陳 琳 李 恒 孫思楠 涂從銀

復(fù)雜性肝癌主要是指肝惡性腫瘤中存在肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈、膽管變異，腫瘤累及肝門，腫瘤擠壓引起肝內(nèi)脈管系統(tǒng)變形，腫瘤巨大需行極量肝切除，腫瘤侵及肝臟第1段或第8段等情況[1]。由于解剖位置相對(duì)特殊、浸潤范圍較廣、累及重要血管或膽管，復(fù)雜性肝癌一直是肝切除的難點(diǎn)。臨床醫(yī)師主要依靠B超、MRI、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)二維圖像進(jìn)行抽象三維構(gòu)想和理解，由于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足或三維重建水平限制，對(duì)復(fù)雜性肝癌的術(shù)前診斷和規(guī)劃，難以做到準(zhǔn)確評(píng)估，易出現(xiàn)術(shù)中膽管或血管的損傷，導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)的概率相對(duì)較高。

隨著三維重建技術(shù)、術(shù)中B超引導(dǎo)技術(shù)和復(fù)雜肝癌切除技術(shù)的快速發(fā)展，復(fù)雜肝癌切除逐漸從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性手術(shù)向精準(zhǔn)肝切除術(shù)轉(zhuǎn)變。對(duì)肝癌患者最佳預(yù)后的追求是最大限度地切除病灶、最大限度地減少創(chuàng)傷性侵襲，優(yōu)化肝臟的保護(hù)，確保剩余肝臟功能和解剖的完整性，使患者獲益最大[2]。本研究回顧性分析21例復(fù)雜肝癌患者資料，術(shù)前采用三維重建技術(shù)評(píng)估患者肝臟腫瘤狀況行虛擬肝切除，術(shù)中結(jié)合B超導(dǎo)航指導(dǎo)手術(shù)治療。對(duì)比實(shí)際與虛擬切除肝體積，探討三維重建聯(lián)合術(shù)中B超引導(dǎo)在復(fù)雜肝癌切除中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年4月至2022年3月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)西區(qū)綜合外科收治的21例復(fù)雜肝癌切除患者的相關(guān)資料，其中男性18例，女性3例，年齡42～74歲，平均年齡63(52,68)歲。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前符合復(fù)雜性肝癌的定義，中國肝癌臨床分期為Ⅰa～Ⅲa期[3]；②術(shù)前吲哚菁綠15 min滯留率<30%、Child-Pugh評(píng)分A級(jí)；③肝剩余體積必須占肝標(biāo)準(zhǔn)體積30%以上，對(duì)伴有肝硬化、肝實(shí)質(zhì)損傷或慢性肝病者需40%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②既往肝手術(shù)后復(fù)發(fā)患者；③伴有嚴(yán)重大腦、肺部、心臟、腎臟等疾病。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(倫理審批文件號(hào)：2022-ZHW-01)，參與者均簽署知情同意書。

1.3 方法 使用128排螺旋CT行肝臟三期增強(qiáng)掃描，導(dǎo)入相關(guān)數(shù)據(jù)完成數(shù)字三維重建(安徽紫微帝星數(shù)字科技有限公司)。應(yīng)用三維重建技術(shù)行虛擬肝切除，計(jì)算腫瘤體積、標(biāo)準(zhǔn)肝體積、虛擬切除肝體積、剩余肝體積及剩余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積百分比。采用術(shù)中B超監(jiān)測(cè)門靜脈左右支及三支肝靜脈直徑和血流,于肝臟表面用電凝鉤標(biāo)記肝靜脈走行,觀察肝靜脈走行與三維重建圖像之間的吻合情況，以評(píng)估手術(shù)的安全性。采用排水法測(cè)量實(shí)際切除肝體積，對(duì)比實(shí)際切除肝體積與虛擬切除肝體積差異，評(píng)估三維重建的準(zhǔn)確性，觀察患者術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥。記錄手術(shù)情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及圍術(shù)期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 21例患者均完成術(shù)前三維重建，20例進(jìn)行復(fù)雜肝癌切除，1例患者因腫瘤體積巨大行介入加靶向治療。20例患者中，1例行擴(kuò)大的右半肝切除，1例尾狀葉切除，3例肝中葉切除，3例左半肝切除，5例右半肝切除，余7例行肝葉切除。2例患者術(shù)前三維重建未發(fā)現(xiàn)而術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星病灶，直徑分別為0.8 cm、0.7 cm，術(shù)中更改了手術(shù)方案，術(shù)前3D重建虛擬手術(shù)方案與術(shù)中實(shí)際手術(shù)方案符合率為90% (18/20)。5例患者術(shù)中深部病灶定位不清楚，在術(shù)中超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)切除。2例患者門靜脈內(nèi)癌栓，術(shù)中超聲清楚地顯示了癌栓的位置、大小、走形，順利取出癌栓。手術(shù)中出血量100～3 000 mL，手術(shù)時(shí)間139～393 min，平均術(shù)中出血量600(200,1 000) mL，平均手術(shù)時(shí)間213(183,273) min。手術(shù)中未發(fā)生重要的膽管、血管損傷，未發(fā)生非計(jì)劃再手術(shù)，未出現(xiàn)圍手術(shù)期患者死亡情況。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后5天出現(xiàn)膽漏1例，術(shù)后5～6天出現(xiàn)呼吸衰竭2例，術(shù)后4～6天出現(xiàn)肺部感染3例，術(shù)后3～7天出現(xiàn)胸腔積液5例，對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)?；颊呔窗l(fā)生肝臟衰竭或者大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，20例患者全部恢復(fù)順利出院。

2.3 相關(guān)性分析 20例復(fù)雜肝癌切除患者的平均虛擬切除肝體積為(1 110±242)mL，術(shù)后平均實(shí)際切除肝體積為(1 069±197)mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 1.463，P=0.160)，Pearson相關(guān)分析表明兩者之間存在相關(guān)性(r=0.857，P<0.001)。見圖1。

圖1 實(shí)際切除肝體積和虛擬切除肝體積相關(guān)性分析

2.4 典型病例 患者，男性，66歲，因“上腹部脹痛3月”入院。既往有“乙肝小三陽”病史。術(shù)前甲胎蛋白170 ng/mL，乙肝病毒核酸拷貝數(shù)9.83×106copies/mL。全腹部薄層增強(qiáng)CT：肝右葉多個(gè)結(jié)節(jié)狀腫塊，較大的腫塊約8.0 cm×6.3 cm，門靜脈右側(cè)鑄型軟組織影，考慮原發(fā)性肝癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移并門脈右支癌栓形成(見圖2A)。三維重建顯示：右肝臟巨大占位，侵犯肝中及肝右靜脈，壓迫肝門部，門靜脈右支充盈缺損(見圖2B)。仿真手術(shù)：擬行擴(kuò)大右半肝切除+膽囊切除+門靜脈切開取栓術(shù)。測(cè)算個(gè)體化肝體積：剩余肝體積420 mL，標(biāo)準(zhǔn)肝體積1 210 mL，剩余肝體積百分比為34.47%，術(shù)中B超引導(dǎo)顯示重要組織,術(shù)中所見與三維重建一致，順利切除腫瘤。術(shù)后病理學(xué)診斷為低分化肝細(xì)胞癌，肝斷面切緣未見癌累及。

注：A為腹部增強(qiáng)CT顯示右肝巨大占位，箭頭指示門脈右支癌栓；B為三維成像顯示肝右，肝中靜脈受侵犯。

3 討論

原發(fā)性肝癌患者早期大多沒有明顯癥狀，就診時(shí)多數(shù)已進(jìn)入中晚期，手術(shù)是治療肝癌的主要方式。復(fù)雜肝癌切除術(shù)中，因腫瘤體積大或位置深，術(shù)中會(huì)有顯露困難、切除病灶范圍過大等風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后出血、膽漏和肝衰竭等并發(fā)癥[4-5]。在薄層CT掃描數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用三維可視化技術(shù)可以生成3D圖像，更準(zhǔn)確地計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)肝體積和剩余肝體積，并結(jié)合吲哚菁綠清除試驗(yàn)和Child-Pugh評(píng)分，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估[6]。術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可提供肝靜脈表面投影和Glisson鞘走向，結(jié)合術(shù)前3D圖像，使術(shù)者準(zhǔn)確掌握肝切除平面。同時(shí)術(shù)中超聲可以測(cè)量肝靜脈、第一肝門和下腔靜脈的距離,有效避免在術(shù)中損傷重要脈管[7]。

結(jié)合文獻(xiàn)[1、8]及本研究21例患者治療體會(huì)，筆者認(rèn)為三維重建結(jié)合術(shù)中超聲在復(fù)雜肝切除術(shù)中具體有如下優(yōu)勢(shì)：①三維重建技術(shù)可提供精確的肝臟三維定量分析、個(gè)體化分析肝臟的解剖和變異情況、測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)肝體積和剩余肝體積等，確保剩余肝體積在安全范圍內(nèi)，模擬手術(shù)切除方案，保證安全切緣，減少肝組織的損傷，降低圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。本組病例術(shù)前評(píng)估的虛擬切除肝體積與實(shí)際切除肝體積相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Pearson相關(guān)分析表明二者間具有相關(guān)性。②在立體結(jié)構(gòu)中，術(shù)者可在不同角度觀察分析腫瘤的大小、部位、數(shù)目和脈管比鄰情況，劃定預(yù)切肝組織的方位和分界線，制定最優(yōu)手術(shù)路徑，減少殘余肝臟的血管及膽管受損幾率。③重建的立體圖像可以更加直觀的讓病人和家屬了解腫瘤情況，制定手術(shù)方案，了解手術(shù)的難度和相關(guān)并發(fā)癥情況，利于醫(yī)患溝通。④在手術(shù)中術(shù)中超聲可以迅速尋找瘤體，探查腫瘤范圍、周圍組織浸潤情況，指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行肝切除，在保證完整切除腫瘤的同時(shí)，可以避免過多的肝組織被切除。⑤對(duì)于直徑小于1 cm的微小病灶，術(shù)中超聲可精確定位，還可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像檢查未發(fā)現(xiàn)的微小癌栓，在切除過程中可實(shí)時(shí)調(diào)整切肝平面，減少離斷肝組織中產(chǎn)生的偏移，辨認(rèn)腫瘤的邊緣，保護(hù)剩余的肝組織及脈管。杜毅斌等[9]對(duì)63例肝癌切除進(jìn)行術(shù)中超聲，發(fā)現(xiàn)其對(duì)肝臟小病灶有極高的敏感性，在小病灶甚至微小病灶的診斷上遠(yuǎn)優(yōu)于術(shù)前B超和CT組。本組中發(fā)現(xiàn)2例病例術(shù)前CT檢查漏診的小病灶，在術(shù)中超聲引導(dǎo)下順利切除，提高了腫瘤檢出率，完整切除了腫瘤。

復(fù)雜肝癌三維重建及術(shù)中超聲有如下技巧：①增強(qiáng)CT檢查前和影像科醫(yī)生溝通，采集肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈顯影清楚的圖像，在肝臟的三維重建中，選擇腹主動(dòng)脈腹側(cè)分支的腹腔動(dòng)脈CT平面作為每個(gè)CT序列的融合點(diǎn)，可以有效避免呼吸波動(dòng)造成的影響。②在剩余肝體積較小時(shí)，應(yīng)去除心包、膈頂、脾、胃等易引起和肝體積相混淆的影響，同時(shí)為了減少膽道引流管對(duì)圖像的影響，應(yīng)在經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)前進(jìn)行CT檢查[10]。③當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝臟冠狀平面CT圖像中，肝門結(jié)構(gòu)被包在肝實(shí)質(zhì)中，在三維重建中可盡量去除肝門部主要的脈管結(jié)構(gòu)，如有必要可以去除少量的尾狀葉體積。④在術(shù)中超聲探查肝臟時(shí)，只游離鐮狀韌帶，不打開左右三角韌帶，減少空氣進(jìn)入韌帶中，避免影響肝靜脈和下腔靜脈的匯合點(diǎn)聲像。⑤在探查肝臟表面時(shí)候，因超聲看不清探頭下幾毫米的肝臟，可多加生理鹽水在肝表面，使得探頭距離肝臟表面約1 cm，利于觀察，同時(shí)避免擠壓肝臟導(dǎo)致肝內(nèi)組織變形影響分辨[11]。

三維重建也有不足，如需要花費(fèi)時(shí)間且費(fèi)用較高，巨大型肝癌擠壓第二肝門，相應(yīng)的肝靜脈在增強(qiáng)CT上顯露不全，導(dǎo)致三維成像中肝靜脈的走形無法準(zhǔn)確顯示，影響術(shù)前手術(shù)方案的設(shè)計(jì)[12]。術(shù)中超聲也有不足，某些部位超聲探頭不能隨意旋轉(zhuǎn)角度，或者外科醫(yī)師不能熟練掌握操作技巧，直徑小于5 mm的微小病灶難以找到。

復(fù)雜性肝癌診治過程中，三維重建的技術(shù)優(yōu)勢(shì)及意義逐步引起外科醫(yī)師重視，在手術(shù)進(jìn)行中，結(jié)合術(shù)中超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)，可進(jìn)一步探查病灶周圍結(jié)構(gòu)，運(yùn)用精準(zhǔn)肝切除理念，完整切除肝腫瘤，盡可能的保留肝組織，減少創(chuàng)傷，使得病人獲得最佳治療效果，在臨床上有重要的應(yīng)用價(jià)值。