王衛(wèi)華,賀 赟,于夢偉,汪可強(qiáng),陳貴海

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖 238000)

急性缺血性卒中(AIS)是一類高發(fā)的腦血管疾病，占卒中的70%～80%，不僅導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀，還常伴隨睡眠障礙的發(fā)生，AIS患者睡眠障礙主要表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降、夜間睡眠減少、日間瞌睡增多、睡眠節(jié)律紊亂、睡眠呼吸暫停等[1]。AIS后睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前，有學(xué)者認(rèn)為可能與AIS導(dǎo)致的腦結(jié)構(gòu)器質(zhì)性損傷，以及5-羥色胺、去甲腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關(guān)[2]。一項(xiàng)關(guān)于慢性卒中后患者睡眠障礙和預(yù)后關(guān)系的橫斷面研究表明，理想的睡眠狀態(tài)是機(jī)體正常的生理需求，同時(shí)也是促進(jìn)卒中患者康復(fù)的關(guān)鍵因素之一[3]，正常睡眠結(jié)構(gòu)中的慢波睡眠期人體基礎(chǔ)代謝率降低、合成代謝功能增強(qiáng)，有助于機(jī)體能量儲備和神經(jīng)系統(tǒng)建立新生突出聯(lián)系，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致慢波睡眠減少會影響神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的康復(fù)[4]，未經(jīng)治療的睡眠障礙不僅延緩了卒中后腦損傷的恢復(fù)，還會增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對AIS患者預(yù)后產(chǎn)生諸多不利的影響[5]。盡管國內(nèi)外很多研究表明，睡眠障礙與預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，但仍有許多問題需要解決，因?yàn)樗哒系K定義及評估方法無一致性共識，得出的研究結(jié)論也缺乏一致性[6-7]。本研究選取本院收治的AIS患者和同期健康體檢者作為研究對象，探討了AIS后睡眠障礙與預(yù)后的關(guān)系，分析影響預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2020年12月本院收治的AIS患者106例作為觀察組，其中預(yù)后良好[改良RANKIN量表(mRS)評分0～2分]46例(預(yù)后良好組)，預(yù)后不良[mRS評分3～6分]60例(預(yù)后不良組)；選取同期健康體檢者103例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年頒布的《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識》[8]中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次卒中或有卒中史但無后遺癥；(3)病程小于或等于3 d；(4)年齡大于或等于18歲；(4)對本研究知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有肢體運(yùn)動功能及認(rèn)知或精神障礙；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，以及惡性腫瘤或存在嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)既往存在明確睡眠障礙及抑郁癥病史；(4)無癥狀性腦梗死。觀察組患者性別、年齡、體重、吸煙史等一般資料與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究思路設(shè)計(jì)與方法均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核要求,且均在獲取患者監(jiān)護(hù)人同意后才整理、翻閱病歷資料。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1睡眠障礙評估

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[9]、Epworth嗜睡量表(ESS)[10]、STOP-Bang問卷(SBQ)[11]評估觀察組和對照組研究對象睡眠情況。PSQI包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物的使用和日間功能障礙7個(gè)維度，計(jì)0～21分，分值越高表示睡眠質(zhì)量越差；ESS評估8種不同情況下嗜睡程度，每種情況均為一種相對靜止的狀態(tài)，如看電視的情況、堵車的情況等，總分為0～24分，≥6分表示存在日間瞌睡，得分越高表示日間瞌睡傾向越明顯；SBQ計(jì)0～8分，≥3分表示具有發(fā)生睡眠呼吸暫停綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2資料收集

記錄觀察組和對照組研究對象PSQI、ESS、SBQ評分，以及性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、心房纖顫史、吸煙史、血小板計(jì)數(shù)、晨空腹血糖水平、平均動脈壓、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、發(fā)病至溶栓時(shí)間(ONT)等臨床資料，并分析影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1.2.3隨訪

卒中后6個(gè)月對觀察組患者進(jìn)行電話隨訪或入院后復(fù)診，依據(jù)mRS評分判定患者預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 睡眠情況

觀察組患者PSQI、ESS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SBQ評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組患者睡眠情況比較分)

2.2 睡眠障礙與預(yù)后的關(guān)系

預(yù)后不良組患者PSQI、ESS、SBQ評分均明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組睡眠情況比較分)

2.3 PSQI、ESS、SBQ評分與預(yù)后的相關(guān)性

PSQI評分與預(yù)后不良呈正相關(guān)(r=0.251，P<0.05)；ESS、SBQ評分與預(yù)后不良無關(guān)(r=0.163、0.185，P>0.05)。

2.4 單因素分析

性別、冠心病史、高脂血癥史、心房顫動史、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、血小板計(jì)數(shù)、平均動脈壓與預(yù)后無關(guān)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、ONT、晨空腹血糖、纖維蛋白原水平、NIHSS評分與預(yù)后有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 單因素分析

2.5 logistic回歸模型多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，以預(yù)后是否良好作為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，以PSQI評分、ESS評分、SBQ評分、年齡、ONT、纖維蛋白原水平、晨空腹血糖水平、NIHSS評分作為自變量進(jìn)行賦值，年齡：≤60歲=0，>60歲=1；ONT：≤4.5 h=0，>4.5 h=1；纖維蛋白原水平：≤4 g/L=0，>4 g/L=1；晨空腹血糖水平：≤6.1 mmol/L=0，>6.1 mmol/L=1；NIHSS評分：≤8分=0，>8分=1；PSQI評分：≤7分=0，>7分=1；ESS評分：≤10分=0，>10分=1；SBQ評分：≤3分=0，>3分=1。PSQI評分大于7分、年齡大于60歲、纖維蛋白原水平大于4 g/L、NIHSS評分大于8分、ONT>4.5 h是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討 論

AIS是由多種病因和發(fā)病機(jī)制組成的腦動脈缺血綜合征，具有高發(fā)病率和高致殘率等特點(diǎn)，如何改善AIS患者預(yù)后一直是臨床研究的熱點(diǎn)。盡管超早期藥物靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療在很大程度上提高了時(shí)間窗內(nèi)AIS患者的救治效果，但仍有部分卒中患者預(yù)后不良，可能與諸多影響因素有關(guān)，其中睡眠障礙近年來被認(rèn)為與預(yù)后密切相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者PSQI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明AIS患者睡眠質(zhì)量下降，可能與AIS患者腦結(jié)構(gòu)損傷，以及5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)分泌失調(diào)、繼發(fā)性炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān),從而導(dǎo)致卒中后患者睡眠質(zhì)量下降和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[13-14]。本研究觀察組ESS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明AIS患者日間瞌睡傾向更為明顯，與卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性改變導(dǎo)致覺醒/睡眠調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常有關(guān)，可能是卒中后日間瞌睡直接和最重要的原因之一[15]。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者PSQI、ESS、SBQ評分均明顯高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，究其原因考慮為睡眠質(zhì)量下降導(dǎo)致AIS患者動力缺乏、執(zhí)行功能降低、疲乏癥狀等，這些因素將影響患者是否能夠積極配合治療，從而間接影響其預(yù)后。ALEXANDROV等[16]對48 h內(nèi)AIS患者的研究發(fā)現(xiàn)，日間瞌睡與腦逆向盜血綜合征(RRHS)呈正相關(guān)，ESS評分每增加1分RRHS的風(fēng)險(xiǎn)增加36%(95%可信區(qū)間：7%～73%)。RRHS系一種由腦血流動力學(xué)導(dǎo)致的異常腦灌注，表現(xiàn)為缺血區(qū)腦組織的灌注血流減少，而健側(cè)腦組織血流異常增多，進(jìn)一步加重了患側(cè)腦組織的缺血、缺氧，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損持續(xù)性加重。同時(shí)，卒中后睡眠呼吸暫停現(xiàn)象增多可導(dǎo)致機(jī)體長時(shí)間的間歇性低氧暴露狀態(tài)，進(jìn)而引起腦血流灌注減少，腦組織缺血損傷加重[17]。本研究Spearman檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，PSQI評分與預(yù)后不良呈正相關(guān)(r=0.251，P<0.05)。劉紅等[18]發(fā)現(xiàn)，AIS患者睡眠障礙發(fā)生率更高，AIS患者睡眠質(zhì)量下降與預(yù)后不良密切相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，PSQI評分大于7分、年齡大于60歲、纖維蛋白原水平大于4 g/L、NIHSS評分大于8分、ONT>4.5 h是卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：(1)PSQI評分是體現(xiàn)睡眠質(zhì)量的一個(gè)重要量表參數(shù)，卒中后腦損傷導(dǎo)致的睡眠調(diào)節(jié)中樞結(jié)構(gòu)性損傷、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)水平降低和興奮性神經(jīng)遞質(zhì)過度，睡眠-覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)長時(shí)間處于覺醒狀態(tài)，從而導(dǎo)致卒中后患者的睡眠質(zhì)量下降，可出現(xiàn)睡眠潛伏期延長、睡眠片段化、睡眠效率降低等，部分患者很容易出現(xiàn)焦慮、抑郁及執(zhí)行功能降低等表現(xiàn)[19-20]，直接或間接影響患者預(yù)后。(2)老年AIS患者存在基礎(chǔ)功能差、新陳代謝緩慢、腦側(cè)支循環(huán)不良等因素，發(fā)生腦缺血性卒中事件后更容易出現(xiàn)腦損傷加重及遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。(3)纖維蛋白原作為一種血液凝固因子，在凝血酶催化作用下可生成纖維蛋白，直接參與凝血過程，高纖維蛋白原血癥容易促進(jìn)血栓形成，從而導(dǎo)致卒中后癥狀進(jìn)展和預(yù)后變差[21]。(4)NIHSS評分作為反映卒中病情嚴(yán)重程度公認(rèn)的客觀性指標(biāo)，評分越高表示神經(jīng)系統(tǒng)損害越嚴(yán)重，預(yù)后越差，在既往的大量研究中已被明確證實(shí)。(5)AIS患者隨缺血時(shí)間窗延長，缺血半暗帶的腦組織出現(xiàn)不可逆壞死，ONT時(shí)間的延長是導(dǎo)致卒中預(yù)后不良的重要因素。車鋒麗等[22]發(fā)現(xiàn)，卒中發(fā)病至治療時(shí)間、NIHSS評分、年齡是影響AIS預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果也是一致的。

綜上所述，AIS患者睡眠質(zhì)量下降，日間瞌睡傾向更為多見，預(yù)后不良患者睡眠質(zhì)量下降、日間瞌睡、睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象更明顯，PSQI評分與預(yù)后不良呈正相關(guān)，PSQI評分大于7分、年齡大于60歲、纖維蛋白原水平大于4 g/L、NIHSS評分大于8分、ONT>4.5 h是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在臨床診治過程中對具有PSQI評分大于7分、年齡大于60歲、纖維蛋白原水平大于4 g/L、NIHSS評分大于8分、ONT>4.5 h的一種或多種影響因素的卒中患者更應(yīng)給予密切關(guān)注，及時(shí)改善睡眠障礙并對相關(guān)卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，可能對改善AIS患者預(yù)后具有重要意義。