姚 曄，李麗萍，徐細(xì)花

(江西省南昌市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科 330008)

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率居女性癌癥第4位[1]。在發(fā)展中國(guó)家宮頸癌發(fā)病率居女性腫瘤第2位，85%的宮頸癌死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家[2-3]。宮頸癌會(huì)對(duì)子宮造成嚴(yán)重?fù)p傷，直接影響女性身體健康。宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的演變過(guò)程，最終發(fā)展成宮頸浸潤(rùn)癌需8～10年的漫長(zhǎng)時(shí)間。宮頸癌患者發(fā)病初期無(wú)明顯的臨床癥狀，極易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[4]。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、有效治療將對(duì)病情發(fā)展起到及時(shí)阻斷作用，因而宮頸癌的篩查至關(guān)重要。宮頸癌的發(fā)生與人乳頭瘤病毒(HPV)感染有關(guān)，目前，已被鑒定出來(lái)的HPV基因型有200多種，其中50多種亞型感染人類生殖道。HPV根據(jù)病毒致病力大小分為高危型和低危型。90%以上宮頸癌的發(fā)生與高危型HPV感染密切相關(guān)，目前已證實(shí)，高危型HPV持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的主要原因[5]。本院宮頸癌篩查、異常病變管理及治療策略均參照中國(guó)優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì)(CSCCP)中國(guó)宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問(wèn)題專家共識(shí)進(jìn)行[6-7]。隨著宮頸癌篩查方案的不斷更新，探尋適合我國(guó)及本地區(qū)實(shí)際情況的篩查方案受到重視。本研究通過(guò)對(duì)本院婦科門診宮頸癌機(jī)會(huì)性篩查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估HPV聯(lián)合宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)分型檢測(cè)的篩查價(jià)值，以及高危HPV亞型與宮頸高級(jí)別病變的關(guān)系，從而指導(dǎo)臨床選擇合適的陰道鏡分流時(shí)機(jī)，為陰道鏡分流管理提供臨床數(shù)據(jù)支持，最大限度地避免漏診和過(guò)度醫(yī)療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2022年1月在本院婦科門診行宮頸癌機(jī)會(huì)性篩查的江西省南昌地區(qū)有性生活女性8 987例作為研究對(duì)象，年齡19～84歲，平均(46.12±8.98)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)江西省南昌地區(qū)常住人口。(2)有性生活史；(3)無(wú)宮頸癌疫苗接種史；(4)未妊娠；(5)無(wú)宮頸錐切手術(shù)史等。本研究獲本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1篩查方法

對(duì)8 987例患者進(jìn)行TCT檢測(cè)，對(duì)自愿且經(jīng)濟(jì)允許的6 269例患者進(jìn)行HPV分型檢測(cè)。參照CSCCP中國(guó)宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問(wèn)題專家共識(shí)和《WHO宮頸癌前病變篩查和治療指南(第2版)》進(jìn)行HPV分型聯(lián)合TCT篩查，對(duì)符合轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查的患者進(jìn)行陰道鏡及病理組織活檢。篩查結(jié)果異常者進(jìn)行陰道鏡分流管理。

1.2.2HPV分型檢測(cè)

選用潮州凱普生物化學(xué)有限公司生產(chǎn)的核酸檢測(cè)試劑盒，采用Taqman熒光探針結(jié)合多重?zé)晒饩酆厦告湻磻?yīng)(PCR)技術(shù)，通過(guò)AGS4800實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀進(jìn)行同步核酸擴(kuò)增與檢測(cè)。通過(guò)儀器4種熒光檢測(cè)通道，對(duì)23種HPV基因型進(jìn)行分型檢測(cè)。試劑盒包括13種HPV高危型，4種HPV中危型，6種HPV低危型。

1.2.3TCT檢測(cè)

使用TCT專用采集器由婦科醫(yī)師將宮頸脫落細(xì)胞采集于細(xì)胞保存液中送檢，通過(guò)TCT檢測(cè)系統(tǒng)按照伯塞斯達(dá)系統(tǒng)(the Bethesda system，TBS)細(xì)胞學(xué)分級(jí)判讀，分為意義不明的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)、非典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)、低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、宮頸癌等。

1.2.4陰道鏡及組織病理學(xué)檢查

陰道鏡下采用宮頸管搔刮術(shù)或有目標(biāo)的多點(diǎn)活檢采集可疑組織病灶部位。按組織病理學(xué)分級(jí)分為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ、CINⅡ、CINⅢ、宮頸癌等。以宮頸組織病理活檢結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)HPV陽(yáng)性結(jié)果在陰道鏡分流中的應(yīng)用價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HPV感染率及亞型分布

6 269例患者中HPV陽(yáng)性1 104例(同時(shí)合并多種亞型感染者按各亞型高危排列順序僅取排最前位者，其他亞型感染不再重復(fù)計(jì)算)，HPV感染者占17.61%，其中高危HPV感染者占75.54%(834/1 104)，低危HPV感染者占24.46%(270/1 104)；單一感染836例，單一亞型感染者占75.72%(836/1 104)，混合感染268例，混合感染者占24.28%(268/1 104)。834例高危HPV感染者中占比居前的亞型為HPV52、16、58型，分別占20.11%、13.86%、10.14%。見(jiàn)表1。

表1 HPV陽(yáng)性各亞型分布[n(%)]

2.2 TCT檢測(cè)情況

8 987例TCT篩查患者中陰性8 805例，占97.97%(8 805/8 987)，TCT結(jié)果異常182例，占2.03%(182/8 987)。182例TCT結(jié)果異常患者中ASC-US 107例(58.79%)，ASC-H 6例(3.30%)，LSIL 37例(20.33%)，HSIL 24例(13.19%)，宮頸癌8例(4.40%)。見(jiàn)表2。

表2 TCT結(jié)果異常患者細(xì)胞學(xué)分級(jí)分布

2.3 TCT陰性、高危HPV陽(yáng)性患者在病變組織分級(jí)中HPV亞型分布

8 987例患者中篩選出TCT陰性、高危HPV陽(yáng)性并分流陰道鏡及病理組織活檢結(jié)果異?；颊?06例(多重感染按各亞型排列順序僅取排最前位者，其他感染亞型不再重復(fù)計(jì)算)。106例患者中按病變組織分級(jí)檢出CINⅠ 57例，CINⅡ 25例，CINⅢ 8例，宮頸癌16例。49例CINⅡ級(jí)及以上患者中HPV亞型感染率居前者分別為HPV16型[17例(34.69%)]、HPV58型[10例(20.41%)]、HPV33、HPV52型[各7例(14.29%)]，HPV18型[4例(8.16%)]。見(jiàn)表3。106例TCT陰性、高危HPV陽(yáng)性患者在宮頸高級(jí)別病變中HPV感染以16、58、52、33型為主，HPV16、58、52、33型感染者宮頸高級(jí)別病變占比高于其他亞型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。高危HPV亞型與宮頸高級(jí)別病變情況交叉圖見(jiàn)圖1。對(duì)HPV型別進(jìn)行深入分析-效應(yīng)量指標(biāo)計(jì)算后，得到Phi值為0.467，列聯(lián)系數(shù)為0.423，校正列聯(lián)系數(shù)0.598，Cramer V值為0.467。

表3 TCT陰性、高危HPV陽(yáng)性患者在病變組織分級(jí)中HPV亞型分布[n(%)]

表4 不同高危型HPV感染患者病變級(jí)別比較[n(%)]

圖1 高危HPV亞型與宮頸病變級(jí)別情況交叉圖

3 討 論

宮頸癌嚴(yán)重影響女性健康，是我國(guó)女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一。中國(guó)地域廣闊，醫(yī)療資源分布不均，宮頸癌篩查工作不完善，女性對(duì)宮頸疾病的忽視，致使中國(guó)宮頸癌發(fā)生率是發(fā)達(dá)國(guó)家的數(shù)倍。2020年11月WHO正式發(fā)布和啟動(dòng)了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》。我國(guó)高度重視宮頸癌防控領(lǐng)域，投入巨大，但距離目標(biāo)仍有很大差距。由于HPV疫苗接種未能得到廣泛普及，目前，篩查依然是防控的主要手段[8-11]。國(guó)內(nèi)外大量資料證實(shí)，早婚、早育、多產(chǎn)、性生活過(guò)早及紊亂婦女具有較高的患病率。由于早期宮頸癌常無(wú)明顯癥狀和體征，從宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌有一個(gè)漫長(zhǎng)漸進(jìn)的過(guò)程，宮頸癌是一種可防、可治愈的疾病。因此，早期、有效的篩查和治療癌前病變可及時(shí)阻斷腫瘤進(jìn)展，降低宮頸癌發(fā)生率和病死率。

本研究回顧性分析了8 987例患者的臨床資料，其中6 269例參與HPV篩查患者統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，HPV感染者占17.61%；高危HPV感染者占75.54%；單一亞型感染率為75.72%；HPV基因型以52、16、58型為主，提示江西省南昌地區(qū)宮頸癌篩查患者以高危HPV感染且單一亞型感染為主，HPV52、16、58型為HPV感染的優(yōu)勢(shì)亞型。越來(lái)越多的研究表明，HPV感染率和亞型分布具有明顯的地區(qū)差異，江西省南昌地區(qū)HPV感染優(yōu)勢(shì)型別與重慶、珠海、廣西、肇慶地區(qū)均有所不同[12-15]。

本研究進(jìn)行TCT篩查的8 987例患者中TCT結(jié)果異常者僅占2.03%。TCT作為宮頸癌主要的篩查手段，由于方法學(xué)的局限性，檢查結(jié)果受標(biāo)本采集、專業(yè)技術(shù)人員職業(yè)技能及閱片者診斷一致性等主觀因素的影響，篩查的靈敏度和特異度相對(duì)較低，難以達(dá)到滿意的篩查效果[16]。為提高宮頸癌篩查防治效力，2021年WHO發(fā)布了《預(yù)防宮頸癌：WHO宮頸癌前病變篩查和治療指南(第2版)》，推薦HPV-DNA檢測(cè)作為宮頸癌篩查的首選方法，可提高宮頸癌篩查的準(zhǔn)確性[17]。HPV是宮頸癌最主要的致病因素，高危型HPV反復(fù)持續(xù)感染是宮頸癌前病變及宮頸癌的危險(xiǎn)因素[18]。

本研究8 987例宮頸癌篩查患者中篩選出TCT結(jié)果陰性、高危HPV分型檢測(cè)為陽(yáng)性并分流陰道鏡及病理組織活檢結(jié)果異常的患者106例，對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究顯示，在宮頸癌前病變及高級(jí)別病變中，高危HPV在宮頸高級(jí)別病變分布中以HPV16、58、52、33、18型為主，占比高于其他亞型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

參照宮頸癌篩查指南，TCT陰性，HPV16、18型陽(yáng)性患者直接分流陰道鏡及病理組織活檢。由于地域性和流行病學(xué)差異，除HPV16、18型外，江西省南昌地區(qū)患者宮頸高級(jí)別病變與HPV58、52、33型感染存在一定的相關(guān)性，提示在江西省南昌地區(qū)這幾種亞型感染更容易發(fā)生宮頸高級(jí)別病變。對(duì)致病力較強(qiáng)的HPV58、52、33型感染，即使TCT篩查陰性也應(yīng)高度重視陰道鏡的分流管理。

綜上所述，根據(jù)江西省南昌地區(qū)HPV優(yōu)勢(shì)亞型和宮頸高級(jí)別病變中HPV亞型分布、患者年齡、HPV感染的區(qū)域特點(diǎn)等，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)年幍犁R分流時(shí)機(jī)，制訂適合本地區(qū)特點(diǎn)的宮頸癌篩查策略，以達(dá)到最佳的篩查效果，為臨床風(fēng)險(xiǎn)分層管理提供幫助。HPV混合感染是否會(huì)促進(jìn)宮頸高級(jí)別病變的發(fā)生，HPV病毒載量、病毒感染持續(xù)的時(shí)間、機(jī)體免疫機(jī)制與宮頸高級(jí)別病變是否存在一定的關(guān)系是今后需進(jìn)一步研究的問(wèn)題。對(duì)HPV感染的轉(zhuǎn)歸、病毒清除時(shí)間、治療方法、預(yù)后、篩查隨訪等尚需進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間、更大樣本量、更深入的研究。