張應(yīng)鳳,張文文

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 401331)

產(chǎn)褥期靜脈血栓是一類可能危及孕產(chǎn)婦生命安全的嚴(yán)重疾病，包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，其中產(chǎn)后卵巢靜脈血栓是一種罕見的、嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，可能與孕產(chǎn)婦血液高凝狀態(tài)有關(guān)[1-2]，該病發(fā)生率低且缺乏特征的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)師易漏診、誤診，如不及時(shí)診斷發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行血栓預(yù)防治療可嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。本院收治2例順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)后卵巢靜脈血栓患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和及時(shí)診治，降低產(chǎn)褥期并發(fā)癥的發(fā)生和病死率。

1 臨床資料

1.1病例1 患者，女，27歲，體重指數(shù)29.136 kg/m2。因停經(jīng)39周2 d要求終止妊娠于 2021年5月17日收入院。孕42 d時(shí)外院查凝血象示D-二聚體(D-D)較高，給予低分子肝素治療至入院前1 d(劑量不詳)。入院后查凝血象：活化部分凝血活酶時(shí)間24.6 s，纖維蛋白原(Fg)4.16 g/L，D-D 2.19 mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)5.1 mg/L。因社會(huì)因素行經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)右側(cè)腹痛，持續(xù)疼痛并呈逐漸加重趨勢(shì)。查體：Murphy征陰性，腹軟，無肌緊張，右側(cè)腹部深壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有輕度深壓痛，均無反跳痛。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)9.51×109L-1，血紅蛋白(Hb)155 g/L，血細(xì)胞比容(Hct)0.45 L/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)74.0%，C 反應(yīng)蛋白38.64 mg/L。凝血象：Fg 5.01 g/L，D-D 1.85 mg/L，F(xiàn)DP 5.4 mg/L。闌尾彩色多普勒超聲：右下腹闌尾區(qū)偏上方腹腔內(nèi)異?；芈?，考慮包裹性炎性改變伴周邊少量積液可能。腹部CT：右腎周至右側(cè)附件區(qū)間迂曲圓條狀無強(qiáng)化稍高密度影，伴周圍炎癥包裹征象。見圖1?？紤]剖宮產(chǎn)術(shù)后右側(cè)卵巢靜脈血栓性靜脈炎，予以那曲肝素鈣0.4 mL皮下注射每12小時(shí)1次抗凝、頭孢西丁抗感染等治療后患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后第8天復(fù)查血常規(guī)正常；凝血象：Fg 4.49 g/L，D-D 1.46 mg/L。出院后患者繼續(xù)自行給予那曲肝素鈣抗凝治療，并于血管外科密切隨訪。

圖1 病例1腹部CT檢查

1.2病例2 患者，女，25歲，體重指數(shù)24.974 kg/m2。因停經(jīng)40周2 d見紅伴腹痛7+h收入院。入院后查凝血象：活化部分凝血活酶時(shí)間24.5 s，F(xiàn)g 4.16 g/L，D-D 2.73 mg/L，F(xiàn)DP 6.9 mg/L；血常規(guī)：Hb 100 g/L，Hct 0.34 L/L。入院后陰道順娩一活嬰，產(chǎn)后第2天出現(xiàn)右側(cè)腰痛，查體：腹軟，右側(cè)腹部壓痛，輕微反跳痛，無肌緊張，雙側(cè)腓腸肌無深壓痛。腹部超聲：右腎外上方至內(nèi)下方迂曲管道樣回聲，考慮擴(kuò)張的靜脈伴血栓形成可能，來源于右卵巢靜脈？腹部CT：右側(cè)附件區(qū)至右腎周間迂曲條狀稍高密度影，靜脈期中遠(yuǎn)段明顯充盈缺損征象，考慮右側(cè)卵巢靜脈迂曲擴(kuò)張伴其內(nèi)血栓形成。見圖2。凝血象：Fg 4.26 g/L，D-D 10.11 mg/L，F(xiàn)DP 22.5 mg/L。血常規(guī)：WBC 16.21×109L-1，Hb 62 g/L，Hct 0.20 L/L，NEU% 78.2%。予以依諾肝素4 000 IU皮下注射每12小時(shí)1次抗凝、頭孢西丁2 g每8小時(shí)1次抗感染、輸血等對(duì)癥治療。產(chǎn)后第5天復(fù)查血常規(guī)：Hb 73 g/L，Hct 0.24 L/L。凝血象：Fg 3.56 g/L，D-D 3.44 mg/L，F(xiàn)DP 8.3 mg/L?；颊叱鲈汉罄^續(xù)予以依諾肝素4 000 IU皮下注射每12小時(shí)1次抗凝，并于血管外科密切隨訪。2例患者發(fā)病時(shí)、治療后癥狀、體征、檢查指標(biāo)情況見表1。

圖2 病例2腹部CT檢查

表1 2例患者發(fā)病時(shí)、治療后癥狀、體征、檢查指標(biāo)比較

2 討 論

2.1病因及發(fā)病機(jī)制 妊娠及產(chǎn)褥期婦女體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)、血流動(dòng)力學(xué)的生理性改變導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)為非孕期正常女性的4～5倍[3]。常見獲得性危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、高齡、妊娠、惡性腫瘤、盆腹腔手術(shù)、放化療、感染、出血、血栓病史、激素治療等，而先天性危險(xiǎn)因素主要為易栓癥[4-7]。Virchow提出的靜脈血栓形成三要素為其主要發(fā)病機(jī)制，即血管內(nèi)皮受損或血管壁受損、血液淤滯和血液高凝狀態(tài)[8]：(1)外科手術(shù)、局部感染等因素可導(dǎo)致產(chǎn)后血管內(nèi)皮損傷，阻止凝血抑制并激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，釋放血小板加速凝集導(dǎo)致靜脈血栓的形成[9]；(2)妊娠期子宮體積增大對(duì)下腔靜脈和髂靜脈等造成壓迫、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的臥床、激素治療等均可導(dǎo)致血流速度緩慢循環(huán)淤滯易形成靜脈血栓[10]；(3)妊娠期雌激素水平增高，導(dǎo)致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ水平升高，凝血抑制物(游離蛋白S和總蛋白S)下降，血小板黏附增加，纖維蛋白溶解降低，從而使血液處于高凝狀態(tài)，增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[6,11]。產(chǎn)后卵巢靜脈血栓是產(chǎn)后罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)者卵巢靜脈血栓發(fā)生率高于順產(chǎn)者，多發(fā)生于產(chǎn)后第2～15天，其原因可能為妊娠期卵巢靜脈血流量增加導(dǎo)致卵巢靜脈曲張、部分卵巢靜脈瓣破壞及血流淤滯、產(chǎn)褥期血液高凝狀態(tài)、細(xì)菌感染對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害等[10]。90%的產(chǎn)后卵巢靜脈血栓發(fā)生于右側(cè)卵巢靜脈，分析其可能原因[3,12-16]：(1)右側(cè)卵巢靜脈比左側(cè)靜脈長(zhǎng)，產(chǎn)褥期的靜脈擴(kuò)張易造成血流淤積;(2)孕晚期及產(chǎn)后子宮增大右旋，下腔靜脈及右卵巢靜脈局部受壓擴(kuò)張；(3)產(chǎn)后增大的子宮導(dǎo)致左腎靜脈回流受阻向左卵巢靜脈逆流，右側(cè)卵巢靜脈順流，從而增加右側(cè)卵巢靜脈曲張、血流淤滯。剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦處于高凝血狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎、泌尿系感染等因素侵入時(shí)可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損害，較順產(chǎn)更易引起血栓形成。

2.2臨床表現(xiàn) 產(chǎn)后卵巢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，大多數(shù)患者出現(xiàn)腹痛，如形成靜脈血栓炎可出現(xiàn)發(fā)熱，部分患者可觸及其腹部包塊等[2]。腹痛多表現(xiàn)為一側(cè)下腹部持續(xù)性疼痛伴腰痛，查體可表現(xiàn)為下腹部壓痛或伴輕微反跳痛，常無肌緊張，部分患者可觸及條索樣小包塊或增厚，由于卵巢靜脈位置較深且固定，較難發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，臨床醫(yī)師需與急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管炎等相鑒別。部分患者形成靜脈血栓炎出現(xiàn)發(fā)熱，同時(shí)，可能伴惡心、嘔吐、低血壓、敗血癥等，血培養(yǎng)大多數(shù)為陰性，且對(duì)抗生素不敏感[15,17]。由于產(chǎn)后卵巢靜脈血栓形成患者缺乏特異性體征，常會(huì)延誤診斷，故提高對(duì)產(chǎn)后靜脈血栓的認(rèn)識(shí)十分重要，產(chǎn)后不明原因的腹痛、發(fā)熱等表現(xiàn)需考慮有無下肢、盆腔靜脈血栓形成等可能。

2.3診斷 由于產(chǎn)后卵巢靜脈血栓容易漏診、誤診，其診斷需依據(jù)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果多無特異性，部分患者炎性標(biāo)志物升高，血漿D-D水平異常升高，紅細(xì)胞沉降率加快，尿常規(guī)、血培養(yǎng)常呈陰性[18]。超聲檢查可表現(xiàn)為腎周圍及盆腔卵巢周圍血管增粗，見迂曲擴(kuò)張的血管結(jié)構(gòu)等。CT檢查能較好地診斷卵巢靜脈血栓，表現(xiàn)為血管壁增厚、血管擴(kuò)張，以及中央降低、邊緣增強(qiáng)的密度影等，具有檢查范圍廣、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)。磁共振成像檢查對(duì)卵巢靜脈血栓的診斷也具有較高靈敏度，但費(fèi)用昂貴[19]。綜合來講，產(chǎn)后血漿 D-D水平異常升高需警惕靜脈血栓形成可能，目前，推薦CT檢查作為產(chǎn)后卵巢靜脈血栓的首選影像學(xué)檢查方法，必要時(shí)選用磁共振成像檢查[20]。

2.4治療 確診靜脈血栓形成后為避免血栓脫落引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，同時(shí)，積極治療，主要為手術(shù)和藥物治療。手術(shù)治療包括卵巢靜脈結(jié)扎、下腔靜脈結(jié)扎、放置濾網(wǎng)、靜脈取栓等，藥物治療為抗凝和抗感染治療?？鼓委熕幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素、阿司匹林、華法林等[22]。治療期間應(yīng)定期超聲監(jiān)測(cè)血栓變化情況，抗凝持續(xù)時(shí)間11 d至60個(gè)月不等。有發(fā)熱感染表現(xiàn)者需加用抗生素，盡早聯(lián)合抗凝、抗生素、對(duì)癥支持治療，預(yù)后良好[10,15]。由于產(chǎn)后卵巢靜脈血栓患者表現(xiàn)多樣、復(fù)雜化，可根據(jù)患者病情制定個(gè)體化治療方案。

2.5并發(fā)癥及預(yù)后 由于靜脈血栓缺乏臨床特異性，一旦發(fā)生可能會(huì)給患者帶來嚴(yán)重危害，對(duì)這類疾病的早診斷、早治療可預(yù)防潛在并發(fā)癥的發(fā)生，降低肺栓塞及下腔靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)有高危因素的患者及時(shí)篩查易栓癥，如糖尿病和高血壓史、血栓史、高齡、肥胖、長(zhǎng)期臥床、吸煙等；產(chǎn)科因素主要包括子癇前期、HELLP綜合征、抗心磷脂綜合征、多胎妊娠、剖宮產(chǎn)、器械助產(chǎn)、大出血、產(chǎn)褥感染等。預(yù)防包括健康宣教、增加運(yùn)動(dòng)、多進(jìn)食蔬菜及水果，高?；颊呖煽诜幬锓乐寡旱母吣隣顟B(tài)，應(yīng)用下肢彈力襪，產(chǎn)后鼓勵(lì)產(chǎn)婦適當(dāng)活動(dòng)、早下床等，以及局部感染病灶的早期治療、預(yù)防第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血等[21-22]。應(yīng)根據(jù)個(gè)體因素制定個(gè)性化防治方案和多學(xué)科合作，以減少靜脈血栓的發(fā)生，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，卵巢靜脈血栓是產(chǎn)后罕見、可并發(fā)敗血癥、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病，常因臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致該疾病的延誤診治。其主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、腹部包塊等，CT檢查具有較高的確診率，治療包括手術(shù)治療和藥物治療。提高對(duì)產(chǎn)后卵巢靜脈血栓形成的認(rèn)識(shí)和警惕性、對(duì)高?；颊呒皶r(shí)篩查易栓癥、選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查是對(duì)該疾病的早診斷、早治療、降低下腔靜脈血栓和肺栓塞等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的關(guān)鍵。