黃合琴，曹 晉，張常貴，楊 柳，段小軍△

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，重慶 400038；2.四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院骨科 620000；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，重慶 400038)

骨髓水腫綜合征(BMES)是一種少見(jiàn)且具有自限性趨勢(shì)的疾病，往往缺乏創(chuàng)傷等誘因，臨床表現(xiàn)為局部疼痛，在運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，夜間休息時(shí)不能完全緩解[1-4]。該綜合征98%發(fā)生在下肢，很少涉及上肢；髖、膝關(guān)節(jié)是最常見(jiàn)累及部位，踝關(guān)節(jié)和足部相對(duì)較少；在足部按發(fā)病率由高至低依次為距骨、舟骨、楔骨和跖骨[1,4]。發(fā)生在足踝部位時(shí)早期以疼痛為主訴，查體表現(xiàn)為足背腫脹、壓痛和步態(tài)異常；X線檢查通常無(wú)明顯異常，磁共振成像(MRI)檢查可明確骨水腫區(qū)域[4-5]。BMES治療目標(biāo)為緩解疼痛，縮短臨床病程。常規(guī)保守治療包括減少負(fù)重、使用行走靴或支具、理療、按摩、口服非甾體類抗炎藥等，可嘗試應(yīng)用雙磷酸鹽、鈣通道阻滯劑和前列腺素合成抑制劑等[2,6-7]。但存在局部疼痛緩解不徹底和治療周期長(zhǎng)等缺陷。因此，迫切需要尋求新的治療技術(shù)以提高療效，增加患者滿意度。

體外沖擊波治療在骨科中的應(yīng)用逐漸得到普及，已顯示出對(duì)一些慢性運(yùn)動(dòng)性損傷具有較好的止痛效果，對(duì)肌肉、骨骼疾病的骨髓水腫療效顯著，國(guó)際沖擊波協(xié)會(huì)已將骨髓水腫作為沖擊波治療的適應(yīng)證之一[8-10]。陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院在應(yīng)用沖擊波治療四肢常見(jiàn)慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)上近年來(lái)嘗試用其治療足踝部BMES，取得較好近期療效。經(jīng)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)沖擊波治療足踝部BMES的文獻(xiàn)報(bào)道，因此，本研究進(jìn)行了隨訪研究，探討了該治療技術(shù)的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月1日至2019年6月30日在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科門診診斷為足踝部BMES并采用體外沖擊波治療的21例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為足踝部BMES；(2)病程超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)休息、口服止痛藥等常規(guī)保守治療后仍存在局部疼痛癥狀，行走時(shí)疼痛明顯；(3)在西南醫(yī)院有用于診斷的X線和MRI檢查圖像，以及完整的MRI檢查影像學(xué)資料用于隨訪；(4)接受門診體外沖擊波治療；(5)簽訂本研究知情同意書(shū)，同意參與隨訪研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲或大于75歲；(2)踝關(guān)節(jié)或足部存在明顯骨關(guān)節(jié)炎或軟骨缺損，以及跗骨聯(lián)合等局部畸形；(3)合并足部腫瘤或腫瘤樣病變；(4)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、凝血異常等；(5)既往有足踝部手術(shù)史及沖擊波治療史；(6)存在沖擊波治療禁忌證；(7)孕婦、聾啞患者、精神異常者。足踝部BMES診斷依據(jù)：(1)單側(cè)或雙側(cè)中足或后足出現(xiàn)疼痛，行走時(shí)明顯，癥狀可逐漸加重；(2)否認(rèn)局部明顯創(chuàng)傷史；(3)X線檢查未見(jiàn)局部骨性結(jié)構(gòu)異常；(4)MRI檢查顯示骨骼的骨水腫信號(hào)；(5)排除骨髓水腫信號(hào)的其他原因，如創(chuàng)傷所致的骨挫傷、感染所致彌漫的炎性水腫信號(hào)、腫瘤所致整塊骨骼范圍的水腫信號(hào)等。本研究通過(guò)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1體外沖擊波治療方法

所有體外沖擊波治療均由1名治療師完成，治療中無(wú)須全身麻醉或區(qū)域麻醉。參照文獻(xiàn)[9]使用體外沖擊波治療儀(DolorClast，瑞士)，治療主要靶點(diǎn)為MRI檢查提示的骨水腫區(qū)域，在體表用記號(hào)筆標(biāo)記治療區(qū)域，該區(qū)域?yàn)闆_擊波能量主要投放區(qū)域，足背壓痛明顯部位為沖擊波輔助治療區(qū)域。然后涂抹偶聯(lián)凝膠于治療區(qū)域，偶聯(lián)凝膠可以減少?zèng)_擊波能量在槍頭和皮膚之間界面處的能量衰減。患者每次接受沖擊次數(shù)為2 000次，能流密度為0.18 mJ/mm2，壓強(qiáng)為1.8～2.5 Pa，頻率為6～8 Hz，每周1次，治療5次為1個(gè)療程。體外沖擊波治療后患者可負(fù)重行走，但治療期間避免跑跳劇烈運(yùn)動(dòng)。治療1個(gè)療程休息1個(gè)月后門診復(fù)查，若仍感到局部疼痛明顯，可在門診再次實(shí)施沖擊波治療1個(gè)療程。

1.2.2其他配合治療方法

沖擊波治療前口服依托考昔60 mg。合并骨質(zhì)疏松癥或骨代謝紊亂者口服鈣劑、維生素D，肌內(nèi)注射降鈣素或口服阿倫磷酸鹽。外用藥物并不常規(guī)推薦。

1.2.3隨訪與效果評(píng)估

將治療開(kāi)始前的足踝視覺(jué)模擬疼痛量表(VAS)、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分作為基線數(shù)據(jù)。隨訪記錄患者治療3個(gè)月后、末次隨訪時(shí)VAS、AOFAS評(píng)分。末次隨訪時(shí)進(jìn)行足踝部MRI(0.2 T ARTOSCAN-C,意大利ESAOTE公司)檢查，并進(jìn)行圖像分析記錄骨水腫面積。記錄患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS、AOFAS評(píng)分均由1名檢查者完成；MRI圖像判讀由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立完成，利用Minics圖像軟件程序測(cè)定脂肪抑制序列中矢狀位最大骨水腫面積，結(jié)果為2名醫(yī)師的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)因不符合正態(tài)分布，采用M(Q1,Q3)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的配對(duì)秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療基本情況

21例患者中男6例，女15例；年齡23～73歲，平均(46.5±15.5)歲；均為單側(cè)發(fā)??；位于楔骨10例，跟骨4例，舟骨3例，跖骨3例，距骨1例。21患者治療后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS、AOFAS評(píng)分及骨水腫面積均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。其中2例患者治療后皮膚出現(xiàn)短暫紅斑，休息2 d后緩解。21例患者治療期間均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷、皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。5例患者實(shí)施了2個(gè)療程。

表1 治療前、治療后3個(gè)月VAS、AOFAS評(píng)分比較[M(Q1,Q3),分，n=21]

2.2 典型病例

患者，女，53歲。左踝疼痛4個(gè)月，否認(rèn)創(chuàng)傷史，診斷為左距骨骨髓水腫和骨代謝紊亂。給予BMES 1個(gè)療程，同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療，部分負(fù)重。治療后癥狀緩解，復(fù)查MRI提示距骨骨水腫明顯改善。見(jiàn)圖1。

表2 治療前、末次隨訪時(shí)VAS、AOFAS評(píng)分和影像學(xué)檢查結(jié)果比較[M(Q1,Q3),分，n=21]

A：治療前距骨X線側(cè)位檢查未見(jiàn)異常；B：治療前MRI檢查失狀位脂肪抑制序列顯示距骨大面積骨水腫；C：治療前MRI檢查冠狀位提示距骨骨水腫；D：治療后6個(gè)月左足腫痛緩解；E：治療后MRI檢查失狀位脂肪抑制序列顯示距骨骨水腫消失；F：治療后MRI檢查冠狀位提示距骨骨水腫消失。

3 討 論

目前，關(guān)于BMES的病因、發(fā)病機(jī)制和治療仍存在爭(zhēng)議，對(duì)足踝部位BMES的文獻(xiàn)報(bào)道更少[1,4]。代謝紊亂可能與BMES有關(guān)，如維生素D缺乏導(dǎo)致的全身骨密度降低[11]。此外，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，BMES可能與微創(chuàng)傷、妊娠(特別是妊娠晚期)、肝硬化、Ⅳ型高脂蛋白血癥、肌電異常等存在關(guān)聯(lián)[4]。BMES疼痛機(jī)制可能包括骨內(nèi)壓升高，骨髓內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)受刺激或破壞，靜脈高壓、微骨折的局灶性骨轉(zhuǎn)換增加，以及對(duì)骨膜和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的刺激[1]。目前的治療策略包括部分負(fù)重、輕度鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥物等[2]。雖然非負(fù)重對(duì)減輕局部疼痛有效，但時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松。進(jìn)一步的藥物治療包括改善骨密度的雙膦酸鹽，以及引起血管舒張、降低毛細(xì)血管通透性、抑制血小板聚集的前列腺素類似物和鈣通道阻滯劑，但其療效存在差異[11-12]。很少有文獻(xiàn)報(bào)道BMES的手術(shù)治療，可能是因?yàn)锽MES是自限性疾病。一項(xiàng)對(duì)10例足部BMES(距骨8例、骰骨1例、足舟骨1例)患者的研究表明，4例患者進(jìn)行了核心減壓手術(shù)，疼痛立即緩解并優(yōu)于其余6例非手術(shù)治療者[13]。核心減壓術(shù)后仍需要部分負(fù)重6周和物理治療，還可能包括骨折、軟骨損傷、持續(xù)性血腫和局部感染等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14]?？傊@些治療方法由于局部疼痛緩解不徹底和治療周期長(zhǎng)，患者對(duì)治療滿意度有限。

近年來(lái)，沖擊波在骨科運(yùn)動(dòng)性疾病治療方面的獨(dú)特表現(xiàn)引人關(guān)注[9,15-16]。體外沖擊波已被證明可促進(jìn)局部微血管形成，進(jìn)一步的組織再生，縮短炎癥過(guò)程和改善骨修復(fù)過(guò)程[17]。該過(guò)程由血管生成生長(zhǎng)因子上調(diào)介導(dǎo)，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β[18]。有研究表明，體外沖擊波治療誘導(dǎo)的成骨作用中，細(xì)胞核抗原和骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2似乎由于機(jī)械傳導(dǎo)而上調(diào)[19]。因此，體外沖擊波治療不僅有促使微血管形成并減輕骨髓水腫的作用，還可刺激骨生長(zhǎng)，從而增強(qiáng)局部骨結(jié)構(gòu)。

已有文獻(xiàn)報(bào)道了體外沖擊波治療在關(guān)節(jié)骨水腫的探索性治療[8,20-21]。DAGOSTINO等[20]在前瞻性研究中隨訪了體外沖擊波治療的20例有癥狀的髖部骨水腫患者，結(jié)果顯示，體外沖擊波治療能快速緩解疼痛、改善功能，而且MRI表現(xiàn)也逐步正?；?。VITALI等[21]在一項(xiàng)回顧性研究中評(píng)估了體外沖擊波治療股骨內(nèi)髁骨髓水腫的有效性，結(jié)果顯示，體外沖擊波治療是一種有效的治療措施。根據(jù)文獻(xiàn)檢索和臨床實(shí)踐，推測(cè)體外沖擊波治療對(duì)足踝骨水腫治療有效的原理是沖擊波能量集中投送至足部骨水腫區(qū)域，刺激局部微血管形成，改善骨組織微觀結(jié)構(gòu)，從而緩解局部疼痛。由此可見(jiàn)，該技術(shù)具有微創(chuàng)、無(wú)手術(shù)并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，體外沖擊波治療作為BMES的非侵入性治療值得進(jìn)一步拓展研究。本研究21例患者的疼痛和功能均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，復(fù)查MRI見(jiàn)水腫灶較前明顯縮小，提示體外沖擊波治療足踝部BMES可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

當(dāng)然，本研究也存在一些局限性，對(duì)照組隨訪時(shí)間較短，樣本量也偏小。未來(lái)多中心的隨機(jī)對(duì)照研究可彌補(bǔ)這些局限性。

綜上所述，采用體外沖擊波治療足踝部BMES可有效緩解患者局部疼痛，從而改善運(yùn)動(dòng)功能。安全性較高，不良反應(yīng)輕微，值得進(jìn)一步深入研究和技術(shù)推廣。