張民皓，馬麗麗，劉 輝，王麗君，謝輝蘭

(江蘇省腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科 210009)

胃癌是我國(guó)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，手術(shù)為目前主要的治療方法[1]。但胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后的炎癥高反應(yīng)及鎮(zhèn)痛不全嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后康復(fù)和預(yù)后[2-3]。隨著快速康復(fù)理念的提出及超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛多模式化在圍術(shù)期康復(fù)中的作用越來(lái)越受到重視。與傳統(tǒng)麻醉鎮(zhèn)痛方法比較，超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方法具有定位更加直觀、精準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛效果明顯等優(yōu)勢(shì)。超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯(SAPB)是目前較新穎的局部肌肉筋膜阻滯技術(shù)，被廣泛用于胸、腹部手術(shù)的術(shù)后疼痛管理[3-4]。有研究表明，低位前鋸肌平面阻滯(SSPB)的應(yīng)用可有效減輕上腹部手術(shù)炎性反應(yīng)及術(shù)后疼痛[5]，但超聲引導(dǎo)SSPB在胃癌根治術(shù)中對(duì)患者術(shù)后炎癥及康復(fù)是否有影響尚鮮見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究探討了超聲引導(dǎo)SSPB對(duì)胃癌根治術(shù)后炎癥及康復(fù)的影響，旨在為其在臨床的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年12月本院收治的擇期行胃癌根治術(shù)的患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡45～80歲，性別不限；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)體重指數(shù)18～30 kg/m2；(4)無(wú)放化療史；(5)簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有長(zhǎng)期服用阿片類藥物史；(2)羅哌卡因藥物過(guò)敏及嚴(yán)重重要臟器或器官疾?。?3)患有精神疾病無(wú)法配合及具有神經(jīng)阻滯禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為C組和SSPB組，每組40例。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查編號(hào)：2018-667)。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

C組不進(jìn)行神經(jīng)阻滯，SABP組全身麻醉氣管插管后經(jīng)超聲引導(dǎo)雙側(cè)腋中線第8肋尋找前鋸肌，采用平面內(nèi)進(jìn)針，于前鋸肌深面注射0.25%羅哌卡因30 mL[5]。術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲,術(shù)前30 min靜脈給予長(zhǎng)托寧0.05 mg。入手術(shù)室后開(kāi)放右頸內(nèi)靜脈，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、體溫、麻醉深度等。面罩去氮給氧后依次靜脈輸注咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3 min后在視頻喉鏡下進(jìn)行氣管插管，插管成功后給予容量控制模式進(jìn)行機(jī)械通氣，維持PETCO2為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中靜脈輸注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15～3 μg·kg-1·min-1、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1·h-1、右美托咪定0.2～1.0 μg·kg-1·h-1進(jìn)行麻醉維持，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及麻醉深度調(diào)節(jié)術(shù)中用藥，維持術(shù)中Nacotrend指數(shù)為40～60，平均動(dòng)脈血壓MAP上下波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。術(shù)畢送入麻醉恢復(fù)室，待達(dá)到拔管指征拔除氣管導(dǎo)管，觀察30 min,生命指征平穩(wěn)送回病房。兩組患者術(shù)畢均給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物配方[6]：地佐辛0.8 mg/kg、托烷司瓊6 mg用生理鹽水配至100 mL，背景輸注速率為2 mL/h,負(fù)荷劑量為2 mL，每次追加劑量為1 mL,鎖定時(shí)間為15 min,鎮(zhèn)痛48 h，維持視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分小于或等于4分。由特定的疼痛小組進(jìn)行疼痛評(píng)分并記錄不良反應(yīng)。VAS評(píng)分大于4分時(shí)靜脈注射曲馬多50～100 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)采集兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3 d靜脈血4 mL，測(cè)定C 反應(yīng)蛋白(CRP)水平和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；(2)記錄兩組患者術(shù)后0～<24、24～48 h VAS評(píng)分及有效按壓次數(shù)，以及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)；(3)記錄兩組患者術(shù)中指標(biāo)(芬太尼、瑞芬太尼用量，以及手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等)和術(shù)后康復(fù)情況[住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間(氣管導(dǎo)管拔除至肛門(mén)排氣時(shí)間)等]；(4)記錄兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d恢復(fù)質(zhì)量QoR-40量表評(píng)分，總分為40～200分，各項(xiàng)評(píng)分為1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示恢復(fù)質(zhì)量越好；(5)記錄兩組患者術(shù)后腸梗阻、肺部感染、吻合口瘺等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、體重指數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 術(shù)中指標(biāo)

SSBP患者術(shù)中瑞芬太尼用量明顯小于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、芬太尼用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.3 CRP水平及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

兩組患者術(shù)后1、3 d CRP水平及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)前明顯升高，但SSBP組患者術(shù)后1、3 d CRP水平及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)CRP水平及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

與C組比較，SSPB組術(shù)后0～<24 h VAS評(píng)分明顯降低，術(shù)后0～<24、24～48 h內(nèi)有效按壓次數(shù)，及術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛補(bǔ)救發(fā)生率明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后24～48 h VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

2.5 術(shù)前1 d、術(shù)后3 d QoR-40量表評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前1 d QoR-40總分及各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SSBP組患者術(shù)后3 d QoR-40量表總分及各系項(xiàng)目評(píng)分均明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d QoR-40量表評(píng)分比較分)

2.6 術(shù)后康復(fù)情況及不良反應(yīng)

與C組比較，SSPB組患者首次排氣時(shí)間明顯縮短，惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者住院時(shí)間，以及術(shù)后腸梗阻、肺部感染、吻合口瘺等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況及不良反應(yīng)比較

3 討 論

胃癌根治術(shù)是切除胃部原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最有效的方法，然而胃癌根治術(shù)切口范圍廣，涉及的神經(jīng)、肌肉等結(jié)構(gòu)較多，手術(shù)創(chuàng)傷引起炎癥因子大量釋放及圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛不足明顯影響患者術(shù)后康復(fù)[7]。

隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，對(duì)疼痛管理的要求越來(lái)越高，超聲引導(dǎo)SAPB逐漸在心胸外科及腹部手術(shù)中應(yīng)用。有研究表明，將亞甲藍(lán)注入腋后線T7～T8水平行SSPB，染色范圍最大可達(dá)T4～T10[8]。本研究采用腋中線第8肋行SSPB，其組織范圍可達(dá)T3～T11，與朱小兵等[5]研究結(jié)果一致，提示SSPB可有效減輕上腹部手術(shù)區(qū)域疼痛及術(shù)后炎性反應(yīng)。CRP是肝細(xì)胞在白細(xì)胞介素-6(IL-6)作用下產(chǎn)生的急性反應(yīng)蛋白，在嚴(yán)重創(chuàng)傷等因素下可出現(xiàn)CRP水平過(guò)度升高，不利于術(shù)后康復(fù)[9-10]，且血清CRP水平與腫瘤患者轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)存在一定的相關(guān)性[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1、7 d CRP水平均較術(shù)前明顯升高，證實(shí)兩組患者術(shù)后均存在明顯的炎性反應(yīng)，本研究參照文獻(xiàn)選擇腋中線第8肋進(jìn)行SSPB發(fā)現(xiàn)，SSBP組患者術(shù)后1、3 d CPR水平相對(duì)于C組明顯下降，提示SSPB有效抑制了手術(shù)切口疼痛性的刺激，完善的神經(jīng)阻滯可減少術(shù)中炎癥因子的釋放。本研究使用的是中長(zhǎng)效局部麻醉藥物——羅哌卡因，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)表明，羅哌卡因能通過(guò)核因子κB信號(hào)通路抑制RAW264.7細(xì)胞IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)產(chǎn)生，減少炎性反應(yīng)[12]；PIEGELER等[13]進(jìn)行的細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),羅哌卡因通過(guò)抑制TNF-α誘導(dǎo)的蛋白激酶B和黏著斑激酶(FAK)激活，以及酪氨酸激酶(Src)依賴的小窩蛋白-1(Cav-1)磷酸化，進(jìn)而抑制肺腺癌細(xì)胞的遷移和侵襲。CRP與術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生具有一定的相關(guān)性[14]，但本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能由于本研究樣本量較小。

近年來(lái)，中性粒細(xì)胞水平變化在惡性腫瘤進(jìn)展中越來(lái)越受到重視，高水平中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)被認(rèn)為是患者不良預(yù)后的一個(gè)穩(wěn)定及獨(dú)立影響因素[15-16]。通過(guò)對(duì)胃腸間質(zhì)瘤患者的研究表明，外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于5.0×109/L是影響患者短期內(nèi)無(wú)進(jìn)展生存率的一項(xiàng)重要的不利因素[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后外周血中性粒水平均較術(shù)前明顯升高，但SSBP組患者術(shù)后外周血中性粒細(xì)胞水平明顯低于C組，提示SSBP有效抑制了術(shù)后中性粒細(xì)胞水平的升高，可能與該方法能阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、抑制神經(jīng)沖動(dòng)、減輕疼痛、減少術(shù)中瑞芬太尼用量相關(guān)。但本研究并未對(duì)兩組患者進(jìn)行短期無(wú)進(jìn)展生存率的隨訪，尚有待進(jìn)一步研究。

術(shù)后早期恢復(fù)情況主要根據(jù)患者自身術(shù)后早期健康狀況和恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于QoR-40量表具有全面性及有效性，是目前常用的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表。主要從患者情緒狀態(tài)、身體舒適度、自理能力、心理支持、疼痛5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估[18]。QoR-40量表要求患者能正常活動(dòng)后才可以進(jìn)行評(píng)估，考慮到胃癌根治術(shù)患者術(shù)后3 d基本能進(jìn)行正常活動(dòng)，因此，本研究選擇術(shù)后3 d作為QoR-40量表評(píng)估時(shí)間點(diǎn)，結(jié)果顯示，與C組比較，SSPB組患者恢復(fù)正常生活更快，更有效地提高了恢復(fù)質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉聯(lián)合SSPB可促進(jìn)縮短首次排氣時(shí)間和早期進(jìn)食，可能是由于SSPB可改善術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物用量，降低了阿片類相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究?jī)山M患者住院時(shí)間，以及術(shù)后腸梗阻、肺部感染、吻合口瘺等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，尚有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。

總之，超聲引導(dǎo)SSPB能為胃癌根治術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、降低術(shù)后炎性反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，是一種圍術(shù)期麻醉方法的良好選擇。