夏宇曉，馮秀麗，郭 瑋，張小蝶，丁 榆，董嫚嫚，楊學(xué)偉

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科，廣州 510260)

衰弱是老年人因生理儲備下降而出現(xiàn)抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，涉及多系統(tǒng)的生理學(xué)變化[1]。衰弱評估能真實(shí)地反映老年人的身體健康狀況，幫助醫(yī)務(wù)人員及老年人自身預(yù)測不良事件的發(fā)生[2-3]。衰弱被認(rèn)為是增加老年人術(shù)后發(fā)生不良健康結(jié)局的風(fēng)險，故衰弱評估廣泛應(yīng)用于普外科、心臟外科、骨科等多個外科領(lǐng)域[4]。多項(xiàng)研究表明，大手術(shù)患者術(shù)前衰弱是影響術(shù)后住院時間、并發(fā)癥及不良結(jié)局的獨(dú)立危險因素[5-7]，但目前我國對手術(shù)患者未進(jìn)行衰弱評估。

近年來，國際老年醫(yī)學(xué)專家倡議[8]對70歲以上或體質(zhì)質(zhì)量明顯減輕的老年人進(jìn)行衰弱的常規(guī)篩查，美國外科醫(yī)師協(xié)會(ACS)/美國老年協(xié)會(AGS)專家組及我國老年術(shù)前評估專家先后指出，應(yīng)評估老年人的衰弱狀態(tài)[9-10]。術(shù)前早期識別有短期不良結(jié)局的高風(fēng)險患者，有利于病情的評估及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險的預(yù)示。對這類患者實(shí)施更嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理，可使其最大獲益[11]。目前，國內(nèi)有關(guān)衰弱與大腸癌手術(shù)患者的研究極少，本研究旨在比較美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、衰弱評估及二者聯(lián)合對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)有效的手術(shù)風(fēng)險評估工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣方法，選取2017年6月至2021年7月廣州市某三級甲等醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大腸癌手術(shù)治療的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)病理組織學(xué)檢查確診為大腸癌并且無手術(shù)禁忌證；(3)能在調(diào)查者的幫助下完成資料的收集。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法進(jìn)行溝通和配合資料收集的患者，包括患有重度認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重聽力受損、視力障礙、語言溝通障礙、精神疾病；(2)認(rèn)知功能簡易篩選量表評分≥8分的老年人；(3)帕金森、甲狀腺功能低下，口服會引起類似衰弱癥狀藥物(如抗抑郁藥物、左旋多巴、鹽酸多奈哌齊)；(4)病案資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1資料收集

本研究已通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理審查(受理號:2019-YJS-ks-01)，所有參與者均簽署了書面知情同意書。資料收集采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，向住院老年患者說明研究目的、內(nèi)容及方法，F(xiàn)ried衰弱表型評估(FP)由護(hù)士在術(shù)前進(jìn)行，采用電話隨訪和門診復(fù)查確認(rèn)患者出院30 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，如腸梗阻、嚴(yán)重出血、感染、非計(jì)劃再住院等。術(shù)后并發(fā)癥由研究者和1名主任醫(yī)師共同進(jìn)行判定。并發(fā)癥包括住院期間發(fā)生的并發(fā)癥及出院30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥。

1.2.2研究工具

1.2.2.1患者一般情況問卷調(diào)查表

一般資料的收集包括年齡、性別、醫(yī)療費(fèi)支付形式、月收入情況、吸煙史、飲酒史、血壓、血糖、體重指數(shù)(BMI)、Barthel指數(shù)、清蛋白、尿酸、血紅蛋白、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費(fèi)用、導(dǎo)管留置時間等。

1.2.2.2FP

FRIED等[12]將老年人的衰弱主要定義為身體衰弱，主要評估以下5項(xiàng)指標(biāo)[11]。(1)非自然體重下降：1年內(nèi)體重減輕>4.5 kg或5%。(2)自訴疲憊感：采用流調(diào)用抑郁自評量表(CES-D)中的2個條目進(jìn)行判定，分別為“我感覺我做每一件事都需要努力”“我不能向前行走”。(3)握力低(取決于性別和BMI)：采用EH101電子握力計(jì)測量患者肌力，男性握力為29～32 kg；女性握力為17～21 kg。(4)步速減慢：行走4.57 m，身高≤173 cm的男性需要≥7 s；身高>173 cm的男性需要≥6 s；身高≤159 cm的女性需要≥7 s；身高>159 cm的女性需要≥6 s。(5)軀體活動量低：過去1周，男性活動量每周小于383 kcal、女性活動量每周小于270 kcal則為減少。分值為0～5分，衰弱狀態(tài)界定為分值≥3分。FP是目前國際上使用最多的衰弱評估工具，在社區(qū)及醫(yī)院均可用來對衰弱進(jìn)行篩查。

1.2.2.3ASA分級

ASA分級為5級。1級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。2級：除外科疾病外，有輕度并發(fā)癥，功能代償健全。3級：并發(fā)癥較嚴(yán)重，日?；顒邮芟?，但能應(yīng)付正常工作。4級：并發(fā)癥嚴(yán)重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅。5級：無論手術(shù)與否，生命難以維持24 h的瀕死患者[13]。術(shù)后查閱麻醉記錄單,登記患者手術(shù)ASA分級情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共收集273例患者的臨床資料，15例失訪，最終納入25例。其中男142例(52.0%)，女131例(48.0%)；年齡為60～88歲，平均(69.49±6.90)歲。中位數(shù)BMI為22.5 kg/m2；血糖為5.6～18.6 mmol/L，平均(9.16±2.63)mmol/L；平均收縮壓為(126.47±15.84)mm Hg，平均舒張壓為(77.23±11.60)mm Hg；尿酸為213～687 μmmol/L，平均(356.67±64.90)μmmol/L；血紅蛋白為76～142 g/L，平均(119.37±10.74)g/L；清蛋白為25.0～48.6 g/L，平均(36.91±4.10)g/L；住院時間為14～29 d，平均(18.75±2.51)d；住院費(fèi)用為6.2～11.0萬元，平均(7.48±0.69)萬元；導(dǎo)管留置時間為6～17 d，平均(9.92±1.79)d。開腹手術(shù)36例(13.2 %)，腹腔鏡手術(shù)237例(86.8%)；ASA分級2級27例(9.9%)、3級192例(70.3%)、4級54例(19.8%)；衰弱患者為79例(28.9%)。見表1。

表1 研究對象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基本情況(n=273)

2.2 大腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

共有68例患者術(shù)后發(fā)生了至少1種并發(fā)癥，其中腸梗阻5例(7.4%)、腸粘連4例(5.9%)、切口感染6例(8.8%)、肺部感染6例(8.8%)、泌尿系感染7例(10.3%)、心臟事件3例(4.4%)、吻合口瘺2例(2.9%)、術(shù)后出血12例(17.7%)、營養(yǎng)不良9例(13.2%)、下肢深靜脈血栓3例(4.4%)、非計(jì)劃再住院3例(4.4%)、低蛋白血癥8例(11.8%)。衰弱者有48例(70.6%)出現(xiàn)并發(fā)癥，衰弱前期者有13例(19.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥，非衰弱者有7例(10.3%)出現(xiàn)并發(fā)癥。ASA分級為2級的患者有27例，其中衰弱者1例，發(fā)生并發(fā)癥1例，衰弱前期者6例，發(fā)生并發(fā)癥1例，非衰弱者20例，發(fā)生并發(fā)癥1例。平均導(dǎo)管留置時間為(8.15±0.72)d，平均住院時間(15.70±0.82)d，平均住院費(fèi)用(6.82±0.30)萬元(P<0.05)。ASA分級為3級的患者有192例，其中衰弱者42例，發(fā)生并發(fā)癥16例，衰弱前期者76例，發(fā)生并發(fā)癥6例，非衰弱者74例，發(fā)生并發(fā)癥3例。平均導(dǎo)管留置時間為(9.57±1.35)d，平均住院時間(18.17±1.63)d，平均住院費(fèi)用(7.34± 0.45)萬元(P<0.001)。ASA分級為4級的患者有54例，其中衰弱者36例，發(fā)生并發(fā)癥31例，衰弱前期者12例，發(fā)生并發(fā)癥6例，非衰弱者6例，發(fā)生并發(fā)癥3例。平均導(dǎo)管留置時間為(12.04±1.72)d，平均住院時間(22.31±1.89)d，平均住院費(fèi)用(8.31±0.84)萬元(P<0.001)。

2.3 ASA分級、衰弱評估聯(lián)合ASA分級對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能比較

衰弱評估預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥ROC曲線的AUC為0.851[95%置信區(qū)間(95%CI)為0.794～0.907]，ASA分級預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的AUC為0.727(95%CI為0.664～0.790)，聯(lián)合應(yīng)用后預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的AUC為0.879(95%CI為0.810～0.936)。聯(lián)合應(yīng)用后預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥準(zhǔn)確度高于單獨(dú)ASA分級預(yù)測和衰弱評估預(yù)測，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2，圖1。Bootstrap重復(fù)采樣方法(抽采樣次數(shù)為500)內(nèi)部驗(yàn)證，AUC為0.866(95%CI為0.806～0.927)，見圖2。

圖1 ASA分級、衰弱評估及二者聯(lián)合預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線

表2 ASA分級、衰弱評估及二者聯(lián)合對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能比較

圖2 Bootstrap重復(fù)采樣500次AUC

3 討 論

3.1 老年大腸癌患者術(shù)前衰弱狀況與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)

既往研究顯示，衰弱老年人較之非衰弱老年人再住院和死亡的風(fēng)險增加，衰弱評估有助于對老年患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度分層，指導(dǎo)臨床個體化治療[15]。本研究中的老年大腸癌患者的衰弱發(fā)生率為28.9%，低于PARTRIDGE等[16]研究中提到的手術(shù)人群衰弱的發(fā)生率41%～50.3%，也低于JOOSTEN等[17]應(yīng)用FP評估老年住院患者衰弱的發(fā)生率40.6%，與王燕秋等[18]應(yīng)用衰弱評估胃腸道疾病患者衰弱的發(fā)生率29.1%較為一致。這與大腸癌手術(shù)風(fēng)險等級高、對老年人的身體狀況要求更嚴(yán)格有關(guān)。衰弱是腹部外科手術(shù)短期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素(如心腦血管意外、感染、血栓等)[19-20]，與多種疾病之間相互影響。

本研究中相同ASA分級的患者，衰弱者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于衰弱前期者、非衰弱者，衰弱者48例(70.6%)，衰弱前期者13例(19.1%)，非衰弱者7例(10.3%)。因此，建議術(shù)前進(jìn)行衰弱評估，篩查衰弱高危人群，充分評估其對手術(shù)的耐受狀況。結(jié)合衰弱的影響因素，針對性地進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，以減少因患者衰弱造成的并發(fā)癥，以及相應(yīng)的住院時間延長、住院費(fèi)用增加、導(dǎo)管留置時間延長等[21]，進(jìn)而改善患者預(yù)后，提升其生活質(zhì)量。

3.2 衰弱評估聯(lián)合ASA分級對術(shù)后并發(fā)癥具有較好的預(yù)測效能

老年患者是術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生的高危人群，在術(shù)前對這類人群進(jìn)行手術(shù)評估和風(fēng)險管理至關(guān)重要。衰弱是手術(shù)不良反應(yīng)的首位獨(dú)立風(fēng)險因素，美國《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評估指南》及我國老年術(shù)前評估專家均指出，應(yīng)對術(shù)前老年患者進(jìn)行衰弱評估[9-10]。

本研究中,ASA分級對大腸癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測AUC為0.727(95%CI為0.664～0.790)，與ERCIN等[22]回顧性研究中應(yīng)用ASA分級對4 728例患者術(shù)后不良事件的預(yù)測AUC(0.74)較為一致。但是ASA分級是麻醉醫(yī)師在術(shù)前對患者健康狀況進(jìn)行的獨(dú)立評估，具有很強(qiáng)的主觀判斷性，不同麻醉醫(yī)師評估的結(jié)果存在偏差，評估數(shù)據(jù)不夠客觀準(zhǔn)確。ASA分級未就具體疾病進(jìn)行細(xì)分，對患有多種疾病的老年患者進(jìn)行分級時存在困難[23]。因此，ASA分級對老年患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估具有一定的局限性，進(jìn)一步明確可作為我國手術(shù)日常使用的風(fēng)險評估工具尤為重要。

FP是一個強(qiáng)大的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，可以預(yù)測殘疾、致死率、不良手術(shù)結(jié)果、醫(yī)院和養(yǎng)老院入住標(biāo)準(zhǔn)等[24]。TEGELS等[25]強(qiáng)調(diào)，衰弱評估是術(shù)后不良結(jié)局更可靠的指標(biāo)，在胃腸腫瘤患者術(shù)前風(fēng)險評估中有良好的預(yù)警作用。SHARROCK等[26]指出，衰弱評估聯(lián)合ASA分級這種將主觀數(shù)據(jù)與客觀數(shù)據(jù)相結(jié)合的方式能更有效地識別老年高風(fēng)險人群，預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。HAN等[27]對胸腹部手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用ASA分級聯(lián)合衰弱評估，得出對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能AUC為0.858。MAKARY等[4]在擇期手術(shù)中結(jié)合衰弱和ASA分級進(jìn)行術(shù)前評估，預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的AUC為0.869，與本研究中的AUC(0.879)基本一致。本研究結(jié)果顯示，衰弱評估聯(lián)合ASA分級對大腸癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測效能高于單獨(dú)使用ASA分級、衰弱單獨(dú)評估的預(yù)測效能，靈敏度為0.853，特異度為0.834，準(zhǔn)確度為0.862，在臨床應(yīng)用具有較高的診斷價值。

老年大腸癌患者衰弱的患病率較高，尤其衰弱與住院時間、術(shù)后并發(fā)癥短期預(yù)后密切相關(guān)，需要得到足夠重視。衰弱評估聯(lián)合ASA分級能夠有效預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，由護(hù)士測量的衰弱評估結(jié)果能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供額外的手術(shù)風(fēng)險評估信息，高效地篩查出高危人群。因此，在術(shù)前常規(guī)行衰弱評估,分析潛在的并發(fā)癥危險因素，對這類患者實(shí)施更嚴(yán)格的圍手術(shù)管理，可減少其住院時間及非計(jì)劃再住院的風(fēng)險。本研究也存在一定的局限，例如本研究樣本量較小，存在一定選擇偏倚。在以后開展的研究中可增加樣本量，進(jìn)行多中心研究，控制混雜因素，進(jìn)一步明確衰弱與術(shù)后短期預(yù)后的關(guān)系。