曹旭健 綜述,曹 靜，祁 慧，余維維，曾紫微，彭勇權(quán),王 敏△ 審校

(1.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院/長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院研究生協(xié)作培養(yǎng)基地，湖南 衡陽 421001； 2.長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院艾滋病研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的一種慢性傳染性疾病。HIV通過攻擊人體免疫系統(tǒng)CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致其數(shù)量減少和功能缺陷，使機(jī)體逐漸喪失免疫功能，引起各種機(jī)會(huì)性感染及惡性腫瘤。截至2020年底全球共存活3 770萬HIV感染者/AIDS患者(HIV/AIDS)，其中2 750萬人正在接受聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(cART)[1]。cART可最大限度地抑制病毒復(fù)制，重建患者免疫功能，從而延緩病程進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，大幅降低了患者病死率[2]。

自從2006年“四免一關(guān)懷”政策在我國實(shí)行以來，越來越多的HIV/AIDS接受了正規(guī)檢測(cè)與治療，cART覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大。該政策極大地降低了我國AIDS患者病死率，對(duì)我國AIDS防治工作帶來巨大幫助。然而，隨著抗病毒治療不斷推廣應(yīng)用，原發(fā)性耐藥(PDR)也不斷增加?，F(xiàn)將HIV-1 PDR產(chǎn)生機(jī)制、檢測(cè)技術(shù)、現(xiàn)況、對(duì)治療結(jié)局的影響、患者管理策略等研究進(jìn)展綜述如下。

1 HIV-1 PDR產(chǎn)生機(jī)制

HIV包括HIV-1和HIV-2，二者均屬于HIV組，在進(jìn)入細(xì)胞后的復(fù)制機(jī)制、傳播方式、臨床結(jié)局(最終發(fā)展成為AIDS)等基本相同[3]。然而HIV-1毒株在世界廣泛傳播，而HIV-2的流行主要局限于西非及某些歐洲國家(葡萄牙、法國)[4]。因此，學(xué)者主要針對(duì)HIV-1 PDR情況進(jìn)行了研究。

HIV-1耐藥性是在病毒自身因素及抗病毒藥物選擇壓力作用產(chǎn)生的[5]。HIV-1作為RNA病毒具有高度遺傳變異性，進(jìn)入細(xì)胞后需要在逆轉(zhuǎn)錄酶作用下將RNA逆轉(zhuǎn)錄為cDNA，而參與HIV-1復(fù)制的逆轉(zhuǎn)錄僅具有DNA聚合酶的合成功能，缺少校正功能，因此，HIV-1復(fù)制具有易錯(cuò)傾向，平均每輪復(fù)制每個(gè)基因組約產(chǎn)生0.2個(gè)堿基變異[6-7]，并且HIV-1具有高復(fù)制率，每天能產(chǎn)生1010～1012個(gè)新病毒[8]，導(dǎo)致產(chǎn)生的堿基變異快速累積和放大。另一方面，隨著cART的普及，在藥物的選擇壓力作用下野生毒株與耐藥毒株失去平衡，耐藥毒株成為優(yōu)勢(shì)毒株，最終對(duì)抗病毒藥物產(chǎn)生耐藥。病毒復(fù)制程度及抗病毒藥物的選擇壓力均可導(dǎo)致耐藥突變(DRM)的產(chǎn)生和累積[9]，發(fā)生耐藥的HIV-1毒株可在人群中傳播，導(dǎo)致新確診的HIV-1感染者在進(jìn)行抗病毒治療前就存在了耐藥毒株感染，即PDR,又稱為傳播性耐藥。而獲得性耐藥(ADR)是指在患者治療過程中藥物選擇壓力作用下病毒基因突變導(dǎo)致的耐藥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PDR可導(dǎo)致抗病毒治療失敗，加重治療負(fù)擔(dān)[10-11]。PDR的發(fā)生會(huì)降低抗病毒藥物療效并限制cART方案的選擇；對(duì)患者而言，一旦出現(xiàn)PDR，所負(fù)擔(dān)的治療費(fèi)用及病死率均將增加；對(duì)社會(huì)而言，PDR毒株的傳播不利于HIV/AIDS疫情防控。因此，《中國艾滋病診療指南(2021年版)》[12]及《Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents with HIV》[13]均推薦在抗病毒治療前為患者進(jìn)行基因型耐藥檢測(cè)(GDRAs)，以指導(dǎo)抗病毒方案的選擇。

2 HIV-1 PDR檢測(cè)技術(shù)

HIV耐藥檢測(cè)技術(shù)包括表型耐藥檢測(cè)(PDRAs)和GDRAs，二者均存在一定優(yōu)勢(shì)及技術(shù)限制，GDRAs技術(shù)簡(jiǎn)單、成本更低，因此，目前針對(duì)新診斷HIV-1感染者治療前耐藥檢測(cè)通常采用GDRAs。

2.1PDRAs技術(shù) PDRAs的原理是基于體外培養(yǎng)技術(shù)，通過檢測(cè)待檢樣本中抑制病毒生長(zhǎng)所需的抗病毒藥物濃度，與敏感參考株進(jìn)行比較，得到病毒株的耐藥情況[14]。其方法之一是運(yùn)用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴(kuò)增患者的基因片段(蛋白酶、整合酶及逆轉(zhuǎn)錄酶等)，并將其植入野毒株內(nèi)以獲得重組病毒，通過重組病毒進(jìn)行耐藥檢測(cè)[15]。一個(gè)關(guān)于PDRAs的關(guān)鍵指標(biāo)是抑制50%病毒復(fù)制需要的抗病毒藥物濃度(IC50)。若將患者感染病毒株的IC50與藥物敏感參考毒株的IC50進(jìn)行比較即可得出倍數(shù)變化值。由于PDRAs技術(shù)需要更高的成本和更長(zhǎng)的檢測(cè)時(shí)間，目前僅用于藥物開發(fā)、耐藥相關(guān)研究及多次抗病毒治療失敗的臨床病例中[16]。

2.2GDRAs技術(shù) GDRAs是對(duì)患者所感染的HIV-1基因組序列進(jìn)行分析并與已知的針對(duì)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒耐藥的病毒序列譜進(jìn)行比較[14]。實(shí)際方法是提取HIV-1感染者血漿中的病毒RNA，采用逆轉(zhuǎn)錄-PCR方法擴(kuò)增與耐藥性密切相關(guān)的基因片段并且進(jìn)行序列測(cè)定后根據(jù)已建立的耐藥性突變位點(diǎn)數(shù)據(jù)庫(如斯坦福大學(xué)HIV耐藥數(shù)據(jù)庫https://hivdb.stanford.edu)進(jìn)行耐藥位點(diǎn)分析。該方法的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、快速及價(jià)格較低。但也存在數(shù)據(jù)庫信息不足、耐藥程度難以評(píng)價(jià)及無法對(duì)新型抗病毒藥物耐藥進(jìn)行評(píng)價(jià)等問題[17]。GDRAs依賴于高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的手段檢測(cè)出患者的DRM，目前，GDRAs最主要的方法是Sanger測(cè)序，Sanger測(cè)序操作簡(jiǎn)單，是HIV-1耐藥檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[18-19]。另外一種二代測(cè)序方法(NGS)的檢測(cè)結(jié)果與Sanger測(cè)序的結(jié)果具有高度一致性，但當(dāng)突變株比例小于20%時(shí)NGS具有更高的靈敏度[20]。HIV/AIDS應(yīng)該在抗病毒治療前、治療失敗后及病毒載量下降不理想時(shí)進(jìn)行耐藥檢測(cè)。這種檢測(cè)在發(fā)達(dá)國家是常規(guī)進(jìn)行的，而在發(fā)展中國家由于成本等因素耐藥檢測(cè)難以推廣應(yīng)用，一項(xiàng)使用羅氏454焦磷酸測(cè)序系統(tǒng)進(jìn)行的GDRAs調(diào)查結(jié)果顯示，相較于Sanger測(cè)序，該方法靈敏度高4倍，并且在一次運(yùn)行期間可檢測(cè)至少48例患者樣本(比Sanger測(cè)序多4倍)，該方法可降低3～5倍成本，有望在發(fā)展中國家廣泛使用[21]。NGS進(jìn)行HIV耐藥檢測(cè)的步驟：(1)對(duì)樣本進(jìn)行核酸提?。?2)對(duì)目標(biāo)HIV基因進(jìn)行PCR擴(kuò)增；(3)文庫構(gòu)建；(4)測(cè)序；(5)結(jié)果分析。由于NGS易受外界影響、測(cè)序結(jié)果的分析處理系統(tǒng)不完善及對(duì)技術(shù)人員操作水平要求更高，因此，在其廣泛用于臨床耐藥檢測(cè)前仍需進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)[22]。

3 PDR現(xiàn)況

3.1世界各地PDR現(xiàn)況 在歐美一些發(fā)達(dá)國家PDR率呈下降趨勢(shì)[23]，與其日益更新的強(qiáng)效抗病毒藥物有關(guān)。來自法國的一項(xiàng)關(guān)于PDR的研究結(jié)果顯示，法國PDR率為10.8%，其中多數(shù)是(4.0%)對(duì)非核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTIs)產(chǎn)生的耐藥，存在PDR的患者最常見的病毒亞型為B亞型，但同時(shí)重組亞型(如毒性更強(qiáng)的CRF02_AG毒株)也在增加，提示HIV-1在不斷進(jìn)化重組[24]。而在美國，PDR率高達(dá)18%，其發(fā)現(xiàn)PDR在男性、20～29歲、男男性行為人群、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于200個(gè)/μL者中更為常見[25]。在巴西一項(xiàng)針對(duì)596例HIV/AIDS進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，PDR率為10.9%，并且發(fā)現(xiàn)根據(jù)GDRAs檢測(cè)結(jié)果調(diào)整cART方案能獲得更高的病毒學(xué)抑制率[26]。疫情最嚴(yán)重的撒哈拉以南非洲地區(qū)生活著全球70%以上的HIV/AIDS及近90%的兒童HIV/AIDS，有研究表明，該地區(qū)PDR率為5.6%，并且在該地推行抗病毒治療時(shí)間越長(zhǎng)的國家PDR率越高[27]。一項(xiàng)關(guān)于我國PDR現(xiàn)況的meta分析結(jié)果顯示，我國PDR率為3.6%[28]。抗病毒制劑——蛋白酶抑制劑、核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)、NNRTIs耐藥率分別為1.1%、1.3%、1.6%，但未統(tǒng)計(jì)關(guān)于整合酶抑制劑(INSTIs)耐藥情況。目前，我國PDR仍是針對(duì)NRTIs及NNRTIs耐藥，原因在于這兩類藥物基因屏障低、抗病毒治療推行時(shí)間長(zhǎng)，然而我國指南仍推薦2種NRTI及1種NNRTI作為成人及青少年初治方案之一，因此，完善治療前耐藥檢測(cè)有助于為患者制定個(gè)性化抗病毒方案?！禘ACS Guidelines》[29]建議，如需要在沒有GDRAs檢測(cè)結(jié)果的情況下啟動(dòng)cART，含INSTIs的方案可迅速降低病毒載量。同時(shí)，INSTIs也具有耐藥屏障高的優(yōu)點(diǎn)，但鄧雪媚等[30]于2015—2016年云南省進(jìn)行的治療前耐藥檢測(cè)的513例有效基因序列中仍發(fā)現(xiàn)9例(1.7%)對(duì)INSTIs PDR。提示盡管INSTIs具有較高的基因屏障，其可能仍然并非是一種完全活性的抗病毒藥物，也需要注意對(duì)該類抗病毒藥物的耐藥情況進(jìn)行監(jiān)控。

3.2國內(nèi)各地PDR現(xiàn)況 盡管我國PDR率處于世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告的低水平耐藥流行預(yù)警行列(<5%)，但我國各地區(qū)PDR率仍存在一定差異。廣西壯族自治區(qū)PDR率為7.21%[31]。寧夏回族自治區(qū)PDR率為12.1%，高于我國浙江省(11.1%)、黑龍江省(8.3%)、北京市(3.4%)和上海市(2.7%)[32-36]。江蘇省PDR率為2.8%，盡管該省PDR率暫時(shí)處于WHO報(bào)告的低水平耐藥流行預(yù)警行列，但亞型分析結(jié)果顯示，該省CRFs和URFs大量出現(xiàn)，導(dǎo)致該省亞型結(jié)構(gòu)明顯改變，亞型結(jié)構(gòu)改變提示HIV-1感染者人口特征變化，以及病毒不斷突變、重組等，因此，需進(jìn)一步加大對(duì)HIV/AIDS疫情的防控[37]。我國各地PDR率分布見圖1。

圖1 我國各地PDR率分布

4 PDR對(duì)治療結(jié)局的影響

在治療前完善GDRAs只能提示患者體內(nèi)病毒可能有PDR，判斷PDR還需根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病毒學(xué)指標(biāo)及免疫學(xué)指標(biāo)。一旦出現(xiàn)PDR，患者治療結(jié)局：(1)病毒學(xué)抑制，規(guī)律cART 24周以上HIV RNA≤20或50 copy/mL；(2)病毒學(xué)失敗，通常指持續(xù)cART 24周后血漿病毒載量持續(xù)大于或等于200 copy/mL或出現(xiàn)病毒學(xué)反彈，即在達(dá)到病毒完全抑制后又出現(xiàn)病毒載量大于或等于200 copy/mL[12]。而PDR對(duì)病毒學(xué)失敗是否存在影響仍存在爭(zhēng)議。

2007—2009年P(guān)harmacess非洲耐藥監(jiān)測(cè)研究隊(duì)列選取了2 733例HIV/AIDS進(jìn)行相關(guān)研究，結(jié)果顯示，與不存在PDR患者比較，存在PDR并接受部分活性cART患者第12個(gè)月病毒抑制率顯著下降，病毒學(xué)失敗風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，ADR風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，但存在PDR并接受完全活性cART患者無上述差異，并且存在PDR患者在隨訪期間CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上升更少[38]。同樣來自非洲的一項(xiàng)對(duì)82例兒童的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在為期24個(gè)月的抗病毒治療期間58.3%存在PDR的兒童出現(xiàn)了治療失敗，而在無PDR的兒童中僅24.6%存在治療失敗，表明PDR使治療失敗的概率增加了7.5倍[39]。而一項(xiàng)來自非洲6個(gè)國家的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，對(duì)成人HIV/AIDS在使用一線cART方案的12個(gè)月內(nèi)PDR同樣與治療失敗有關(guān)[40]。相較于成人，母嬰傳播的兒童具有更高的PDR率及基線病毒載量，并且兒童二線抗病毒藥物選擇較成人更少，需要更加注意對(duì)兒童進(jìn)行治療前耐藥檢測(cè)。這與某些研究結(jié)果相悖，國外的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，119例HIV/AIDS患者的PDR率為17.5%，使用一線cART方案隨訪12個(gè)月后未發(fā)現(xiàn)PDR與治療失敗及更高的病死率有關(guān)[41]。

上述研究結(jié)果的不同可能與研究地區(qū)差異(如當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、耐藥情況及cART方案選擇等)、個(gè)體化差異(如基線病毒載量、基線CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)及服藥依從性等)有關(guān)；另外，cART過程中出現(xiàn)ADR也是造成治療失敗的重要原因。由于隨訪難度大、治療前難以完善耐藥檢測(cè)，目前，我國已發(fā)表的關(guān)于PDR的報(bào)告主要展示各地區(qū)HIV-1感染者PDR情況，關(guān)于PDR與治療結(jié)局的研究甚少見，二者關(guān)系尚需進(jìn)一步探究。

5 PDR管理策略

PDR在臨床工作中常被忽視，其管理需要患者、管理者積極參與及合理的cART方案的制定。在抗病毒藥物管理方面用藥應(yīng)考慮cART方案的效能及抗病毒藥物的基因屏障。此外也需注意抗病毒藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，如藥物生物利用度、半衰期及針對(duì)單藥發(fā)生DRM時(shí)對(duì)方案其他抗病毒藥物的影響。另外，一旦發(fā)生耐藥需更換2種以上有活性的抗病毒藥物，最好是3種[12]。由于個(gè)體的服藥依從性及個(gè)體基因組的差異可影響藥物血藥濃度導(dǎo)致耐藥，如依非韋倫血藥濃度與CYP2B6、CYP2A6、UGT2B7、ABCB1/MDR1等編碼其主要代謝酶或轉(zhuǎn)運(yùn)受體的基因密切相關(guān)[42]，因此，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化用藥，監(jiān)測(cè)血藥濃度，必要時(shí)調(diào)整抗病毒藥物用量。若患者同時(shí)服用其他藥物，還應(yīng)該考慮不同藥物的相互作用，也需注意患者合并其他感染(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒)的情況。管理者應(yīng)盡量要求患者完善治療前耐藥檢測(cè)，了解當(dāng)?shù)馗鞣N抗病毒藥物PDR現(xiàn)況，以優(yōu)化cART方案。

綜上所述，隨著抗病毒治療的普及，HIV-1在藥物選擇壓力作用下不斷變異，PDR不斷增多。Sanger測(cè)序目前仍是GDRAs的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而NGS作為一種靈敏度更高的檢測(cè)手段在用于臨床之前仍需優(yōu)化改進(jìn)。國內(nèi)外目前PDR現(xiàn)況及趨勢(shì)有所不同，由于推行抗病毒治療時(shí)間更長(zhǎng)，當(dāng)前國外PDR率更高，但隨著強(qiáng)效抗病毒藥物的日益更新，其趨勢(shì)逐漸下降，我國目前尚處于WHO低水平耐藥預(yù)警行列，但各地PDR率存在一定差異，且多是針對(duì)NNRTIs耐藥，而目前我國指南仍推薦NNRTIs為一線抗病毒藥物，因此，對(duì)HIV/AIDS應(yīng)提倡完善治療前耐藥檢測(cè)。管理者應(yīng)該根據(jù)耐藥檢測(cè)結(jié)果選擇合理的cART方案，使患者獲得更好的抗病毒療效及遠(yuǎn)期預(yù)后，阻斷耐藥毒株在人群中的傳播。