柳永德，游建宇，鐘晶晶，康 璇，楊亞男，毛強健，遲振?！?/p>

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

我國是腦血管疾病高發(fā)區(qū)之一，且近年來腦梗死的發(fā)病率呈上升趨勢，患病率達1596.0/10萬人[1]。腦梗死又稱“缺血性腦卒中”“腦卒中”等，歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的中風(fēng)范疇，是一種具有“三高一多”(發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高以及并發(fā)癥多)特征的疾病，其發(fā)病機理是由各種原因?qū)е碌哪X血液循環(huán)障礙引起局部腦組織缺血、缺氧，甚至壞死從而引起一系列神經(jīng)功能缺損相關(guān)癥狀[2]。尿潴留是中風(fēng)常見的并發(fā)癥之一，現(xiàn)代研究認(rèn)為是由于中風(fēng)造成優(yōu)勢大腦半球及尿道外括約肌痙攣導(dǎo)致的逼尿肌收縮力降低和逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)[3]，中醫(yī)機理是因腦竅不開，經(jīng)絡(luò)不通致使膀胱氣化失司，臨床上以“小便不利，少腹脹滿，甚則小便閉塞不通，排尿困難”為主要癥狀。屬于中醫(yī)“癃閉”范疇[4]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，每年中風(fēng)患者中有近65%在卒中早期出現(xiàn)排尿困難[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，臨床上常采用留置尿管進行導(dǎo)尿來改善尿潴留癥狀，此法雖能一定程度上控制癥狀，但無法達到治療的目的，而且長期使用，常會因清潔不當(dāng)?shù)葐栴}進而造成尿路感染[5]。其他療法如藥物、膀胱功能訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練的療效亦不盡如人意。

本人通過查閱近十年文獻，發(fā)現(xiàn)溫針灸在臨床上治療中風(fēng)后尿潴留應(yīng)用廣泛，但對于溫針灸能否降低中風(fēng)后尿潴留患者的膀胱殘尿量的研究尚未進行總結(jié)。故本研究采用系統(tǒng)評價與mete分析的方法分析溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的臨床研究，以明確溫針灸對中風(fēng)后尿潴留的療效情況，探討溫針灸對膀胱殘尿量的影響，以期為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索CNKI、WANFANg，CBM、VIP、PubMed及Cochrane library數(shù)據(jù)庫中關(guān)于隔姜灸治療化療后嘔吐的RCTs。檢索時限為從建庫至2022年1月1日。檢索語言為中、英文，且不限發(fā)表類型，中文以“溫針灸”“中風(fēng)”“尿潴留”為檢索詞進行檢索；英文檢索詞為：“needle warming moxibustion”、“Strokes”、“Apoplexy”、“Cerebral Stroke”、“Urinary Retention”、“dysuria”等，檢索詞采納主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的中、英文隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 研究對象 所納入的研究對象均符合中風(fēng)后尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)(國內(nèi)或國際)。

1.2.3 干預(yù)措施 治療組干預(yù)方法為溫針灸療法或溫針灸聯(lián)合其他治療，對照組干預(yù)方法包括不干預(yù)、除溫針灸療法外的其他療法，2組可同時配合相同的基礎(chǔ)病治療。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 以臨床療效(總有效率)，膀胱殘尿率為主要結(jié)局指標(biāo)；以治愈率、起效時間為次要結(jié)局指標(biāo)。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)文獻。(2)非隨機對照試驗。(3)會議、綜述等其他無關(guān)文獻。(4)干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。(5)無法獲取所需數(shù)據(jù)的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 所檢文獻先經(jīng)NoteExpress查重后，數(shù)據(jù)由兩名研究員獨立提取，分歧通過兩者商討解決，提取的信息包括第一作者、出版年份、樣本量、干預(yù)方式、干預(yù)時間、退出脫落、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)。納入研究的質(zhì)量通過Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具[6]進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.4軟件進行Meta分析，二分類資料(總有效率，治愈率)采用風(fēng)險比(RR)作為效應(yīng)量，連續(xù)性資料(膀胱殘尿量)，采用平均差(MD)作為效應(yīng)量，兩種資料均以95%可信區(qū)間(CI)表示結(jié)果。異質(zhì)性通過卡方檢驗和I2檢驗進行評價，I2<50%時表明異質(zhì)性不明顯，運用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，I2≥50%表明研究間存在顯著異質(zhì)性，行敏感性分析或采用隨機效應(yīng)模型，根據(jù)研究類型不同進行亞組分析。發(fā)表偏倚運用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢最終在6個數(shù)據(jù)庫中共檢索文獻94篇，經(jīng)2次篩選后共納入合格RCTs 15篇[7-21]，其中學(xué)位論文1篇[10]，其余為期刊論文，涉及971名受試者，合格研究篩選過程見圖1，溫針灸組491人，對照組485人，基線資料見表1。

圖1 文獻檢索結(jié)果流程

表1 納入研究基本特征

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 在納入的15篇RCTs中，3篇RCTs[7，12，15]采用隨機數(shù)字表法，1篇RCT[20]采用就診順序，11篇RCTs[8-9，11，13-14，16-19，21]僅提到隨機字樣。未提到分配隱藏。由于溫針灸治療本身特征，很難在其治療過程中使用盲法，僅1項Rct[14]提到單盲。無研究報道退出脫落情況。所有納入的Rct均報道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)。納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價詳見表2、圖2。

表2 納入文獻質(zhì)量評價

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險分析

2.3 Meta分析

2.3.1 總有效率 14篇RCTs[7-20]報道了溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的臨床療效(總有效率)，治療組440例，對照組436例，二分類變量使用RR進行Mete分析，結(jié)果14篇RCTs之間無異質(zhì)性(I2=0%)，固定效應(yīng)模型顯示，溫針灸組較對照組總有效率明顯更高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.26，95%CI(1.18，1.34)，P<0.00001)，見圖3。

圖3 溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留總有效率森林圖

2.3.2 治愈率 12篇RCTs[7，9，19-21]報告了溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的治愈率，治療組382例，對照組377例，二分類變量使用RR進行Mete分析，結(jié)果顯示12篇RCTs之間無異質(zhì)性(I2=0%)，使用固定效應(yīng)模型，顯示溫針灸組治愈率為對照組的1.50倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.50，95%CI(1.24，1.82)，P<0.0001)，見圖4。

圖4 溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留治愈率森林圖

2.3.3 膀胱殘尿量 6篇RCTs[8，10，12，19-21]報告了溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留膀胱殘尿量，治療組和對照組各235例。連續(xù)性變量使用MD進行Mete分析，結(jié)果顯示6篇RCTs之間質(zhì)性性高(I2=99%)，使用隨機效應(yīng)模型，顯示溫針灸組比對照灸組膀胱殘尿量降低了53.51 mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-53.51，95%CI(-71.43，-35.59)，P<0.00001)，見圖5。

圖5 溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留膀胱殘尿量森林圖

采用剔除文獻的方法對治療組與對照組治療后的膀胱殘尿量進行敏感性分析，將張忠平[8]及孫艷麗[20]的研究一并剔除后，其余4項研究顯示無異質(zhì)性(I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型，見圖6。結(jié)果顯示：溫針灸比單純針刺治療膀胱殘尿量降低22.10 mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-22.10，95%CI(-23.70，-35.59)，P<0.00001)。2項研究[8，20]對比了溫針灸聯(lián)合其他針法的療效，Mete分析表明，2項研究無異質(zhì)性(I2=0%)，使用固定效應(yīng)模型，溫針灸聯(lián)合其他針法比單純其他針法膀胱殘尿量降低110.00 mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-110.00，95%CI(-118.88，-102.12)，P<0.00001)。見圖6。

圖6 敏感性分析溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留膀胱殘尿量森林圖

2.3.4 安全性 15項研究均未報告不良事件，表明溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的安全性較高。

2.3.5 發(fā)表偏倚 以RR值為橫坐標(biāo)，SE值為縱坐標(biāo)，基于總有效率繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚，14項Rcts在中心線兩側(cè)分布不對稱，表明可能存在發(fā)表偏倚風(fēng)險。

3 討論

溫針灸是針刺和艾灸的結(jié)合，又名針柄灸、燒針尾等，在針刺的基礎(chǔ)上加了溫?zé)嵝?yīng)[22]，其具體操作方法：將針刺入腧穴后使其得氣，留針時在針柄部捏上艾絨，或插上一段長1～2 cm的艾條，然后將其點燃施灸，直到燃盡后再更換艾絨或小段艾條[23]。溫針灸具有針刺和艾灸的雙重功效，針刺的疏通經(jīng)絡(luò)配合艾灸的溫?zé)嶂?。起到溫?jīng)通絡(luò)、行氣活血，溫陽益氣之效，同時又能通過針刺將艾條的溫?zé)嵝?yīng)透達至深層肌肉，使局部肌群松弛，從而有效地促進膀胱排尿、減輕少腹部脹痛不適感[24-25]。因此溫針灸對于中風(fēng)后尿潴留的治療具有獨特的療效。

本文共納入15項研究，總有效率和治愈率方面，各項見無異質(zhì)性且森林圖中每項研究結(jié)果均出現(xiàn)在同一側(cè)，表明溫針灸療法對中風(fēng)后尿潴留的臨床療效是可觀的。膀胱殘余尿量方面，雖存在明顯異質(zhì)，溫針灸組比對照組治療后降低膀胱殘尿量53.51 mL結(jié)果不穩(wěn)定，但森林圖中的所有研究結(jié)果都在同一側(cè)，故一定程度上說明溫針灸能夠降低中風(fēng)后尿潴留膀胱殘尿量。亞組分析及敏感性分析后可得到穩(wěn)定結(jié)果，表明溫針灸聯(lián)合其他特殊針法對比單純特殊針法治療效果更加，更進一步證明溫針灸能夠降低膀胱殘尿量。全部研究均未報告不良事件，表明溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的安全性較高。但本研究證據(jù)質(zhì)量不高，可能有以下原因：(1)多數(shù)研究文獻質(zhì)量較低，全部研究中僅3項采用具體隨機方法；僅1項研究采用單盲，其余研究是否實施盲法均不清楚；全部研究均未提及分配隱藏。(2)納入研究的試驗對象沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考有2005年版《中國腦血管疾病防治指南》、國家中醫(yī)藥管理局十二五針灸重點?？啤吨酗L(fēng)病中醫(yī)診療規(guī)范》及《中國腦血管疾等病防治指南》等；尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)參考有“十五”國家級規(guī)劃教材《外科學(xué)》、國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及吳階平主編《吳階平泌尿外科學(xué)》等。(3)療效評定標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一。

綜上，溫針灸能夠有效提高中風(fēng)后尿潴留的臨床療效，降低膀胱殘余尿量，另外操作簡便且具有安全性，提示溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留可以在臨床上廣泛應(yīng)用。結(jié)合GRADE證據(jù)質(zhì)量分級考慮，后期還需高質(zhì)量大樣本的隨機對照試驗以對溫針灸治療中風(fēng)后尿潴留的有效性及安全性進一步評估。