岳偉紅,陳 鳳，趙倩倩,韋 紅,胡 婭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶 400014)

腰椎穿刺 (LP) 是一種常見的侵入性醫(yī)療操作，其可能會引起如穿刺部位局部損傷、感染、患者疼痛不適等不良反應(yīng)，通過掌握良好的理論知識和正確的操作過程可以減少或者避免不良反應(yīng)的發(fā)生[1-3]。既往已有研究表明[4-5]，LP 實(shí)踐的成功率可通過加強(qiáng)臨床實(shí)踐、提升臨床技能實(shí)現(xiàn)。另一方面，腰椎穿刺術(shù)是兒科本科生臨床技能培訓(xùn)階段必須掌握的一項(xiàng)基本技能，是傳統(tǒng)教學(xué)的重要內(nèi)容之一，同時可以通過模擬教學(xué)實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)目的。模擬教學(xué)是指利用模擬技術(shù)創(chuàng)造出模擬現(xiàn)實(shí)患者和臨床實(shí)際場景的教學(xué)模式，其是幫助醫(yī)學(xué)生通過使用模擬人在安全的環(huán)境中實(shí)現(xiàn)技能操作從生疏逐步變?yōu)槭炀毜募寄芘嘤?xùn)方式[6-7]。目前，模擬教學(xué)法已逐步成為高等醫(yī)學(xué)教育中技能培訓(xùn)的一種主要教學(xué)方式。由于現(xiàn)今緊張的醫(yī)患關(guān)系，加上兒科患者群體的特殊性，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中往往很難實(shí)現(xiàn)真實(shí)的臨床實(shí)踐操作。模擬教學(xué)法的應(yīng)用，能很好解決醫(yī)學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中無法在真實(shí)患者身上進(jìn)行有創(chuàng)操作等難題，在國內(nèi)外臨床技能實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用日益增多[3-5]。

此前，很少有研究比較模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)法在兒科本科生臨床技能培訓(xùn)中的效果。我們將通過設(shè)置包括理論和實(shí)踐課程在內(nèi)的模擬培訓(xùn)，對兒科本科生臨床實(shí)踐階段進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)教學(xué)。在這項(xiàng)研究中，我們的目標(biāo)是與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，評估模擬教學(xué)法進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)培訓(xùn)在兒科本科生臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院在新生兒科輪轉(zhuǎn)的兒科本科生階段實(shí)習(xí)醫(yī)生作為研究對象，為保證納入信息的可靠，納入及排除人員標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①正在新生兒科輪轉(zhuǎn)的兒科本科生階段的醫(yī)學(xué)生； ②已經(jīng)于新生兒科輪轉(zhuǎn)時間》1周。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：按照自愿原則，不愿參加模擬技能培訓(xùn)的兒科本科生。共調(diào)查92人，獲得符合條件的92人模擬操作考試成績及第1次LP操作成功率。按照實(shí)習(xí)學(xué)生實(shí)際參與培訓(xùn)方式的不同，分為了模擬教學(xué)組(n=43)及傳統(tǒng)教學(xué)組(n=49)，男女比為27∶65，平均年齡(28.9±4.9)歲，以本科生二年級、三年級學(xué)生為主，占總?cè)藬?shù)的80.4%。2組在年齡、性別、年級方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基本信息比較

1.2方法 我們進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察性隊(duì)列研究，通過對2021年1-8月參與腰椎穿刺模擬教學(xué)及傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)的兒科本科生進(jìn)行不同的教學(xué)培訓(xùn)，根據(jù)實(shí)際培訓(xùn)時學(xué)員隨機(jī)參與的培訓(xùn)方式，將參加LP模擬教學(xué)的學(xué)生納入研究組，將參與傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生納入對照組，對2組的培訓(xùn)效果進(jìn)行比較。評估兩組模擬腰椎穿刺考核成績，以及首次進(jìn)行模擬腰椎穿刺的成功率。

1.2.1教學(xué)方法

1.2.1.1LP模擬教學(xué) 模擬教學(xué)模式培訓(xùn)時間共6學(xué)時。當(dāng)本科生輪轉(zhuǎn)新生兒科滿1周后，采用模擬人進(jìn)行腰椎穿刺操作培訓(xùn)。具體培訓(xùn)過程分3個階段。第一階段，理論學(xué)習(xí)階段：由同一培訓(xùn)教師進(jìn)行PPT課件理論講授，然后組織學(xué)生反復(fù)觀看LP教學(xué)錄像。第二階段，由該教師進(jìn)行具體示范指導(dǎo):帶教教師在模擬人上進(jìn)行穿刺術(shù)操作手法演示，并著重講解其操作程序、要領(lǐng)、無菌觀念、適應(yīng)證、禁忌癥及注意事項(xiàng)。第三階段，分小組實(shí)踐練習(xí)階段:學(xué)生以3～4人為一小組，每人分別在模擬人上進(jìn)行操作，在模擬操作練習(xí)過程中，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行，每位學(xué)生的現(xiàn)場操作都由負(fù)責(zé)培訓(xùn)的老師指導(dǎo)，對錯誤或不規(guī)范的操作進(jìn)行糾正，保證每位學(xué)生模擬操作均過關(guān)，同時保證學(xué)生在模擬人身上操作與臨床實(shí)際操作一樣，能夠掌握規(guī)范的操作手法及流程。

1.2.1.2傳統(tǒng)LP教學(xué) 傳統(tǒng)教學(xué)模式時間共6學(xué)時，當(dāng)本科生輪轉(zhuǎn)新生兒科滿1周后，由負(fù)責(zé)模擬教學(xué)的相關(guān)老師負(fù)責(zé)培訓(xùn)。由同一培訓(xùn)教師進(jìn)行PPT課件理論講授，然后組織學(xué)生反復(fù)觀看LP教學(xué)錄像，并詳細(xì)講解腰椎穿刺術(shù)操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)等。

1.2.2培訓(xùn)人員 培訓(xùn)教師均由新生兒科具有高年資主治醫(yī)師及以上職稱的臨床醫(yī)師擔(dān)任。培訓(xùn)前教師集體備課，統(tǒng)一內(nèi)容，統(tǒng)一訓(xùn)練手法。

1.2.3考核評價方法 由新生兒科選派2人未參加培訓(xùn)的，高年資主治醫(yī)師當(dāng)評委，培訓(xùn)后1～2周內(nèi)，對2組學(xué)員均安排統(tǒng)一考核時間，在3 d內(nèi)分批次安排學(xué)生完成新生兒腰椎穿刺模擬操作考核。由2位評委采用同一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行面對面考核，考核在模擬人上完成，根據(jù)每個步驟的完成情況打分，取平均分納入計(jì)算最后操作成績，所有學(xué)員均考核1次，每次30～40 min內(nèi)完成，通過比較考核成績評估新生兒腰椎穿刺的模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式的培訓(xùn)效果。具體考點(diǎn)及分值分配:操作前(26分)，操作過程(57分)，整體評價(17分) 。操作考試總分均以100分計(jì)算，總分>80分為合格。同時，在每個學(xué)生輪轉(zhuǎn)過程中，均要求出科前完成至少1次模擬人的腰椎穿刺，并記錄成功與否，比較2組學(xué)員的第1次模擬腰椎穿刺成功率。

2 結(jié) 果

2.12組學(xué)生出科考試成績比較 92名學(xué)生的理論及模擬操作考試，整體平均成績(89.4±3.2)分，無考核不合格學(xué)生。2組學(xué)生的操作考核總成績比較，模擬教學(xué)組明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而2組操作前、整體評價成績比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第一次模擬腰穿成功率模擬教學(xué)組明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學(xué)生出科考試成績比較

3 討 論

腰椎穿刺術(shù)是兒科醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐階段必須掌握的臨床基本技能之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及治療具有重要的價值[8]。然而腰椎穿刺術(shù)本身是一項(xiàng)侵入性的有創(chuàng)操作技能，兒科醫(yī)學(xué)生必須經(jīng)過一定數(shù)量和質(zhì)量的操作訓(xùn)練才能在臨床中成功實(shí)踐。目前，國內(nèi)各大教學(xué)醫(yī)院均通過建立臨床技能中心強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的臨床技能，進(jìn)而提高實(shí)踐操作的成功率[8-10]。

本研究結(jié)果表明，模擬教學(xué)組醫(yī)學(xué)生的操作考核成績同傳統(tǒng)教學(xué)組比較，總成績有明顯優(yōu)勢，尤其以操作部分差異顯著，而操作前及整體評價部分差異不明顯。這一結(jié)果表明模擬教學(xué)組醫(yī)學(xué)生的操作技能，尤其操作步驟與方法、首次操作的熟練度方面較傳統(tǒng)教學(xué)模式有明顯優(yōu)勢，可能與醫(yī)學(xué)生在接受理論教授的同時，能夠親自在模擬人上進(jìn)行實(shí)踐操作，在操作過程中帶教教師對操作細(xì)節(jié)不斷指正，使學(xué)生能更好熟悉操作流程及注意事項(xiàng)，能更規(guī)范地進(jìn)行操作，從而提高成功率。而操作前的準(zhǔn)備工作及整體評價部分2組成績無明顯差異，表明醫(yī)學(xué)生通過授課教師的細(xì)心指導(dǎo)，通過腰穿相關(guān)的理論知識學(xué)習(xí)及觀看相應(yīng)操作視頻，容易熟悉和掌握操作前準(zhǔn)備內(nèi)容及牢記操作的流程，操作考試時這兩部分成績的差異不明顯。說明無論是模擬教學(xué)，還是傳統(tǒng)教學(xué)，只要培訓(xùn)的過程規(guī)范，均可以使受訓(xùn)學(xué)生達(dá)到理論教學(xué)的目標(biāo)要求。這一研究結(jié)果同馮桂波等[11]人的研究結(jié)果一致。

腰椎穿刺術(shù)需通過不斷練習(xí)及實(shí)踐才能達(dá)到嫻熟操作及實(shí)現(xiàn)高的成功率。模擬教學(xué)可通過反復(fù)模擬真實(shí)環(huán)境及操作過程實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)要求。本研究結(jié)果表明，通過模擬教學(xué)培訓(xùn)的學(xué)生，首次模擬腰穿實(shí)踐成功率明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。我們調(diào)查了本科生第一次在模擬人上實(shí)踐臨床腰穿時的成功率，證實(shí)了模擬教學(xué)的臨床實(shí)踐優(yōu)勢。通過前期模擬操作，能明顯提高醫(yī)學(xué)生腰穿的成功率。參與模擬教學(xué)的學(xué)生在接受理論知識學(xué)習(xí)的同時，均能多次在模擬人上進(jìn)行實(shí)踐操作。在模擬人上進(jìn)行操作，除了可以模擬實(shí)際操作場景外，操作者不用擔(dān)心反復(fù)操作給患者帶來的痛苦，也不用擔(dān)心因操作不當(dāng)導(dǎo)致的不良醫(yī)療后果，可以供醫(yī)學(xué)生反復(fù)練習(xí)直至熟練，利于醫(yī)學(xué)生后續(xù)在臨床病例上的操作，增強(qiáng)臨床操作信心、提高職業(yè)素質(zhì)，從而達(dá)到臨床教學(xué)和培訓(xùn)的目的，提高首次腰椎穿刺操作的成功率[12-13]。另外，操作過程中帶教教師面對面指導(dǎo)，使學(xué)生現(xiàn)場能通過模擬腰穿場景，提前體驗(yàn)穿刺過程中可能面臨的緊張、操作過程失誤等真實(shí)情況，提前感知操作過程，并在教師的幫助下糾正操作中的可能失誤。模擬操作可以幫助兒科本科生未來面臨真實(shí)操作時，更容易放松心情，提高操作的熟練度，更規(guī)范地完成操作過程及獲得成功。

綜上所述，腰椎穿刺術(shù)的模擬教學(xué)可在兒科本科生的技能培訓(xùn)中開展，模擬教學(xué)的效果對提高操作考核成績，提高腰椎穿刺的成功率較傳統(tǒng)教學(xué)效果可能更好。