劉 娟，孫紅光

(1.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心超聲科,江蘇揚(yáng)州 225001；2.江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院超聲科 222000)

壓力應(yīng)變環(huán)(PSL)是近年發(fā)展起來的一種測(cè)量左心室心肌做功的超聲診斷新技術(shù)，可快捷、準(zhǔn)確地評(píng)估早期左心室收縮功能變化[1]。多篇文獻(xiàn)報(bào)道，PSL已用于多種疾病早期左心室收縮功能變化的評(píng)估[2-4]。但目前尚沒有PSL評(píng)估女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者左心室收縮功能的相關(guān)研究。本研究根據(jù)PSL獲取的心肌做功參數(shù)及心肌運(yùn)動(dòng)狀況，評(píng)價(jià)不同病程RA女性患者左心室收縮功能損傷及治療后左心室收縮功能的改變，旨在為早期監(jiān)測(cè)女性RA患者左心室收縮功能異常提供新的檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4-12月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的64例確診的女性RA患者[根據(jù)不同病程分為A組(病程小于或等于2年，31例)和B組(病程大于2年，33例)]及30例女性健康志愿者(均無心血管疾病及其他器質(zhì)性疾病，對(duì)照組)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為RA，符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟修訂的分類診斷RA標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥60%，心率60～100次/分鐘；(3)對(duì)本研究知情并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有心臟瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、心力衰竭、高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等疾病者；(2)圖像不清晰者。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1治療方法

64例患者均應(yīng)用“云克”(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000218)治療，將A劑(水劑)和B劑(粉劑)各3支(共 16.5 mg)混合搖勻，靜脈滴注，每天1次，連續(xù)用藥15 d為1個(gè)療程，停藥15 d再開始下1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.2.2超聲心動(dòng)圖檢查

采用GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，M5Sc探頭，頻率1～5 MHz。配備心電圖導(dǎo)聯(lián)及Echo PAC 203工作站。治療前及治療3個(gè)療程后對(duì)照組和患者均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，平靜狀態(tài)下取左側(cè)臥位，貼電極片，連接動(dòng)態(tài)心電圖確保心電圖正常。采集常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)，包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、舒張末期室間隔厚度(IVSD)、LVEF、左心室收縮末期容積(ESV)、左心室舒張末期容積(EDV)、左心室短軸縮短率(FS)等；調(diào)大操作面視野，不斷調(diào)整探頭以獲得滿意圖像，采集連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期的心尖二腔、三腔及四腔動(dòng)態(tài)超聲心動(dòng)圖圖像，存入硬盤中。同側(cè)用袖帶血壓計(jì)測(cè)量收縮期及舒張期的血壓3次，取平均值。將拷貝的圖像輸入Echo PAC 203工作站進(jìn)行分析；點(diǎn)擊自動(dòng)功能成像，軟件自動(dòng)追蹤心肌組織中的自然聲學(xué)標(biāo)得出17節(jié)段應(yīng)變曲線及牛眼圖，這個(gè)過程中可直觀地觀測(cè)到節(jié)段和整體心肌功能運(yùn)動(dòng)并得到具體數(shù)據(jù)。在Myocardiac Work模式下輸入測(cè)量好的肱動(dòng)脈收縮壓及舒張壓值，軟件程序?qū)?yīng)變和血壓值自動(dòng)結(jié)合構(gòu)建出左心室PSL,從二尖瓣關(guān)閉到二尖瓣開放期間左心室壓力及應(yīng)變之間關(guān)系估測(cè)出的閉環(huán)并計(jì)算出心肌17節(jié)段的整體心肌做功指標(biāo)，包括整體做功指數(shù)(GWI)、整體有效做功(GCW)、整體無效做功(GWW)、整體做功效率(GWE)等。GWI指左心室PSL區(qū)域內(nèi)的總功；GCW指左心室收縮期心肌縮短或等容舒張期心肌延長(zhǎng)、有利于左心室射血的做功；GWW指左心室收縮期心肌延長(zhǎng)或等容舒張期心肌縮短、阻礙左心室射血的做功；GWE=GCW/(GCW+GWW)。

1.2.3資料收集

收集患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞沉降率(ESR，女性正常值為0～20 mm/h)、C 反應(yīng)蛋白(CRP，正常值為0～10 mg/L)和類風(fēng)濕因子(RF,正常值為0～20 U/mL)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組研究對(duì)象一般資料比較

各組研究對(duì)象年齡、心率、收縮壓、舒張壓等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組、B組患者治療前ESR、CRP、RF均高于對(duì)照組，治療后ESR、CRP、RF均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組患者治療后RF恢復(fù)較慢，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者治療后CRP、RF與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組研究對(duì)象一般資料比較

2.2 超聲心動(dòng)圖參數(shù)

A組、B組患者治療前后IVSD、LVEDD、LVESD、EDV、ESV、LVEF、FS與對(duì)照組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組研究對(duì)象超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2.3 GLS與心肌做功參數(shù)

治療前心肌做功參數(shù)——GWI、GCW、GWE按對(duì)照組、A組、B組逐漸降低，GWW按對(duì)照組、A組、B組逐漸增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，A組患者治療后GWW明顯增高，B組患者治療后GLS、GWI、GCW、GWE均降低，GWW增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，A組、B組患者治療后GWI、GCW、GWE均增高，GWW均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖1。

A：對(duì)照組GLS及心肌做功參數(shù)；B：A組患者治療前GLS及心肌做功參數(shù)；C：A組患者治療后GLS及心肌做功參數(shù)；D：B組患者治療前GLS及心肌做功參數(shù)；E：B組患者治療后GLS及心肌做功參數(shù)。

表3 各組研究對(duì)象GLS與心肌做功參數(shù)比較

2.4 重復(fù)性檢驗(yàn)

GLS、GWI、GCW、GWW、GWE醫(yī)師內(nèi)ICC分別為0.983、0.916、0.966、0.954、0.967，GLS、GWI、GCW、GWW、GWE醫(yī)師間ICC分別為0.958、0.828、0.923、0.945、0.908，ICC>0.75，表明心肌做功相關(guān)參數(shù)與GLS在醫(yī)師內(nèi)及醫(yī)師間均有良好的一致性,且醫(yī)師內(nèi)一致性高于醫(yī)師間一致性。

3 討 論

RA是一種病因不明的以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，呈現(xiàn)緩解和復(fù)發(fā)交替進(jìn)程。長(zhǎng)期炎癥刺激在心血管損傷的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用。RA可作為獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素引起心肌、心內(nèi)膜及冠狀動(dòng)脈不同程度的損害，導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能障礙，最后引起心力衰竭導(dǎo)致死亡率增加，但心臟受累的臨床癥狀出現(xiàn)較晚，所以，早期監(jiān)測(cè)出心臟功能改變尤為重要[6-8]。常采用LVEF、FS評(píng)價(jià)左心室收縮功能受損情況，但不能評(píng)估亞臨床期左心室功能障礙。斑點(diǎn)追蹤成像(STE)被證明是評(píng)估RA患者亞臨床期左心室收縮功能的可靠技術(shù)[9-10]。STE的負(fù)荷依賴性導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果不精確。PSL新技術(shù)是將左心室壓力與血壓值相結(jié)合的無創(chuàng)的心肌評(píng)價(jià)方法，這項(xiàng)技術(shù)有效去除后負(fù)荷的影響并監(jiān)測(cè)到亞臨床期心臟損傷，同時(shí)呈現(xiàn)整體及節(jié)段心肌耗氧量。本研究中病程較長(zhǎng)的B組患者STE參數(shù)——GLS明顯降低，符合相關(guān)研究結(jié)論，即STE早于傳統(tǒng)心動(dòng)圖參數(shù)——LVEF穩(wěn)健地提示RA患者左心室收縮功能受損，隨病程增加左心室心肌收縮功能減低越明顯[11]。RA組患者治療前LVEF、FS與對(duì)照組無差別，但治療前心肌做功指數(shù)——GWI、GCW、GWE按對(duì)照組、A組、B組順序逐漸降低，GWW按對(duì)照組、A組、B組順序逐漸增加；與治療前比較，A組、B組患者治療后GWI、GCW、GWE均明顯增高，GWW均明顯降低，而GLS無明顯差別，說明心肌做功參數(shù)比LVEF、FS、GLS更敏感、更早地監(jiān)測(cè)到女性RA患者左心室收縮功能變化，也證明了隨病程增加，RA患者亞臨床期心肌功能受損越明顯。本研究重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，醫(yī)師內(nèi)與醫(yī)師間一致性均較高，復(fù)測(cè)性較強(qiáng)，說明PSL技術(shù)可很好地用于評(píng)估女性RA患者整體心肌做功。RA組患者治療前心肌做功指數(shù)——GWI、GCW、GWE均明顯低于對(duì)照組，可能是由于女性RA患者左心室收縮力下降，進(jìn)而心肌灌注減低，心肌耗氧量減少，運(yùn)動(dòng)受限，左心室射血做功受到炎癥影響而減少[12]；GWW增高是因?yàn)樯溲式档?，阻礙射血做功增加，導(dǎo)致受損心肌的非同步收縮。本研究結(jié)果顯示，GWE隨病程增加逐漸減低，印證了GWE不僅反映了心肌收縮效率，還說明左心室收縮功能的減低與心肌損傷嚴(yán)重程度相關(guān)[13]。

RA疾病活動(dòng)的特征是高水平炎癥，病理生理機(jī)制是細(xì)胞因子的產(chǎn)生和炎性細(xì)胞因子對(duì)心肌細(xì)胞和微血管的直接毒性作用引起氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和細(xì)胞因子誘導(dǎo)纖維母細(xì)胞的活動(dòng),導(dǎo)致間質(zhì)纖維化引起心肌收縮功能受損[14]。GCW能很好地預(yù)測(cè)左心室心肌纖維化[15]。本研究中RA患者GCW增高證實(shí)了心功能受損與心肌纖維化有關(guān)。RA組患者治療前CPR、ESR、RF明顯增高，說明RA患者處在疾病活動(dòng)期。相關(guān)研究也證實(shí)，RA疾病嚴(yán)重程度與更高的冠心病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[16]。因此，左心室心肌收縮功能必然受影響。本研究對(duì)象均用“云克”療程治療。相關(guān)研究表明，云克能有效抑制炎癥因子的產(chǎn)生，對(duì)RA具有明顯的療效[17]。本研究RA患者治療后CPR、ESR、RF均明顯降低，其中A組患者CPR、ESR均恢復(fù)正常，說明治療的抗炎效果明顯，炎癥因子引起的心肌收縮功能降低得到改善，因此，A組患者治療后GWI、GCW、GWE與對(duì)照組比較無明顯差異，僅GWW稍微增高,說明早期RA患者心肌損傷是可逆的，及時(shí)給予治療，早期收縮功能可恢復(fù)正常。但病程較長(zhǎng)的RA患者治療后GWI、GCW、GWE仍低于對(duì)照組，GWW仍高于對(duì)照組。可能是長(zhǎng)期炎癥刺激引起心內(nèi)膜下的心肌不可逆性損傷，心肌缺血，最終引起間質(zhì)纖維化的原因。說明越早發(fā)現(xiàn)女性RA患者左心室收縮功能改變并給予針對(duì)性治療措施可避免發(fā)生心臟功能及結(jié)構(gòu)不可逆轉(zhuǎn)性的損害?？傊?，PSL能及時(shí)、敏感地監(jiān)測(cè)到治療后心肌做功狀況，提示及時(shí)治療有利于緩解亞臨床期心肌損傷，防止病程延長(zhǎng)造成心肌不可逆的損傷。

本研究中RA組患者RF恢復(fù)正常較慢，可能與RF靈敏度較高,特異度相對(duì)較差有關(guān),其他自身免疫性疾病患者RF也會(huì)升高。

本研究的局限性：(1)各組病例數(shù)相對(duì)較少，且未對(duì)RA患者治療后及復(fù)發(fā)者進(jìn)行長(zhǎng)期評(píng)價(jià)，后續(xù)會(huì)加大樣本并長(zhǎng)期隨訪跟蹤；(2)只研究了女性，未加入男性RA患者進(jìn)行研究，樣本量性別單一，不能對(duì)所有RA患者心肌功能作出評(píng)價(jià)；(3)心肌做功技術(shù)對(duì)圖像要求較高，手動(dòng)調(diào)節(jié)時(shí)測(cè)量誤差難以避免。

綜上所述，PSL技術(shù)獲得心肌做功參數(shù)可重復(fù)性強(qiáng)，為評(píng)估女性RA患者治療前后左心室收縮功能的改變提供了一種快速、準(zhǔn)確的新方法，為采取針對(duì)性的治療提供了有價(jià)值的判斷依據(jù)。