馮春燕，康煜煒，張春紅，李金波

1天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院；3寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院針灸推拿科

腦卒中是神經(jīng)科常見(jiàn)疾病，該病的年發(fā)生率約為109.7～217/10萬(wàn)，存活者致殘率達(dá)75%，其中17%～43%腦卒中患者因遺留足內(nèi)翻嚴(yán)重影響其行走及日常生活能力，給社會(huì)、家庭及患者帶來(lái)較大痛苦和負(fù)擔(dān)［1-2］。足內(nèi)翻主要表現(xiàn)為足內(nèi)翻并下垂或跖屈，足背屈及外翻不能或減弱，足趾屈曲，隨意運(yùn)動(dòng)能力差；行走時(shí)足底前外緣著地，足跟著地困難，足屈曲，導(dǎo)致患者行走不穩(wěn)、步態(tài)異常，降低患者生活質(zhì)量［3］。肌電信號(hào)受運(yùn)動(dòng)單位募集、激發(fā)頻率、牽張反射、自主抑制作用等多種因素影響［4］。表面肌電圖具有無(wú)創(chuàng)性和可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)表面肌電圖可以了解影響足背活動(dòng)的各肌群肌電情況。筆者運(yùn)用丘墟透照海治療缺血性腦卒中所致足內(nèi)翻26例，觀察患者足表面肌電均方根振幅（root mean square，RMS）變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料26例患者均來(lái)自2018年6月至2019年4月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病康復(fù)科病房及門診，其中男20例，女6例；年齡最小42歲，最大69歲，平均（59.31±6.70）歲；病程1～3個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)（26.00±3.72）kg/m2；簡(jiǎn)化Fugl-Meyer（下肢）：（25.08±4.77）分；步態(tài)測(cè)試TGA評(píng)分：（5.46±2.69）分；日常生活活動(dòng)能力評(píng)分MBI：（63.46±20.73）分，綜合評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、步態(tài)、日常生活活動(dòng)能力等，患者多屬于中度功能缺陷，監(jiān)護(hù)下可獨(dú)立站立，邁步或行走時(shí)存在足內(nèi)翻。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年中國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙；2）無(wú)感覺(jué)性失語(yǔ)，能夠理解基本指令等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）雙側(cè)或單側(cè)下肢有手術(shù)、外傷、感染、骨折、骨腫瘤、先天畸形、風(fēng)濕、類風(fēng)濕等病史或癥狀者；2）脊柱疾患，單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)疾患者；3）外周神經(jīng)受損，產(chǎn)生疼痛并影響步行能力者；4）小腦疾病患者；5）患其他嚴(yán)重心、腦、腎疾病者；6）正參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 研究方法應(yīng)用8A7550型表面肌電分析系統(tǒng)分別測(cè)試并記錄健側(cè)/患側(cè)脛前肌、腓腸肌RMS值；針具采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的“華佗牌”一次性無(wú)菌針灸針；規(guī)格：0.30 mm×75 mm；材質(zhì)：不銹鋼。

1.5.1 實(shí)驗(yàn)步驟安靜治療環(huán)境下，室溫20℃左右，患者平臥于治療床上，以75%酒精棉球擦拭患者同側(cè)肢體小腿皮膚，A通道置于脛前肌肌腱上（定位于足三里穴位），B通道置于腓腸肌肌腱上（定位于承山穴），囑患者放松身體，依次進(jìn)行以下步驟：1）進(jìn)行20 s前基線測(cè)試（靜息狀態(tài)）并保存記錄；2）根據(jù)儀器指令，當(dāng)儀器發(fā)出“用力”指令時(shí)實(shí)驗(yàn)員一手扶膝使患者保持伸膝狀態(tài)，另一手握測(cè)試側(cè)足跟部，持續(xù)牽拉跟腱，使踝維持背伸狀態(tài)，以患者耐受為度，當(dāng)聽(tīng)到儀器發(fā)出“放松”指令時(shí)結(jié)束牽拉，使踝關(guān)節(jié)自然放松，以上被動(dòng)牽拉-放松跟腱動(dòng)作反復(fù)3次，保存記錄；3）根據(jù)儀器指令，再次聽(tīng)到發(fā)出“用力”指令時(shí)，囑患者盡力主動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)并使其維持背屈狀態(tài)直至聽(tīng)到儀器發(fā)出“放松”指令時(shí)，完全放松肌肉，以上主動(dòng)踝背屈-放松動(dòng)作反復(fù)3次并保存記錄；4）20 s后基線放松測(cè)試（結(jié)束放松狀態(tài)）并保存記錄，針刺前測(cè)試結(jié)束。囑患者放松約1 min，重新打開(kāi)新測(cè)試界面，并依次行以下實(shí)驗(yàn)步驟：進(jìn)行20 s前基線測(cè)試（靜息狀態(tài)）并保存記錄；5）對(duì)丘墟穴用75%酒精消毒，行丘墟透照海針刺治療。

1.5.2 針刺方法首先將患者內(nèi)翻患足強(qiáng)迫擺放成正常生理位，用砂袋或術(shù)者用手固定。在患足處于生理位狀態(tài)下自丘墟穴進(jìn)針向照海部位透刺，透刺應(yīng)緩慢進(jìn)行，從踝關(guān)節(jié)諸骨骨縫隙間逐漸透過(guò)，進(jìn)針深度為50～65 mm，以照海穴部位看到針尖蠕動(dòng)即可，施作用力方向的捻轉(zhuǎn)瀉法，以踝背屈3次為度，針體自然退回并于起針即刻行表面肌電測(cè)試；根據(jù)儀器指令，發(fā)出“用力”指令時(shí)囑患者盡力主動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)并使其維持背屈狀態(tài)直至聽(tīng)到儀器發(fā)出“放松”指令時(shí)完全放松肌肉，以上主動(dòng)踝背屈-放松動(dòng)作反復(fù)3次并保存記錄；20 s后基線放松測(cè)試（結(jié)束放松狀態(tài)）并保存記錄。

以上針刺治療、被動(dòng)牽拉等由同一針灸康復(fù)師完成，測(cè)試工作由同一實(shí)驗(yàn)員完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)或近似正態(tài)分布且方差齊者數(shù)據(jù)±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)或近似正態(tài)分布以中位數(shù)、25百分位數(shù)、75百分位數(shù)等表示，組間比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脛前肌/腓腸肌靜息狀態(tài)、被動(dòng)/主動(dòng)活動(dòng)后放松狀態(tài)健側(cè)-患側(cè)RMS MEAN值自身前后對(duì)照,健側(cè)脛前肌RMS Mean值較實(shí)驗(yàn)前增加（P＜0.05）；患側(cè)脛前肌RMS Mean值較實(shí)驗(yàn)前降低（P＜0.05）；健側(cè)腓腸肌和患側(cè)腓腸肌實(shí)驗(yàn)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。健側(cè)/患側(cè)組間比較：實(shí)驗(yàn)前靜息狀態(tài)：脛前肌、腓腸肌組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)放松狀態(tài)：腓腸肌組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；脛前肌患側(cè)RMS Mean較健側(cè)明顯減低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 脛前肌/腓腸肌靜息狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)結(jié)束放松狀態(tài)健側(cè)及患側(cè)RMS MEAN值比較

2.2 脛前肌/腓腸肌被動(dòng)牽拉收縮狀態(tài)、放松狀態(tài)健側(cè)-患側(cè)RMS MEAN值被動(dòng)牽拉時(shí)收縮狀態(tài)脛前?。夯紓?cè)較健側(cè)RMS Mean值降低（P＜0.05）。腓腸?。夯紓?cè)與健側(cè)RMS Mean值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。被動(dòng)牽拉后放松狀態(tài)，脛前?。夯紓?cè)較健側(cè)RMS Mean值降低（P＜0.05）。腓腸?。夯紓?cè)較健側(cè)RMS Mean值無(wú)變化（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 脛前肌/腓腸肌被動(dòng)牽拉收縮狀態(tài)、放松狀態(tài)健側(cè)及患側(cè)RMS MEAN值比較

2.3 脛前肌/腓腸肌主動(dòng)踝背屈收縮狀態(tài)、放松狀態(tài)健側(cè)-患側(cè)RMS MEAN值肌肉主動(dòng)收縮狀態(tài)，脛前肌患側(cè)較健側(cè)RMS Mean值減低（P＜0.05）。腓腸肌患側(cè)較健側(cè)RMS Mean值略增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肌肉收縮后放松狀態(tài)，脛前?。夯紓?cè)較健側(cè)RMS Mean值減低（P＜0.05）。腓腸?。夯紓?cè)較健側(cè)RMS Mean值增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 脛前肌/腓腸肌主動(dòng)踝背屈收縮狀態(tài)、放松狀態(tài)健側(cè)及患側(cè)RMS MEAN值比較

2.4 針刺前后脛前肌/腓腸肌主動(dòng)踝背屈收縮狀態(tài)、放松狀態(tài)健側(cè)-患側(cè)RMS MEAN值肌肉主動(dòng)收縮狀態(tài)，針刺前后比較：脛前肌RMS Mean值增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腓腸肌RMS Mean增加（P＜0.05）。肌肉收縮后放松狀態(tài)，針刺前后比較：脛前肌RMS Mean值增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腓腸肌RMS Mean值增加（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 針刺前后脛前肌/腓腸肌主動(dòng)踝背屈收縮狀態(tài)、放松狀態(tài)健側(cè)及患側(cè)RMS MEAN值比較

3 討論

透刺法是指將毫針刺入穴位后按一定方向透達(dá)另一穴（幾穴）或部位的一種刺法。透刺法具有加強(qiáng)表里、溝通臨近經(jīng)絡(luò)，增加刺激量，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行等作用。丘墟透照海通過(guò)交互抑制原理，調(diào)整患足背屈時(shí)拮抗肌與原動(dòng)肌平衡狀態(tài)，調(diào)整力學(xué)結(jié)構(gòu)，提高患足穩(wěn)定性及控制力，達(dá)到改善步態(tài)，糾正足內(nèi)翻的目的［7］。照海穴為陰蹺交會(huì)穴，“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急；陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急。”［8］丘墟穴位于踝關(guān)節(jié)附近，為膽經(jīng)原穴，“原”即本原、原氣之義，為經(jīng)氣所經(jīng)過(guò)和留止部位，足內(nèi)翻則為陽(yáng)緩陰急，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中載：“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”，丘墟透照海，一針兩穴，溝通內(nèi)外，增加刺激量，激發(fā)陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，引發(fā)患足背屈，增加背屈力，以引導(dǎo)陰陽(yáng)達(dá)到新的平衡［9］。

表面肌電圖（surface electromyography，sEMG），又稱動(dòng)態(tài)肌電圖，是從肌肉表面通過(guò)電極引導(dǎo)記錄神經(jīng)肌肉系統(tǒng)活動(dòng)時(shí)的生物電信號(hào)，是肌肉動(dòng)作電位產(chǎn)生的電活動(dòng)，即導(dǎo)致肌肉收縮沿運(yùn)動(dòng)終板表面?zhèn)鲗?dǎo)的快速電信號(hào)［10-12］。它與肌肉活動(dòng)狀態(tài)和功能狀態(tài)間存在不同程度的關(guān)聯(lián)性，因而能在一定程度上反映神經(jīng)肌肉活動(dòng)。sEMG是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、易被受試者接受的肌電活動(dòng)，在臨床醫(yī)學(xué)神經(jīng)肌肉疾病診斷、體育系統(tǒng)疲勞判定、醫(yī)院康復(fù)領(lǐng)域肌肉功能評(píng)價(jià)等方面有重要價(jià)值。RMS將表面肌電原始信號(hào)進(jìn)行均方根處理，在臨床和康復(fù)醫(yī)學(xué)研究中常被應(yīng)用于實(shí)時(shí)、無(wú)損傷地反映肌肉活動(dòng)狀態(tài)，其數(shù)值變化通常與肌肉收縮力大小等有關(guān)肌肉主動(dòng)收縮和被動(dòng)牽引亦可間接反映肌力和肌張力［13-14］，可通過(guò)觀察肌電平均振幅的對(duì)稱性發(fā)現(xiàn)肌力的不平衡［11，15］。

有研究表明脛前肌群和/或脛后肌群功能障礙及其不均衡性可能是導(dǎo)致足內(nèi)翻的原因[16-17]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，當(dāng)肌肉主動(dòng)收縮（踝主動(dòng)背屈時(shí)），此時(shí)脛前肌為主動(dòng)肌群，腓腸肌為拮抗肌群，脛前肌患側(cè)較健側(cè)RMS Mean值減低，而腓腸肌患側(cè)較健側(cè)RMS值略有增加，提示腦卒中恢復(fù)期，患側(cè)下肢脛前肌肌力下降、腓腸肌肌張力略有增高；結(jié)果顯示腦卒中恢復(fù)期患側(cè)脛前肌肌力減退，當(dāng)踝主動(dòng)背屈時(shí)，脛前?。ㄖ鲃?dòng)肌群）無(wú)力而腓腸肌（拮抗肌群）可能出現(xiàn)亢進(jìn)，下肢肌肉群協(xié)同運(yùn)動(dòng)失衡，可能是導(dǎo)致足內(nèi)翻的原因之一。實(shí)驗(yàn)結(jié)束放松狀態(tài)與實(shí)驗(yàn)前靜息狀態(tài)對(duì)照結(jié)果提示被動(dòng)/主動(dòng)活動(dòng)后，健側(cè)收縮力有所增加，患側(cè)收縮力減低，健側(cè)/患側(cè)腓腸肌無(wú)顯著變化，提示單純被動(dòng)牽拉、不充分的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不能在短時(shí)間內(nèi)充分調(diào)動(dòng)興奮脛前肌，對(duì)腓腸肌亦無(wú)明顯影響。而丘墟透照海即刻，踝主動(dòng)背屈活動(dòng)時(shí)脛前肌收縮力有所增加，與針刺前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示針刺即刻可能興奮主動(dòng)肌群，增加其收縮力，但本研究結(jié)果顯示無(wú)變化，考慮為病例數(shù)有限，可能存在一定誤差，建議擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究；另外應(yīng)注意針刺后即刻踝主動(dòng)背屈時(shí)，腓腸肌RMS值增加，可能與局部較強(qiáng)刺激導(dǎo)致肌張力短時(shí)增高有關(guān)，由于該實(shí)驗(yàn)僅觀察即刻短時(shí)效應(yīng)，而針刺治療需要一定的蓄積效應(yīng)，且需遵循針刺配穴原則，故需延長(zhǎng)觀測(cè)時(shí)間并注意組穴治療，進(jìn)行進(jìn)一步研究。