陳 蒿，米 潔，張川林，羅心怡，甘瑞瑩

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400016)

早期活動(dòng)是指患者在遭受重創(chuàng)或重癥疾病后第2～5天即進(jìn)行的軀體活動(dòng)[1]，并且對(duì)改善重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)機(jī)械通氣患者生活質(zhì)量具有積極意義[2]，早期活動(dòng)能增強(qiáng)患者肌力[3]，減少ICU獲得性衰弱、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，有利于患者自理能力的提升[4]，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。有研究表明，早期活動(dòng)用于機(jī)械通氣患者是安全、可行的[5-6]。2013年重癥醫(yī)學(xué)會(huì)在《成人ICU疼痛、躁動(dòng)和譫妄指南》[7]中推薦將早期活動(dòng)納入ICU常規(guī)護(hù)理，然而目前早期活動(dòng)在國內(nèi)外ICU機(jī)械通氣患者中的開展現(xiàn)狀并不樂觀[8-9]。雖然國內(nèi)已有相關(guān)的現(xiàn)狀調(diào)查，但調(diào)查對(duì)象為某個(gè)地區(qū)或醫(yī)院的患者[10]，尚未涉及全國范圍的大樣本調(diào)查。本研究通過全國范圍內(nèi)的大樣本調(diào)查，旨在了解早期活動(dòng)在ICU 中的實(shí)施現(xiàn)狀和影響因素，為早期活動(dòng)在 ICU 中的推廣實(shí)施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年8—9月采用便利抽樣法選取全國15所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的720名ICU護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究知情同意，自愿參加；(2)在職、注冊(cè)ICU護(hù)士；(3)在ICU工作6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)休假6個(gè)月以上的護(hù)士；(2)因病假、事假或外出學(xué)習(xí)等無法參與調(diào)查者；(3)進(jìn)修護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

(1)一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、工作年限、ICU工作年限、是否為ICU?？谱o(hù)士、是否接受過機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、是否參與過協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)、所在科室是否制訂早期活動(dòng)實(shí)施流程方案等。(2)ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)開展的影響因素調(diào)查問卷。參照文獻(xiàn)[11-17]自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，利用頭腦風(fēng)暴法，經(jīng)研究小組討論、專家函詢后逐步修改形成：①現(xiàn)狀調(diào)查部分，包括ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)適應(yīng)證、禁忌證、早期活動(dòng)前對(duì)患者的評(píng)估內(nèi)容、早期活動(dòng)內(nèi)容、注意事項(xiàng)、實(shí)施步驟及終止標(biāo)準(zhǔn)的了解程度；ICU護(hù)士對(duì)參與機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的意愿程度；ICU護(hù)士對(duì)學(xué)習(xí)早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)的意愿程度，增加考核督促學(xué)習(xí)的意愿程度，獲取知識(shí)的來源及傾向的培訓(xùn)方式；ICU護(hù)士對(duì)參與機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)中發(fā)生不良事件的擔(dān)心情況及程度；醫(yī)師主動(dòng)參與協(xié)助患者進(jìn)行早期活動(dòng)的頻率及醫(yī)師評(píng)估意見的重要程度，均為選擇題。②影響因素部分，包括9個(gè)維度、24個(gè)條目，分別為理論知識(shí)因素(3個(gè)條目)、培訓(xùn)因素(1個(gè)條目)、相關(guān)流程和應(yīng)急預(yù)案設(shè)立因素(3個(gè)條目)、人力資源配備因素(4個(gè)條目)、器材設(shè)備因素(2個(gè)條目)、醫(yī)師態(tài)度因素(2個(gè)條目)、患者及家屬因素(4個(gè)條目)、監(jiān)督機(jī)制因素(2個(gè)條目)、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制因素(3個(gè)條目)等。選項(xiàng)均采用Likert5級(jí)評(píng)分法，1分為影響很小，2分為影響小，3分為影響一般，4分為影響較大，5分為影響非常大，分值越高表示對(duì)ICU護(hù)士參與機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的影響越大。問卷經(jīng)7名在危重癥護(hù)理領(lǐng)域具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)并且在工具建構(gòu)方面均有豐富的經(jīng)驗(yàn)的專家(5名副主任護(hù)師，2名主管護(hù)師)評(píng)議，問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.93；便利抽取50名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問卷Cranach’s α系數(shù)為0.87，顯示信效度良好。

1.2.2資料收集

通過問卷星平臺(tái)編輯收集問卷，將制作好的調(diào)查問卷以微信方式轉(zhuǎn)發(fā)至全國15所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院ICU護(hù)士長并組織科室護(hù)士填寫。為保證問卷填寫質(zhì)量：(1)同一IP地址只允許填寫一次問卷，防止一機(jī)多答；(2)所有信息填寫完整后才可提交問卷；(3)將答題時(shí)間短于2 min及所有選項(xiàng)均為同一選擇的問卷視為無效問卷。共發(fā)放問卷735份，回收問卷735份，有效問卷720份，有效率為98.0%。問卷提交后平臺(tái)自動(dòng)生成Excel表格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 自變量賦值

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

720名護(hù)士的地域分布：中部地區(qū)215名(29.9%)，其中湖南省31名，山西省42名，河南省30名，湖北省48名，黑龍江省64名；東部地區(qū)187名(26.0%)，其中上海市35名，河北省39名，北京市38名，江蘇省48名，廣西壯族自治區(qū)27名；西部地區(qū)318名(44.1%)，其中重慶市65名，四川省74名，新疆維吾爾自治區(qū)55名，貴州省30名，云南省94名。性別：男112名(15.6%)，女608名(84.4%)。年齡：<25歲44名(6.1%)，25～<30歲240名(33.3%)，30～<35歲279名(38.8%)，≥35歲157名(21.8%)。學(xué)歷：大專及以下104名(14.4%)，本科600名(83.3%)，碩士研究生及以上16名(2.2%)。專業(yè)技術(shù)職務(wù)：護(hù)士103名(14.3%)，護(hù)師433名(60.1%)，主管護(hù)師176名(24.4%)，副主任護(hù)師及以上8名(1.1%)。參與過機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)554名(76.9%，參與組)，從未參與過機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)166名(23.1%，未參與組)。

2.2 現(xiàn)狀

76.9%(554/720)的護(hù)士參與過機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)，73.6%(530/720)的護(hù)士認(rèn)為對(duì)機(jī)械通氣患者開展早期活動(dòng)是安全、可行的，89.4%(644/720)的護(hù)士愿意在條件允許情況下參與患者進(jìn)行早期活動(dòng)，67.8%(488/720)的護(hù)士表示本科室制定了早期活動(dòng)的實(shí)施流程方案。對(duì)早期活動(dòng)規(guī)范相關(guān)知識(shí)中的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)、實(shí)施步驟、終止標(biāo)準(zhǔn)不太了解或完全不了解者分別占13.6%(98/720)、13.8%(99/720)、13.5%(97/720)、18.9%(136/720)、19.4%(140/720)。91.2%(657/720)的護(hù)士認(rèn)為開展早期活動(dòng)前醫(yī)師的評(píng)估意見很重要；44.7%(322/720)的醫(yī)師總是或經(jīng)常主動(dòng)參與協(xié)助患者進(jìn)行早期活動(dòng)；當(dāng)護(hù)士評(píng)估后認(rèn)為患者適合早期活動(dòng)而與醫(yī)師評(píng)估意見不一致時(shí)，56.4%(406/720)的護(hù)士總是或經(jīng)常因此而放棄對(duì)患者的早期活動(dòng)。88.5%(637/720)的護(hù)士愿意或非常愿意接受早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，知識(shí)的主要獲得來源為醫(yī)院或科室培訓(xùn)[84.7%(610/720)]、同事指導(dǎo)[69.0%(497/720)]、自學(xué)[44.9%(323/720)]和院外的學(xué)術(shù)活動(dòng)[36.8%(265/720)]。51.1%(368/720)的護(hù)士接受過早期活動(dòng)相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)，傾向的培訓(xùn)方式主要為理論培訓(xùn)加示教[89.7%(646/720)]、單增加理論培訓(xùn)[57.4%(413/720)]和開展工作坊[50.4%(363/720)]，有69.0%(497/720)的護(hù)士同意增加考核會(huì)利于相關(guān)知識(shí)的掌握。78.5%(565/720)的護(hù)士擔(dān)心或非常擔(dān)心在實(shí)施早期活動(dòng)過程中發(fā)生不良事件，其中91.9%(519/565)的護(hù)士擔(dān)心患者發(fā)生氣管插管計(jì)劃外拔管；74.9%(423/565)的護(hù)士擔(dān)心患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管脫管。對(duì)中、東、西部地區(qū)的ICU護(hù)士是否參與協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)、是否有早期活動(dòng)方案、是否接受過早期活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 單因素分析

ICU工作年限、是否為?？谱o(hù)士、是否接受過培訓(xùn)、是否有早期活動(dòng)方案、醫(yī)師主動(dòng)參與協(xié)助早期活動(dòng)頻率、理論知識(shí)因素、器材設(shè)備因素是ICU護(hù)士參與協(xié)助機(jī)械通氣患者開展早期活動(dòng)的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析[n(%)]

2.4 多因素分析

ICU工作年限、是否有早期活動(dòng)方案、是否接受過相關(guān)培訓(xùn)以及理論知識(shí)因素為ICU護(hù)士參與協(xié)助機(jī)械通氣患者開展早期活動(dòng)的影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，23.1%的護(hù)士從未參與過機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)，ICU工作年限、是否有早期活動(dòng)方案、理論知識(shí)因素、是否接受過相關(guān)培訓(xùn)為影響其參與機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的因素。

3.1 影響因素分析

3.1.1不同地區(qū)ICU護(hù)士對(duì)參與機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的影響

本研究結(jié)果顯示，不同地區(qū)ICU護(hù)士對(duì)是否參與協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)、是否有早期活動(dòng)方案、是否接受過早期活動(dòng)相關(guān)培訓(xùn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)條件不同導(dǎo)致部分地區(qū)資源缺乏，進(jìn)而影響各個(gè)醫(yī)院ICU配備的人力資源及開展機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的各種康復(fù)儀器等[18]。ICU護(hù)士在日常工作完成后沒有多余的精力，無法調(diào)動(dòng)ICU護(hù)士的主觀能動(dòng)性和積極性，影響了患者早期活動(dòng)的執(zhí)行率；不同區(qū)域的文化氛圍不同，使得管理者及醫(yī)務(wù)人員對(duì)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的認(rèn)知和重視程度有差異，認(rèn)知重視程度低的地區(qū)就會(huì)影響到早期活動(dòng)方案的構(gòu)建[19]、對(duì)早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)技能的培訓(xùn)及醫(yī)師對(duì)早期活動(dòng)的積極性等，限制了機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的順利開展。

3.1.2ICU工作年限

ICU工作年限是ICU護(hù)士參與機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的影響因素之一。ICU工作年限低的護(hù)士資歷淺，在日常工作中更注重常規(guī)護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)技能及重要性了解不夠，還需要更大的成長空間。而1名資深的、具有多年ICU工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士接受的知識(shí)技能培訓(xùn)更多，也有更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)緊急事件的處理也更得心應(yīng)手，在完成基礎(chǔ)護(hù)理之余能有意識(shí)地關(guān)注患者的整體預(yù)后[20]，有能力和精力實(shí)施機(jī)械通氣患者的早期活動(dòng)。提示護(hù)理管理者應(yīng)注重低年資ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)知識(shí)及認(rèn)知的培養(yǎng)。

3.1.3早期活動(dòng)實(shí)施流程方案

是否有早期活動(dòng)的實(shí)施流程方案也是影響ICU護(hù)士參與協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)的因素之一。本研究調(diào)查的三甲醫(yī)院ICU中67.8%的ICU制訂了早期活動(dòng)實(shí)施流程方案，與美國學(xué)者BAKHRU等[21]對(duì)500家醫(yī)院ICU現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果基本一致。在開展了機(jī)械通氣早期活動(dòng)的ICU中1/3的ICU未制訂早期活動(dòng)的流程方案。一項(xiàng)針對(duì)四川省ICU患者早期活動(dòng)實(shí)施的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，在開展了早期活動(dòng)的70多家ICU中，58.6%沒有參考或制訂標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)方案[16]。而在一個(gè)沒有制訂統(tǒng)一實(shí)施流程方案的ICU內(nèi)開展早期活動(dòng)，那么在開展過程中就沒有章法可遵循[21]。因此，要想為ICU機(jī)械通氣患者開展安全、系統(tǒng)、有質(zhì)量的早期活動(dòng)，在結(jié)合臨床實(shí)際工作的基礎(chǔ)上，通過循證等方法構(gòu)建一個(gè)科學(xué)的早期活動(dòng)方案很有必要，這樣才能保證機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)實(shí)施的科學(xué)性、同質(zhì)性及有效性，推進(jìn)早期活動(dòng)的開展與實(shí)施。

3.1.4理論知識(shí)因素

ICU護(hù)士對(duì)協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)的態(tài)度、信念較好，但理論知識(shí)方面較欠缺。89.4%的ICU護(hù)士表示，在條件允許情況下愿意協(xié)助患者進(jìn)行早期活動(dòng)。但理論知識(shí)因素影響了ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的執(zhí)行力，尤其是對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)、實(shí)施步驟、終止標(biāo)準(zhǔn)、活動(dòng)的內(nèi)容不夠了解，不知道如何在機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)前進(jìn)行評(píng)估，以及如何評(píng)估患者能達(dá)到的最大活動(dòng)能力。查麗玲等[12]對(duì)ICU護(hù)士關(guān)于患者早期活動(dòng)認(rèn)知和行為的研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)問卷合格率僅為55.7%，平均得分為(6.80±1.67)分，表明ICU護(hù)士對(duì)患者早期活動(dòng)的知識(shí)水平不夠，與張川林等[15]和謝汶倚等[16]關(guān)于ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果基本一致。并且本研究中78.5%的護(hù)士擔(dān)心在為機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)的過程中發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管脫管、氣管導(dǎo)管非計(jì)劃拔出、早期活動(dòng)實(shí)施過程中患者生命體征波動(dòng)及血氧飽和度下降等不良事件。因此，即使ICU護(hù)士的態(tài)度及信念較好，但若知識(shí)方面欠缺也無法真正實(shí)施機(jī)械通氣患者的早期活動(dòng)。

3.1.5接受相關(guān)培訓(xùn)情況

ICU護(hù)士對(duì)接受相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)態(tài)度較好。本研究中51.1%的護(hù)士接受過相關(guān)培訓(xùn)，并且88.5%的護(hù)士愿意或者非常愿意接受相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，69%的護(hù)士同意增加考核會(huì)有利于相關(guān)知識(shí)的掌握。是否接受過培訓(xùn)是ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)的影響因素之一，機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)培訓(xùn)能使ICU護(hù)士在認(rèn)知和理念上發(fā)生改變[22]，這些培訓(xùn)能使ICU護(hù)士了解到危重癥護(hù)理的最新前沿，提升其理論水平。并且參與培訓(xùn)能夠促使其學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，通過主動(dòng)查閱文獻(xiàn)、參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議等形式了解國內(nèi)外早期活動(dòng)的相關(guān)前沿動(dòng)態(tài)，從而改變其認(rèn)知、態(tài)度及行為。提示護(hù)理管理者應(yīng)給予ICU護(hù)士更多的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，促進(jìn)早期活動(dòng)的開展實(shí)施。

3.1.6其他

ICU機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)還受到多方面因素的影響，從影響ICU護(hù)士參與機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的9個(gè)維度得分可見，醫(yī)師態(tài)度、患者及家屬因素、人力資源是影響力最大的3個(gè)因素。醫(yī)師對(duì)機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)參與的積極性及評(píng)估意見很重要，而一直以來，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為患者應(yīng)長時(shí)間臥床及制動(dòng)[23]，這使得部分醫(yī)師缺少對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)的信念，限制了早期活動(dòng)的開展?；颊呒凹覍賹?duì)配合開展早期活動(dòng)的積極性也很重要[24]，患者家屬的參與可鼓勵(lì)、陪伴患者，使患者更有信心、更主動(dòng)地參與配合早期活動(dòng)，促進(jìn)患者安全，提高患者家屬自身的價(jià)值感。因此，如何做到安全、有效的患者家屬參與、改進(jìn)探視方案等值得進(jìn)一步探索?；颊呒覍俚膮⑴c還可提供人力協(xié)助，減輕護(hù)士人力資源不夠充足方面的壓力，機(jī)械通氣患者的早期活動(dòng)涉及多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的跨學(xué)科協(xié)同參與，需要多學(xué)科的人力資源，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作下的規(guī)范鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、每天喚醒是患者早期活動(dòng)開展的前提，因此，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作尤為重要。2015年BAKHRU等[21]對(duì)美國500家醫(yī)院 ICU 的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有34%的ICU有專門的早期活動(dòng)物理或職業(yè)治療團(tuán)隊(duì)。四川省ICU患者早期活動(dòng)實(shí)施的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，在開展了早期活動(dòng)的ICU中僅有38.57%的ICU為此組建了專項(xiàng)團(tuán)隊(duì)[16]。因此，提倡多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立與實(shí)施、注重人力資源的合理配置，將有利于機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的實(shí)施。

3.2 局限性

本研究存在一定的局限性：(1)現(xiàn)況調(diào)查部分的問卷是參照相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)的，雖然檢驗(yàn)了問卷的信效度良好，但仍需進(jìn)一步的檢驗(yàn)；(2)雖然本研究樣本量較大，但便利抽取了全國15個(gè)三甲醫(yī)院的ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，樣本的代表性尚不足，建議今后的研究可進(jìn)一步完善問卷，進(jìn)行更大樣本、多中心的隨機(jī)抽樣調(diào)查研究；(3)本研究對(duì)象僅為ICU護(hù)士，而ICU護(hù)士的觀點(diǎn)可能與醫(yī)師存在偏倚[25]，因此，未來可考慮進(jìn)行此方面的調(diào)查。

綜上所述，我國 ICU 機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的實(shí)施情況仍不理想，ICU工作年限、是否有早期活動(dòng)方案、理論知識(shí)因素、是否接受過相關(guān)培訓(xùn)是影響ICU護(hù)士參與協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)的因素。管理者應(yīng)提供更多學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，以提高ICU護(hù)士的知識(shí)技能水平，注重對(duì)低年資護(hù)士的培養(yǎng)，應(yīng)用循證的方法構(gòu)建科學(xué)的早期活動(dòng)實(shí)施流程方案很有必要，以促進(jìn)早期活動(dòng)在ICU機(jī)械通氣患者的順利開展。