中、英文。

1.2 研究對(duì)象1）年齡≥18歲；2）符合1999年WHO確立的糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 干預(yù)措施1）中醫(yī)藥療法（針刺、電針、艾灸、耳穴埋籽等）、中藥（中藥復(fù)方、中成藥、單味中藥等）及手法治療與常規(guī)治療對(duì)照；2）中醫(yī)藥療法+常規(guī)治療與單用常規(guī)治療對(duì)照。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）研究結(jié)果數(shù)據(jù)缺乏、模糊或無法獲取的文獻(xiàn)；3）會(huì)議摘要和評(píng)論。

1.5 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane Library、Web of science、Medline complete、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CMB）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang）及中國(guó)維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）。英文檢索式：“diabetic polyneuropathy”or“diabetic peripheral neuropathy”or“DPN”and“systematic review”or“Meta-analysis”。中文檢索式：“糖尿病周圍神經(jīng)病變”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”或“Meta分析”或“薈萃分析”或“循證評(píng)價(jià)”。檢索時(shí)間：自數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2020年5月。同時(shí)手工檢索相關(guān)專業(yè)資料，包括期刊和會(huì)議論文，結(jié)合“滾雪球”方式進(jìn)行文獻(xiàn)追溯。以CBM和Pubmed為例，檢索策略見表1。

表1 文獻(xiàn)檢索策略

1.6 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究的資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立完成。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容制訂標(biāo)準(zhǔn)化表格獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括納入文獻(xiàn)、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、對(duì)照措施、質(zhì)量評(píng)價(jià)工具、主要結(jié)局。采用AMSTAR工具［6］評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，共11項(xiàng)評(píng)價(jià)條目。采用GRADE系統(tǒng)工具［7］評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，包括：1）局限性：在隨機(jī)、分配隱藏和盲法方面存在偏倚；2）不一致性：不同研究可信區(qū)間重疊程度較差，I2較大；3）間接性：納入研究PICOS一致；4）不精確：樣本量小，可信區(qū)間較寬；5）發(fā)表偏倚：漏斗圖不對(duì)稱，或納入研究數(shù)量少，存在較大發(fā)表偏倚可能。資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)完成后2位研究者進(jìn)行交叉檢驗(yàn)核對(duì)，如遇分歧通過討論或研究小組集體仲裁解決。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)731篇。采用NoteExpress軟件去重后，獲得372篇，閱讀文題、摘要后排除326篇，初步納入47篇文獻(xiàn)。獲取全文深度閱讀進(jìn)一步篩選，剔除文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低、不同中醫(yī)藥療法間比較及無法獲取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)34篇，最終納入文獻(xiàn)13篇。其中7篇中文，6篇英文；12篇期刊發(fā)表論文，1篇碩士學(xué)位論文。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征納入的13篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析發(fā)表于2015—2020年。9篇［8，11-12，14-18］評(píng)價(jià)了中藥治療DPN的療效，3篇［9-10，19］報(bào)道了針灸治療DPN的效果，2篇［13，20］評(píng)價(jià)了穴位注射治療DPN的 療 效。13篇 文 獻(xiàn) 中8篇［8，11-13，16-18，20］采 用Cochrane系統(tǒng)進(jìn)行納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，5篇［9-10，14-15，19］采用Jadad量表評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)定。納入研究的基本特征見表2。

表2 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 主要結(jié)局指標(biāo)所有文獻(xiàn)均分析了中醫(yī)藥治療DPN的總體療效，12篇［8-12，14-20］評(píng)價(jià)結(jié)果顯示中醫(yī)藥治療DPN的療效優(yōu)于對(duì)照組，1篇［13］雖為陽(yáng)性結(jié)果，但指出對(duì)足三里穴位注射治療效果的判斷尚不成熟，無法確定其療效。11篇［8-16，19-20］文獻(xiàn)分析了中醫(yī)藥對(duì)DPN患者運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善的效果，2篇［13，15］顯示血府逐瘀湯治療DPN對(duì)尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及足三里穴位注射對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善效果與對(duì)照組相當(dāng)。2篇［8-9］文獻(xiàn)報(bào)道了中醫(yī)藥對(duì)DPN患者神經(jīng)癥狀體征評(píng)分的改善優(yōu)于對(duì)照組。1篇［17］文獻(xiàn)報(bào)道了中醫(yī)藥對(duì)DPN患者空腹血糖控制及血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示黃芪桂枝五物湯對(duì)DPN患者空腹血糖控制及降低纖維蛋白原方面與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但能降低其血漿黏度。8篇文獻(xiàn)報(bào)道了中醫(yī)藥治療DPN的不良事件。5篇［8，13，15，17，20］文獻(xiàn)報(bào)道無不良反應(yīng)發(fā)生，3篇［12，14，18］報(bào)道了中醫(yī)藥治療DPN可能發(fā)生輕微副作用，如口渴、尿頻、腹瀉、惡心等。

2.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)僅1篇［8］文獻(xiàn)進(jìn)行了注冊(cè)；1篇［10］文獻(xiàn)檢索策略存在漏洞；僅2篇［8，12］文獻(xiàn)充分考慮灰色文獻(xiàn)檢索；1篇［11］文獻(xiàn)納入研究的特征不完整；1篇［10］文獻(xiàn)結(jié)論推導(dǎo)不恰當(dāng)；3篇［11，13，20］文獻(xiàn)未評(píng)估發(fā)表偏倚且未交代不做發(fā)表偏倚評(píng)估的原因；6篇［8，12-14，17-18］文獻(xiàn)報(bào)道了相關(guān)利益沖突。見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)AMSTAR評(píng)價(jià)結(jié)果

2.5 證據(jù)質(zhì)量等級(jí)納入的13篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析共包括52個(gè)結(jié)局指標(biāo)，運(yùn)用GRADE方法進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)。其中中級(jí)證據(jù)5項(xiàng)，低級(jí)證據(jù)16項(xiàng)，極低極證據(jù)31項(xiàng)，見表3。

表3 納入文獻(xiàn)GRADE分級(jí)結(jié)果

續(xù)表3

3 討論

3.1 中醫(yī)藥治療DPN的有效性需進(jìn)一步探討中醫(yī)藥注重從整體觀念、辨證論治、未病先防的視角治療DPN，對(duì)其形成了相對(duì)規(guī)律的辨證分型及豐富的治法方藥［21］。但目前針對(duì)中醫(yī)藥治療DPN有效性研究的結(jié)論尚存差異。多數(shù)研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥聯(lián)合西藥或單用治療DPN療效均優(yōu)于常規(guī)西藥，有利于提高總有效率，改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度。有研究指出中醫(yī)藥治療DNP有效性雖均為陽(yáng)性結(jié)果，但對(duì)中醫(yī)藥療效的判斷尚不成熟，其納入的原始研究質(zhì)量水平普遍較低，可能存在較大發(fā)表偏倚，無足夠證據(jù)證明其真實(shí)療效［13］。同時(shí)研究表明中醫(yī)藥只能提高DPN患者部分神經(jīng)傳導(dǎo)速度，其改善情況與常規(guī)西藥相比無明顯優(yōu)勢(shì)［13，15］。但也指出中醫(yī)藥治療DPN的安全性不可否認(rèn)［12］。因此對(duì)于中醫(yī)藥治療DPN的有效性仍需進(jìn)一步研究探討。

3.2 中醫(yī)藥治療DPN系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量有待提高高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析可為臨床實(shí)踐決策提供科學(xué)依據(jù)［22］，而運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的重要前提是有序可信的質(zhì)量評(píng)價(jià)。本研究采用的AMSTAR質(zhì)量評(píng)價(jià)工具通過縝密編制與考驗(yàn)程序形成，其科學(xué)性及可靠性已得到廣泛認(rèn)可［23］。本研究評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，僅1篇文獻(xiàn)提前進(jìn)行了注冊(cè)，提供了前期設(shè)計(jì)方案，提高了其前瞻性和嚴(yán)謹(jǐn)性；8%的文獻(xiàn)檢索策略存在漏洞，無法保證文獻(xiàn)的檢全率；85%的文獻(xiàn)未進(jìn)行灰色文獻(xiàn)檢索，可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚；8%的文獻(xiàn)納入研究的特征不完整，無法評(píng)估納入研究基線是否可比，且不利于追溯研究異質(zhì)性來源，降低了證據(jù)的使用價(jià)值；8%的文獻(xiàn)結(jié)論推導(dǎo)不恰當(dāng)，降低了證據(jù)的科學(xué)性；23%的文獻(xiàn)未評(píng)估發(fā)表偏倚且未交代不做發(fā)表偏倚評(píng)估的原因，若存在偏倚，則可能忽略陰性結(jié)果的整合，從而高估治療效果；54%的文獻(xiàn)未報(bào)道相關(guān)利益沖突，導(dǎo)致無法判斷其利益沖突是否會(huì)影響研究結(jié)果的真實(shí)性。

3.3 中醫(yī)藥治療DPN系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的證據(jù)強(qiáng)度較低本研究采用GRADE系統(tǒng)工具針對(duì)單個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除5個(gè)中級(jí)指標(biāo)外，89%的文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量均為低級(jí)或極低級(jí)，表明系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論與真實(shí)數(shù)值可能存在差異。降級(jí)最多的因素包括兩方面：研究的局限性和發(fā)表偏倚。研究局限性說明納入的原始研究在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中存在較多漏洞，主要表現(xiàn)為不完整的隨機(jī)化及分配隱藏報(bào)告，不完善的盲法實(shí)施；納入文獻(xiàn)存在較嚴(yán)重發(fā)表偏倚，陰性結(jié)果報(bào)道極少，且不充分的灰色文獻(xiàn)檢索，可導(dǎo)致估計(jì)效應(yīng)值［24］和基于小樣本RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)增加［25］。此外，部分文獻(xiàn)原始研究的異質(zhì)性、精確性方面存在較大風(fēng)險(xiǎn)，主要由于文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及檢索方式不合理造成。

3.4 研究的局限性及對(duì)未來研究的啟示首先，本研究?jī)H檢索了中英文文獻(xiàn)，且未對(duì)紙質(zhì)雜志進(jìn)行檢索，存在文獻(xiàn)納入不全導(dǎo)致選擇性偏倚的可能。其次，納入研究所包含的干預(yù)措施復(fù)雜、差異性大，本研究無法進(jìn)行定量合并分析。目前中醫(yī)藥治療DPN療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量總體不高，證據(jù)水平較低。由于中醫(yī)藥研究多未遵循循證醫(yī)學(xué)要求設(shè)計(jì)試驗(yàn)，導(dǎo)致證據(jù)等級(jí)過低，嚴(yán)重制約了中醫(yī)藥國(guó)際化發(fā)展，因此尚需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、高質(zhì)量、多中心、大樣本的研究來評(píng)價(jià)其療效和安全性。