潘 望，冉 玲

(1.重慶市血液中心，重慶 400015；2.重慶市衛(wèi)生健康委員會，重慶 401120)

采供血機(jī)構(gòu)作為公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，為保證醫(yī)療臨床用血需求和安全、保障獻(xiàn)血者和用血者身體健康發(fā)揮了巨大的作用。隨著衛(wèi)生健康服務(wù)需求增長和醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、數(shù)量大幅增長，臨床用血需求也隨之不斷增加，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》第十四條規(guī)定公民臨床用血時只交付用于血液的采集、儲存、分離、檢驗等費(fèi)用，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門會同國務(wù)院價格主管部門制定。某地現(xiàn)行血液制品價格按照衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委《關(guān)于調(diào)整公民臨床用血收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2005〕437號)執(zhí)行，是國家統(tǒng)一制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過本次對18家采供血機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場和資料填報相結(jié)合的方式進(jìn)行調(diào)研后，通過測算發(fā)現(xiàn)某地血液制品單位成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，形成血液制品成本倒掛的現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過現(xiàn)場調(diào)研和問卷設(shè)計，獲取某地18家采供血機(jī)構(gòu)2019-2021年的血液制品收入和數(shù)量，并對血液制品數(shù)量和血液制品收入按血液制品品種及規(guī)格進(jìn)行測算，進(jìn)一步與血液制品現(xiàn)行收費(fèi)進(jìn)行對比分析。

1.2方法

1.2.1成本歸集的原則 (1)合法性原則。計入血液成本的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)法律、法規(guī)，國家統(tǒng)一的會計制度，以及價格監(jiān)管制度等規(guī)定。不符合《中華人民共和國會計法》等有關(guān)法律、行政法規(guī)和會計制度規(guī)定的費(fèi)用，不計入采供血血液成本。(2)相關(guān)性原則。計入血液成本的費(fèi)用與采供血服務(wù)直接相關(guān)或者間接相關(guān)。凡與采供血運(yùn)營無關(guān)的費(fèi)用，一律未計入采供血血液成本。(3)合理性原則。計入采供血血液成本的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)反映采供血經(jīng)營活動正常需要，并按照合理方法和合理標(biāo)準(zhǔn)核算；影響定價成本水平的主要技術(shù)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或者公允水平。

1.2.2成本歸集的內(nèi)容 采供血機(jī)構(gòu)血液制品成本包含采血各過程所發(fā)生的一切合理的、必要的費(fèi)用，包括人員經(jīng)費(fèi)、材料費(fèi)用、固定資產(chǎn)折舊等其他成本、公用經(jīng)費(fèi)。(1)人員經(jīng)費(fèi)：包括在編和非編人員的工資津補(bǔ)貼及績效、職業(yè)年金、公積金等；職工福利費(fèi)；醫(yī)療保險費(fèi)、養(yǎng)老保險費(fèi)、失業(yè)保險費(fèi)、工傷保險費(fèi)和生育保險費(fèi)等；工會經(jīng)費(fèi)和職工教育經(jīng)費(fèi)；解除與職工的勞動關(guān)系給予的補(bǔ)償；其他與獲得職工提供的服務(wù)相關(guān)的支出。其中福利費(fèi)、工會經(jīng)費(fèi)和職工教育經(jīng)費(fèi)最高不得超過核定工資總額的14.0%、2.0%和2.5%，超過規(guī)定支付比例的部分不計入血液成本。(2)材料費(fèi)用：包括為生產(chǎn)血液制品發(fā)生的采集、檢驗、分離、制備等過程中所消耗的試劑耗材，以及為獻(xiàn)血者提供的獻(xiàn)血禮品、食品等費(fèi)用。材料費(fèi)用在核實的基礎(chǔ)上，按照實際發(fā)生額確認(rèn)。(3)公用經(jīng)費(fèi)：包括辦公費(fèi)、差旅費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、車輛運(yùn)行費(fèi)、水電氣費(fèi)、郵電通訊費(fèi)、租賃費(fèi)、會議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、公務(wù)接待費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)、維修(護(hù))費(fèi)、廣告宣傳費(fèi)、財務(wù)費(fèi)用等，金額較大的維修(護(hù))費(fèi)以實際發(fā)生額按5年進(jìn)行攤銷確認(rèn)。其他費(fèi)用在核實的基礎(chǔ)上，按照實際發(fā)生額確認(rèn)。(4)其他成本：包括固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷，為獻(xiàn)血者提供的保險費(fèi)、獻(xiàn)血者交通費(fèi)、退無償血費(fèi)用等。其他成本在核實的基礎(chǔ)上，按照實際發(fā)生額確認(rèn)。

1.2.3血液制品生產(chǎn)數(shù)量的核定 血液制品生產(chǎn)數(shù)量在各采供血機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行核實調(diào)整，真實血液制品的生產(chǎn)數(shù)量不包括從其他采供血機(jī)構(gòu)調(diào)入的數(shù)量。

1.2.4血液制品單位成本的計算方法 血液制品單位成本采用加權(quán)平均法計算得出，詳細(xì)計算過程如下。(1)確定血液制品的生產(chǎn)數(shù)量(A)：確定各采供血機(jī)構(gòu)血液制品的生產(chǎn)數(shù)量，該生產(chǎn)數(shù)量不包括從其他采供血機(jī)構(gòu)調(diào)入的數(shù)量。(2)確定血液制品的銷售價格(B)：根據(jù)衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委《關(guān)于調(diào)整公民臨床用血收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2005〕437號)執(zhí)行分別確定不同血液制品的價格。(3)計算銷售總額(C=A×B之和)：根據(jù)前面確認(rèn)的每種血液制品生產(chǎn)數(shù)量×銷售價格，計算銷售總額。(4)計算各種血液制品銷售額占銷售總額的比例(D=A×B/C)：用各種血液制品的銷售價格(A)×生產(chǎn)數(shù)量(B)的結(jié)果，除以銷售總額(C)，得出各種血液制品銷售金額在銷售總額的權(quán)重。(5)確定血液制品應(yīng)承擔(dān)的總成本(E)：在確認(rèn)的采供血血液成本基礎(chǔ)上，扣除調(diào)血費(fèi)用、非血液制品收入分?jǐn)偟某杀竞螅_定血液制品應(yīng)承擔(dān)的總成本。(6)確定各種血液制品的單位成本(F=D×E/A)：各種血液制品銷售額占銷售總額的比例×所有血液制品應(yīng)承擔(dān)的總成本，然后除以生產(chǎn)數(shù)量計算得出各種血液制品的單位成本。

1.2.5血液制品單位成本的計算結(jié)果 通過收集數(shù)據(jù)、核實數(shù)據(jù)，利用以上方法，按照采供血機(jī)構(gòu)的類型分計算出血液中心、中心血站(區(qū)域性血站、非區(qū)域性血站)、中心血庫(獨(dú)立核算血庫、非獨(dú)立核算血庫)的血液制品單位成本及全市血液制品平均單位成本，并于現(xiàn)行收費(fèi)進(jìn)行比較，見表1。

表1 主要血液制品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、單位成本比較(元/袋)

2 結(jié) 果

2.1血液制品收支呈虧損現(xiàn)狀 通過對某地18家采供血機(jī)構(gòu)2019-2021年血液制品收入和血液制品成本進(jìn)行測算，3年累計實現(xiàn)血液收入77 254.68萬元，血液成本112 528.73萬元，累計虧損35 274.05萬元。見表2。

表2 采供血機(jī)構(gòu)運(yùn)營收益明細(xì)表(萬元)

2.2血液制品價格與成本倒掛 經(jīng)測算，18家采供血機(jī)構(gòu)血液制品平均單位成本高于現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，平均單位成本為現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的1.67倍，見表3。其中：獨(dú)立血庫是2.43倍、非區(qū)域性血站是2.26倍、血液中心是1.82倍、非獨(dú)立血庫是1.60倍，區(qū)域性血站是1.34倍。例200 mL冰凍血漿，現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是80.15元/袋，獨(dú)立核算血庫、非區(qū)域性血站、市血液中心、非獨(dú)立血庫、區(qū)域性血站的單位成本分別為194元/袋、181.15元/袋、145.92元/袋、127.60元/袋和107.19元/袋。血液制品相同品規(guī)單位成本倒掛由高到低的順序為：獨(dú)立核算的血庫>非區(qū)域性血站>市血液中心>非獨(dú)立核算的血庫>區(qū)域性血站。主要原因是采供血數(shù)量越大，單位血液制品成本就越小，反之亦然。

表3 血液制品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與單位成本差異倍數(shù)

續(xù)表3 血液制品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與單位成本差異倍數(shù)

3 討 論

3.1存在的問題

3.1.1現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未適時調(diào)整 國家實行醫(yī)療改革政策以來,為了解決老百姓看病難,看病貴等問題,政府從多方面對醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行管理與控制，公民臨床用血收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)至今17年未進(jìn)行調(diào)價，某地現(xiàn)行血液制品價格按照衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委《關(guān)于調(diào)整公民臨床用血收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》(衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2005〕437號)執(zhí)行，但各種材料價格、勞動力成本不斷上漲，以及耗材更新?lián)Q代、檢測技術(shù)不斷提高，采供血機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本不斷上升，血液制品成本也隨之變高，導(dǎo)致血液制品單位成本高于現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2采供血機(jī)構(gòu)缺乏成本管控體系 一是缺乏成本核算體系，無法科學(xué)合理計算血液制品成本，由于血液制品品種繁多，工序復(fù)雜，目前各采供血機(jī)構(gòu)沒有一套標(biāo)準(zhǔn)的、系統(tǒng)的血液制品成本核算體系。二是各采供血機(jī)構(gòu)沒有建立標(biāo)準(zhǔn)成本體系，即使能核算出各血液制品實際單位成本，也無法與標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行對比分析，沒有對比分析數(shù)據(jù)，就更不能發(fā)現(xiàn)各生成環(huán)節(jié)成本控制的源頭，無法達(dá)到成本管控的目的。三是數(shù)據(jù)形成孤島，無法打通數(shù)據(jù)壁壘。成本核算涉及面廣且復(fù)雜,核算數(shù)據(jù)龐雜，數(shù)據(jù)軟件各盡其責(zé)，數(shù)據(jù)無法有效聯(lián)通，有效整合，形成數(shù)據(jù)孤島，無法為成本核算提供必要的數(shù)據(jù)。四是缺乏全員參與控制成本的意識，目前一般職工認(rèn)為控制成本是財務(wù)部門，管理人員的責(zé)任，而血液制品成本控制涉及采供血過程中的全過程，只有全員樹立成本意識，全面推進(jìn)精細(xì)化管理，才能將成本控制真正落實到實處。

3.1.3采供血機(jī)構(gòu)保障機(jī)構(gòu)不健全 一是獨(dú)立運(yùn)行的采供血機(jī)構(gòu)大部分屬公益一類全額保障單位，實行收支兩條線管理。部分區(qū)縣對基本支出全額保障，項目支出采取定額或部分保障，不能滿足血站運(yùn)轉(zhuǎn)和事業(yè)發(fā)展要求。二是7家掛靠醫(yī)院的非獨(dú)立機(jī)構(gòu)，因未獨(dú)立設(shè)置，運(yùn)行成本大部分由醫(yī)院承擔(dān)。

3.2建議及對策

3.2.1完善血液制品價格調(diào)整機(jī)制 一是按照《中央定價目錄》規(guī)定，公民臨床用血價格屬于中央定價事權(quán)，由國家衛(wèi)生健康委員會同國家發(fā)展改革委制定。采供血機(jī)構(gòu)應(yīng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報血液成本倒掛事實，建議衛(wèi)生健康主管部門、發(fā)展改革委分別向國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委反映，爭取完善血液制品成本與價格形成機(jī)制，適時啟動血液制品價格調(diào)整工作。二是爭取當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會同發(fā)展改革委在國家規(guī)定的權(quán)限范圍內(nèi)，健全血液制品品種和規(guī)格，合理核定新增品種、規(guī)格血液制品價格。

3.2.2加強(qiáng)成本管控提高運(yùn)行效率 一是梳理每種血液制品生產(chǎn)流程圖，建立清晰明了的成本核算系統(tǒng)，打通數(shù)據(jù)孤島，構(gòu)建共享數(shù)據(jù)通道，準(zhǔn)確計算出各血液制品的實際單位成本。二是財務(wù)部門會同采購、材料收發(fā)、制備、檢驗等有關(guān)部門,建立標(biāo)準(zhǔn)成本體系，將實際發(fā)生的成本與標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行對比分析，不斷修正標(biāo)準(zhǔn)成本與實際成本的偏差，加大成本管控力度。三是各級采供血機(jī)構(gòu)優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提升人員技能，提高工作效率，嚴(yán)控公用經(jīng)費(fèi)支出，切實降低血供血機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本。四是提高全員參與成本管理意識，血液成本控制涉及采供血過程中的每個階段,充分調(diào)動每個部門，每個人員控制成本、關(guān)心成本的積極性,在成本管理過程中逐步把目標(biāo)成本分解到部門或是個人,將成本控制與績效建立考核機(jī)制，激發(fā)全員參與成本控制，將成本控制落到實處。

3.2.3健全穩(wěn)定科學(xué)的長效保障機(jī)制 一是將某地范圍內(nèi)的采供血機(jī)構(gòu)預(yù)算收支均納入同級財政預(yù)算管理，實行收支兩條線，收取的血液收入屬于政府非稅收入全額上繳同級財政部門，采供血機(jī)構(gòu)的各項支出納入本級財政預(yù)算保障，確保血站正常運(yùn)轉(zhuǎn)和事業(yè)發(fā)展所需。二是針對現(xiàn)行血液制品價格標(biāo)準(zhǔn)成本倒掛問題建立合適的采供血補(bǔ)助機(jī)制。