李天俊，劉 建，陳 剛，楊 華

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都 610044)

醫(yī)用可計(jì)費(fèi)耗材的出入庫、計(jì)費(fèi)、報(bào)銷管理是醫(yī)院運(yùn)營保障、財(cái)務(wù)核算、醫(yī)保政策執(zhí)行管理的要點(diǎn)，而可計(jì)費(fèi)耗材的基礎(chǔ)編碼信息管理又是開展上述工作的基礎(chǔ)[1]。長期以來，醫(yī)用耗材品種、規(guī)格繁多，未形成統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏規(guī)范耗材基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的管理工具，醫(yī)院資源管理系統(tǒng)(HRP)與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)之間因管理目標(biāo)不同而形成的信息壁壘是阻礙醫(yī)院耗材精細(xì)化管理的重要原因。2021年國家醫(yī)療保障局執(zhí)行15項(xiàng)國家醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱貫標(biāo))[3]，從通用名、材質(zhì)、用途等方面對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行了分類與歸納，同時(shí)要求醫(yī)院使用貫標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。貫標(biāo)后新編碼標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行對(duì)醫(yī)院耗材基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理提出了新的要求，各部門之間的信息傳遞變得尤為重要，需要以HRP、HIS為基礎(chǔ)形成一套醫(yī)用可計(jì)費(fèi)耗材的管理體系，統(tǒng)一管理可計(jì)費(fèi)耗材的物資編碼、收費(fèi)編碼、醫(yī)保編碼、醫(yī)囑編碼(“四碼”)，實(shí)現(xiàn)跨部門之間的耗材編碼信息流轉(zhuǎn)，為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、購銷存、醫(yī)保報(bào)銷等方面的管理提供支撐。

1 醫(yī)院可計(jì)費(fèi)耗材編碼管理存在的問題

1.1 多物一碼

傳統(tǒng)管理模式下醫(yī)用耗材在醫(yī)院采供部門HRP入庫時(shí)按規(guī)格型號(hào)編制物資編碼，而收費(fèi)管理部門主要依據(jù)廠商、產(chǎn)品名稱、價(jià)格編制收費(fèi)編碼。由于同一廠商、名稱、價(jià)格相同但規(guī)格型號(hào)不同的耗材在HIS中通常只編制一條收費(fèi)編碼，則形成了多條物資編碼對(duì)應(yīng)一條收費(fèi)編碼的情況[4]。采用多對(duì)一的模式一定程度上簡化了臨床端計(jì)費(fèi)，特別對(duì)價(jià)格較低、規(guī)格型號(hào)多的非掃碼計(jì)費(fèi)耗材，臨床計(jì)費(fèi)時(shí)難以分辨具體的規(guī)格型號(hào)，若價(jià)格一致則在計(jì)費(fèi)端區(qū)分規(guī)格型號(hào)意義不大。另外由于部分產(chǎn)品規(guī)格型號(hào)太多，如骨科耗材少則幾十種，多則上百種，采用傳統(tǒng)手工維護(hù)方式逐一在HIS中維護(hù)收費(fèi)編碼、醫(yī)囑編碼效率低下[5]，管理部門工作量較大。多物一碼的管理模式雖在一定階段能支撐醫(yī)院運(yùn)行，但從長遠(yuǎn)角度看并不符合醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的需求，其最大的弊端在于不能實(shí)現(xiàn)HRP與HIS之間信息的準(zhǔn)確同步更新，不論是HRP還是HIS中的耗材信息更新均需人工復(fù)核和調(diào)整。

1.2 系統(tǒng)不聯(lián)動(dòng)調(diào)價(jià)不及時(shí)

HRP與HIS之間信息未聯(lián)動(dòng)，若耗材價(jià)格變動(dòng)，耗材供應(yīng)商需分別向醫(yī)院耗材采供、收費(fèi)管理部門報(bào)備或由耗材采供部門通報(bào)收費(fèi)管理部門，分別在HRP和HIS中調(diào)整價(jià)格，否則可能出現(xiàn)耗材售價(jià)與入庫價(jià)格不一致的問題。由于目前醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算一般不進(jìn)行具體項(xiàng)目明細(xì)的核對(duì)，因此，可能出現(xiàn)某項(xiàng)耗材的收費(fèi)價(jià)格與入庫價(jià)格長期不一致的情況，造成醫(yī)院收計(jì)費(fèi)違規(guī)[6]及醫(yī)保監(jiān)管扣款[7]。

1.3 醫(yī)保編碼對(duì)照困難

實(shí)物入庫與醫(yī)保編碼管理部門信息脫節(jié)。醫(yī)保編碼的對(duì)照需要將耗材實(shí)物與醫(yī)保編碼信息進(jìn)行比對(duì)。一般情況下醫(yī)院醫(yī)保編碼管理部門并非醫(yī)用耗材采供部門，而只有醫(yī)院耗材采供部門在耗材入庫環(huán)節(jié)才能核驗(yàn)實(shí)物，因此，醫(yī)保編碼管理部門因缺乏實(shí)物信息而難以保證醫(yī)保編碼對(duì)照的準(zhǔn)確性。另外，若采用一個(gè)物資編碼對(duì)應(yīng)一個(gè)收費(fèi)編碼的模式，則一個(gè)收費(fèi)編碼就需要對(duì)照一個(gè)醫(yī)保編碼，因此，醫(yī)保編碼對(duì)照維護(hù)的工作量也大幅增加，人工維護(hù)困難。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 需求分析

2.1.1耗材采供管理部門

新增醫(yī)用耗材基礎(chǔ)信息時(shí)醫(yī)院耗材供應(yīng)商在HRP中維護(hù)耗材基礎(chǔ)信息，包括生產(chǎn)廠商、準(zhǔn)字號(hào)、價(jià)格、國家醫(yī)保編碼等信息。新增物資編碼及相應(yīng)基礎(chǔ)信息經(jīng)醫(yī)院耗材采供管理部門審核后推送至HIS。若原項(xiàng)目基礎(chǔ)信息變動(dòng)，特別是價(jià)格變動(dòng)，則HIS根據(jù)HRP中的信息變化做相應(yīng)價(jià)格的調(diào)整，不再經(jīng)人工傳遞信息在HRP與HIS中分別調(diào)整。

2.1.2收費(fèi)管理部門

收費(fèi)管理部門在HIS中能檢索出醫(yī)用耗材采供部門推送的新增物資編碼及基礎(chǔ)信息，根據(jù)當(dāng)?shù)厥召M(fèi)政策判斷新增耗材能否收費(fèi)，并根據(jù)HRP推送的基礎(chǔ)信息生成對(duì)應(yīng)的HIS收費(fèi)編碼、HIS收費(fèi)名稱、單價(jià)、計(jì)費(fèi)單位，并建立物資編碼與HIS收費(fèi)編碼的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。

2.1.3醫(yī)囑管理部門

醫(yī)囑管理部門根據(jù)收費(fèi)管理部門生成的收費(fèi)項(xiàng)目編碼及HRP推送的耗材基礎(chǔ)信息在HIS中生成醫(yī)囑，并配置醫(yī)囑提示信息、醫(yī)囑可開單科室、醫(yī)囑接收科室，以及與醫(yī)囑相關(guān)的會(huì)計(jì)、績效統(tǒng)計(jì)標(biāo)簽。

2.1.4醫(yī)保編碼維護(hù)管理部門

對(duì)可計(jì)費(fèi)耗材在HRP推送基礎(chǔ)數(shù)據(jù)至HIS并生成收費(fèi)項(xiàng)目編碼的同時(shí)將收費(fèi)編碼與HRP 推送的國家醫(yī)保編碼自動(dòng)掛接，不再人工逐一對(duì)照耗材醫(yī)保編碼。醫(yī)院醫(yī)保政策管理部門通過查詢新增可計(jì)費(fèi)耗材項(xiàng)目，結(jié)合醫(yī)保報(bào)銷政策及病種付費(fèi)等支付政策，維護(hù)新增耗材相關(guān)的醫(yī)?；A(chǔ)信息，如是否納入報(bào)銷，報(bào)銷是否有限制條件，作為患者自費(fèi)告知、醫(yī)師開單的提示及相應(yīng)的病種付費(fèi)超支結(jié)余留用測算的基礎(chǔ)信息。

2.2 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

2.2.1系統(tǒng)設(shè)計(jì)

考慮HRP與HIS的相對(duì)獨(dú)立性及主要使用人員的不同，HRP與HIS之間以Webservice接口方式進(jìn)行數(shù)據(jù)的交互。HRP與HIS之間同一字段但字典庫不同的，通過對(duì)照字典表的方式相互轉(zhuǎn)換。由于在管理業(yè)務(wù)流程中的各角色分工及職能劃分相對(duì)獨(dú)立，因此，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)方面分別在HRP及HIS中開發(fā)不同模塊，包括HRP中的供應(yīng)商信息填報(bào)模塊、醫(yī)院物資基礎(chǔ)信息審核模塊等，HIS中的收費(fèi)審核管理模塊、醫(yī)囑維護(hù)管理模塊、醫(yī)保編碼管理模塊等，各模塊在操作上相對(duì)獨(dú)立，HRP與HIS各模塊可根據(jù)用戶管理角色授權(quán)操作。在整個(gè)系統(tǒng)管理體系中業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)由HRP發(fā)起，而HIS中的收費(fèi)管理模塊是整個(gè)管理體系運(yùn)行管理的核心，起到承上啟下的作用，是“四碼合一”的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，HRP中的物資編碼與HIS中的收費(fèi)編碼也是在該節(jié)點(diǎn)建立了一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系。同時(shí)HIS也會(huì)將生成的收費(fèi)編碼信息，如是否收費(fèi)的標(biāo)識(shí)、物資編碼對(duì)應(yīng)的收費(fèi)編碼通過Webservice接口返回HRP進(jìn)行存儲(chǔ)。

2.2.2系統(tǒng)平臺(tái)流程

系統(tǒng)平臺(tái)流程見圖1?；贖RP與HIS的信息傳遞與交互實(shí)現(xiàn)物資管理、收費(fèi)管理、醫(yī)保管理及醫(yī)囑管理部門的“四碼合一”一體化醫(yī)用耗材基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理體系。

圖1 四碼合一系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程

3 建設(shè)成效與意義

“四碼合一”管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了物資編碼、收費(fèi)編碼、醫(yī)保編碼、醫(yī)囑編碼的“四碼合一”，建立了HRP物資編碼與HIS耗材收計(jì)費(fèi)編碼的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系?！八拇a合一”實(shí)現(xiàn)了HRP系統(tǒng)中項(xiàng)目基礎(chǔ)信息發(fā)生變化后HIS系統(tǒng)中信息、醫(yī)保編碼對(duì)照信息的同步更新，提高了耗材HIS系統(tǒng)信息維護(hù)、醫(yī)保編碼對(duì)照的效率與準(zhǔn)確性，規(guī)避了HRP、HIS收費(fèi)價(jià)格分別維護(hù)可能存在的差異，以及醫(yī)保編碼未及時(shí)更新導(dǎo)致的醫(yī)保結(jié)算異常。同時(shí)“四碼合一”管理系統(tǒng)大幅縮短了耗材從在HRP入庫至HIS能夠開具醫(yī)囑所需要的時(shí)間周期。

4 需要解決的問題

4.1 國家醫(yī)保編碼的持續(xù)清理與更新

醫(yī)用耗材規(guī)格類型多，生產(chǎn)廠商在國家保障局申請(qǐng)編碼時(shí)存在未按要求注冊(cè)信息的情況，導(dǎo)致目前所使用的國家醫(yī)保耗材編碼基礎(chǔ)庫中部分耗材的分類不準(zhǔn)確。目前，國家醫(yī)療保障局正在進(jìn)行全面清理，清理過程中涉及部分耗材基礎(chǔ)信息的變更及編碼的停用，而基礎(chǔ)庫信息的變化需醫(yī)院重新比對(duì)復(fù)核實(shí)物信息與變更后的編碼信息，增加了一定的工作量。相信在國家醫(yī)療保障局逐步清理耗材歷史基礎(chǔ)信息庫并規(guī)范新增耗材編碼審批后問題能夠得到解決。

4.2 二級(jí)庫房的盤存管理需要加強(qiáng)

對(duì)臨床常用的低值可計(jì)費(fèi)耗材醫(yī)院一般設(shè)有二級(jí)庫房方便臨床取用[8]，當(dāng)醫(yī)用耗材采供部門停止采供某耗材后HRP可即刻停用該耗材物資編碼，但HIS還不能直接停用該耗材收費(fèi)及醫(yī)囑編碼，否則可能導(dǎo)致二級(jí)庫中耗材無法計(jì)費(fèi)。若醫(yī)院管理部門對(duì)二級(jí)庫房中耗材的庫存情況不清楚則無法掌握準(zhǔn)確的收費(fèi)、醫(yī)囑編碼停用時(shí)間。收費(fèi)、醫(yī)囑編碼長期不停用則容易出現(xiàn)臨床將A耗材錯(cuò)計(jì)為B耗材，串換計(jì)費(fèi)導(dǎo)致“溢庫”的問題[9]。因此，在“四碼合一”基礎(chǔ)上針對(duì)耗材編碼的停用管理需加強(qiáng)臨床二級(jí)庫房的領(lǐng)用盤庫或采用智能貨柜等方式[10]掌握二級(jí)庫房可計(jì)費(fèi)耗材的實(shí)時(shí)庫存，若二級(jí)庫房已無不再采購的耗材則可及時(shí)停用其收費(fèi)編碼及醫(yī)囑。

5 小 結(jié)

醫(yī)院耗材編碼管理是醫(yī)院購銷存管理、收費(fèi)管理、醫(yī)保報(bào)銷管理的基礎(chǔ)，由于涉及部門多，業(yè)務(wù)流程節(jié)點(diǎn)多，通過傳統(tǒng)方式進(jìn)行維護(hù)在國家醫(yī)療保障局貫標(biāo)要求下已不能滿足醫(yī)用耗材精細(xì)化管理的需求。在梳理歷史問題及各管理部門需求的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)開發(fā)“四碼合一”管理系統(tǒng)將涉及HRP與HIS的上下游職能部門與業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)串聯(lián)起來，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用可計(jì)費(fèi)耗材的一物一碼管理，提高了醫(yī)院醫(yī)用耗材管理的精細(xì)化水平，為后續(xù)國家醫(yī)療保障局深入開展耗材集中帶量采購后的編碼基礎(chǔ)信息管理、院內(nèi)運(yùn)營財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院購銷存管理奠定了基礎(chǔ)。