張吳越，周 慶，桑愛民*

(1 南通大學附屬醫(yī)院眼科，江蘇 南通 226001；2 南通大學附屬醫(yī)院教育培訓處，江蘇 南通 226001)

近年來，隨著國際化合作進一步深入，國家鼓勵創(chuàng)新藥物研發(fā)等政策的出臺，先進的科學技術在臨床上的應用越來越廣泛，在為患者帶來福音的同時，也引發(fā)了一系列的倫理相關問題。同時，國家已出臺一系列的法律和行政性規(guī)范文件，明確了倫理委員會的職責和任務，對倫理審查也提出了更高的要求。本文擬從我國醫(yī)學倫理審查委員會的發(fā)展現(xiàn)狀出發(fā)，結合當前倫理審查委員會發(fā)展的新要求，提出醫(yī)院倫理審查委員會建設的幾點思考。

1 我國醫(yī)院倫理審查委員會的發(fā)展現(xiàn)狀

中華醫(yī)學會于1988年正式成立醫(yī)學倫理學分會，歷經30余年的發(fā)展，我國的醫(yī)學院校及大多數(shù)醫(yī)療機構都先后設立了醫(yī)學倫理委員會。倫理委員會在保護受試者、醫(yī)務工作者、研究者的權益，以及保證人體科學研究質量、推動醫(yī)學發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。2020年10月21日，我國成立了國家科技倫理委員會，以其權威性和嚴正性，對科技活動加以統(tǒng)籌規(guī)范和指導協(xié)調，更好地為創(chuàng)新驅動導航，從國家層面上強有力地推動我國科技倫理建設。

但我國的倫理建設仍存在體制機制不健全、制度不完善、領域發(fā)展不均衡等問題，各醫(yī)療機構倫理審查委員會的發(fā)展情況參差不齊，調查研究顯示，三甲醫(yī)院的倫理委員會發(fā)展整體較好，經濟發(fā)達地區(qū)優(yōu)于發(fā)展地區(qū)[1]。目前，倫理審查委員會在建設與發(fā)展過程中尚存在一些問題，如倫理審查委員會名稱不統(tǒng)一且職能獨立性欠缺；多數(shù)醫(yī)療機構的倫理審查委員會的管理制度尚不健全、標準操作規(guī)程(SOP)和規(guī)范的審查程序尚不完善，審查容易流于形式；部分倫理審查委員會委員自身能力不足，在倫理審查過程中難免會憑主觀感受作出判斷，不能真正保障受試者的安全和權益；倫理知識宣傳不到位、倫理意識不強。有調查表明[2]，一、二級醫(yī)療機構對區(qū)域倫理委員會的認知不足8%，對倫理審查相關知識知曉率僅54.46% ,對何種情況需簽署知情同意書的知曉率更是低至7.92%[3]。有的倫理審查工作的開展流于形式，往往只重視初始審查，輕視跟蹤審查和復審等，倫理意識薄弱，不能很好地保護受試者的合法權益，促進生物醫(yī)學研究規(guī)范開展。

2 倫理審查委員會發(fā)展的新要求和新趨勢

隨著我國社會經濟和科技發(fā)展水平的迅速提高，新藥物、新器械、新材料層出不窮，基因技術蓬勃發(fā)展，輔助生育和器官移植技術日益成熟，但這些先進的科學技術在幫助受試者的同時，也帶來了巨大的不確定性和風險。2017年的“換頭術”、2018年的“基因編輯嬰兒”等事件都引起了巨大的倫理爭議。隨著科技全面發(fā)展，倫理審查不僅僅是醫(yī)學方面的內容，還涉及生命科學等領域，僅有醫(yī)學領域的倫理審查已遠不能滿足現(xiàn)實的科學倫理審查需要。同時隨著生物醫(yī)藥創(chuàng)新產業(yè)的發(fā)展以及區(qū)域醫(yī)學中心的建立，尤其是國際醫(yī)學中心的建立，我國與國外的合作交流日益頻繁，涉及人體的科研合作也需要倫理審查；此外，在開展涉及人的醫(yī)學研究的科研項目之前必須要有倫理委員會的審查報告，在期刊上發(fā)表涉及人體標本的論文也必須提供倫理審查證明。因此，需要倫理委員會審查的臨床研究項目數(shù)量龐大、種類多樣、內容復雜、倫理審查需求旺盛、審查壓力大，這些對倫理委員會自身能力建設提出了更高的要求。

2016年10月原國家衛(wèi)計委通過的《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》[3](以下簡稱《辦法》)在內容方面進一步明確了倫理委員會的職責和任務；明確了倫理審查的原則、規(guī)程、標準、審查內容和跟蹤審查；進一步闡述了知情同意的基本內容和操作規(guī)程，明確規(guī)定了對醫(yī)院倫理審查的監(jiān)督管理，進一步明確法律責任，更好地保障受試者的合法權益。2018年11月1日起施行的由國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》[4]將醫(yī)療技術分為三類，其中存在重大倫理問題的醫(yī)療技術屬于禁止類技術，禁用于臨床；涉及重大倫理風險的醫(yī)療技術屬于限制類技術，需要重點加強管理，由醫(yī)療機構倫理委員會審議通過，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案后方可應用于臨床。2019年7月1日起施行的由國務院頒布的《中華人民共和國人類遺傳資源管理條例》[5]，明確國家支持合理利用人類遺傳資源開展科學研究、發(fā)展生物醫(yī)藥產業(yè)、提高診療技術，開展生物技術研究開發(fā)活動或者臨床試驗，應當符合倫理原則，保護資源提供者的合法權益，遵守有關生物技術研究、臨床應用管理法律、行政法規(guī)和國家有關規(guī)定。2020年7月1日起施行的《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》[6](以下簡稱《規(guī)范》)第一章總則第三條中明確指出，藥物臨床試驗應當符合《世界醫(yī)學大會赫爾辛基宣言》原則及相關倫理要求，受試者的權益和安全是考慮的首要因素，優(yōu)先于對科學和社會的獲益。倫理審查與知情同意是保障受試者權益的重要措施。《規(guī)范》明確了倫理委員會審查的內容、審查頻率以及審查的結果，對倫理委員會組成和運行提出了8條要求。2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》第一千零八條中明確規(guī)定“為研制新藥、醫(yī)療器械或者發(fā)展新的預防和治療方法，需要進行臨床試驗的，應當依法經相關主管部門批準并經倫理委員會審查同意?！?022年3月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)了《關于加強科技倫理治理的意見》[7](以下簡稱《意見》)，《意見》的出臺表明我國已初步完成科技倫理治理的頂層設計，體現(xiàn)了國家層面對科技倫理治理的重視和對科技向善的追求。

以上一系列法律和行政性規(guī)范文件的相繼頒布實施，對倫理審查制度的基本內容與制度運行予以規(guī)范，為醫(yī)院倫理審查的開展提供了重要依據(jù)，也對倫理委員會的建設提出了更高要求。

如何在獲得科技福祉的同時最大限度地規(guī)避風險，更加有效地做好倫理審查、確保受試者的安全、健康和權益受到保護，醫(yī)院倫理審查委員會的規(guī)范化設置和高效運作迫在眉睫[8]。倫理審查將更加向交流國際化、程序規(guī)范化、制度法治化、模式職業(yè)化、人員專家化發(fā)展。

3 對醫(yī)院倫理審查委員會建設的幾點思考

3.1 規(guī)范倫理審查委員會的設置及獨立性

《辦法》規(guī)定倫理委員會設主任委員一人，副主任委員若干人，由倫理委員會委員協(xié)商推舉產生。其中，委員應當從生物醫(yī)學領域和倫理學、法學、社會學等領域的專家和非本機構的社會人士中遴選產生，人數(shù)不得少于7人，并且應當有不同性別的委員。必要時，倫理委員會可以聘請獨立顧問。獨立顧問對所審項目的特定問題提供咨詢意見，不參與表決。但是《辦法》中并沒有明確規(guī)定具體人員組成比例以及主任委員由誰擔任，這給剛開始準備成立倫理審查委員會的醫(yī)療機構造成困惑，大多數(shù)醫(yī)療機構多由醫(yī)院黨委書記或副院長兼任主任委員，委員會內醫(yī)學專業(yè)人士大多由專業(yè)科室主任兼任，非醫(yī)學專業(yè)人士主要由醫(yī)院的行政職能科室主任、當?shù)厣鐓^(qū)干部以及本院的法律顧問擔任，院領導在審查會議上的發(fā)言往往影響其他成員的意見，專業(yè)科主任之間審查成了專家互評，這在一定程度上導致倫理審查的過程和結果的不客觀和不公正。此外，委員會內非醫(yī)學專業(yè)人士往往僅經過簡單培訓，缺乏相應的倫理意識和倫理專業(yè)知識，不能真正履行倫理審查職責。建議國家出臺相應制度，針對倫理審查委員會當前既要審查臨床藥物試驗研究，又要審查新技術新診療手段的臨床應用以及員工的倫理教育培訓等多項職責功能，建議醫(yī)院可根據(jù)具體情況設立不同專業(yè)的倫理審查委員會，由一個倫理辦公室負責行政支持及委員會管理和服務工作。這些委員會分別負責臨床研究、生殖醫(yī)學、干細胞、人體器官移植以及新技術新項目等的倫理審查，針對不同的審查內容，明確各分支機構的人員屬性及組成比例，從而形成一套科學、全面、合理的倫理審查委員會機構設置，這樣的設置方式既能接受統(tǒng)一的管理，又能在各自專業(yè)領域內獨立開展倫理審查，保證了審查的專業(yè)性和規(guī)范性。

《辦法》規(guī)定倫理審查委員會對受理的申報項目及時開展倫理審查，出示同意、不批準或要求研究者修改研究方案的審查意見；也可以通過跟蹤審查有權停止研究者正在進行的項目。為了確保倫理審查委員會能夠充分履行權力，就必須保證其相對獨立性。目前國內的倫理審查委員會大部分隸屬醫(yī)學院?；蜥t(yī)院，其人員設置、資金保障大多來自于本機構，因此委員會在倫理審查過程中容易受到外界因素的影響，難以真正做到完全獨立。建議各醫(yī)療機構嚴格按照《辦法》要求，采取有效措施，排除不利干擾，保證倫理審查的公平、公正和獨立。

3.2 健全倫理審查委員會相關法律法規(guī)建設

目前，我國倫理審查的相關法律法規(guī)制度尚不完善，有關倫理的相關文件尚屬于部門法規(guī)，不具有立法權，因而在如何監(jiān)管以及對審查過程中出現(xiàn)的違法現(xiàn)象如何問責、處罰、究責尚沒有明確的法律依據(jù)。建議國家建立體系化的法律法規(guī)制度，既有明確的指導意義又具有可操作性；通過立法明確倫理審查的職權范圍、建立體系內的自糾機制和體系外的監(jiān)督機制，明確倫理審查委員會的監(jiān)督主體、監(jiān)督程序、監(jiān)督范圍以及適用的法律處罰機制；建立科學嚴謹?shù)膶彶橹贫?，確保對科研工作進行事前審批、事中監(jiān)督和事后跟蹤監(jiān)管，使倫理審查委員會在具體工作中樹立起法律意識，實現(xiàn)對科研工作者倫理問題的終身追責，通過體制建設從源頭上杜絕違背科研倫理的行為，加強對受試者的人權保障。

3.3 建立倫理審查委員會的行政準入及評估機制

《辦法》規(guī)定“醫(yī)療衛(wèi)生機構應當在倫理委員會設立之日起3個月內向本機構的執(zhí)業(yè)登記機關備案，并在醫(yī)學研究登記備案信息系統(tǒng)登記?！睂τ趧偝闪⒌尼t(yī)院倫理審查委員會，其是否符合相關法律法規(guī)，是否符合相關人員資質、組成比例以及具備審查能力等客觀要求，我國尚未有明確的監(jiān)督主體，而僅僅建立了一種形式層面上的備案制度。建議國家明確建立倫理審查委員會的行政準入制度，凡是醫(yī)療機構設立的倫理審查委員會，必須通過行政準入的審查，從籌備設立之初即按照規(guī)范執(zhí)行。同時，國家應建立統(tǒng)一有效的評價和監(jiān)管體系，對倫理審查委員會的運行工作進行動態(tài)管理，可建立獨立可靠的第三方評估機制，每隔3～5年對各醫(yī)療機構倫理審查水平進行評估，包括現(xiàn)有科研人員和醫(yī)護人員的倫理認知水平。加強評估，對評估存在問題限期整改，評估是提升倫理審查委員會審查能力的重要途徑。

3.4 建立多中心互認聯(lián)盟，完善倫理審查委員會的標準操作規(guī)程

目前，我國許多醫(yī)療機構已設立醫(yī)院倫理審查委員會開展倫理審查工作，但是多數(shù)倫理審查委員會的管理制度尚未健全，部分醫(yī)療機構并未設有本單位的倫理審查委員會SOP和規(guī)范的審查程序，倫理審查委員會形同虛設，倫理審查流于形式。尤其是對科研項目往往只重視初始審查，跟蹤審查不到位甚至無跟蹤審查，因此無法真正實現(xiàn)倫理委員會保護受試者安全和權益的職責[9]。建議國家出臺統(tǒng)一規(guī)范的倫理審查標準化操作規(guī)程，各醫(yī)療機構據(jù)此為模板制定本單位的SOP，嚴格按照SOP文件開展倫理審查工作，從而避免由于SOP不規(guī)范、不全面而影響倫理審查的質量，以此提升倫理審查的“效”與“率”。

各地區(qū)可建立多中心倫理審查互認聯(lián)盟，推動倫理審查結果互認，提高倫理審查效率；鼓勵聯(lián)盟成員單位建設倫理審查信息平臺，統(tǒng)一倫理審查申請文本，制定聯(lián)盟內SOP和能力評估指標體系，從倫理委員會的組織管理、倫理審查方式、工作流程、審查頻次等方面持續(xù)完善優(yōu)化。二級醫(yī)療機構可以依托醫(yī)聯(lián)體龍頭單位，資源共享，切實提升倫理審查能力，促進臨床研究的高質量發(fā)展。

3.5 建立倫理人才培養(yǎng)體系，提升倫理審查委員會審查能力

目前擔任倫理審查委員會委員的門檻較低，當前參加國家藥品監(jiān)督管理局下設高級研修學院的培訓并通過考核即可取得證書，由于委員多為兼職，國家尚未規(guī)定每個委員每年必須取得倫理相關繼續(xù)教育學分，部分醫(yī)院不重視培訓，也未實行淘汰制，委員自身能力也得不到提升。

醫(yī)療機構應制定相應的制度規(guī)定委員職稱/職務/年齡要求；除了參加國家GCP網(wǎng)絡培訓，可要求委員還要參加倫理方向的省級以上培訓，可發(fā)揮倫理辦公室的功能和作用，協(xié)助為委員提供培訓信息及行政服務，加強對委員培訓情況的考核，且倫理委員會雖幾年一換屆，但可以根據(jù)委員工作情況進行內部調整，也對委員的審查工作和參加培訓情況具有一定約束作用。

高質量的倫理審查是保護受試者權益的最基本保障，建立倫理人才培養(yǎng)體系，提升倫理委員會審查能力，是提升審查質量的關鍵。我國已在本科院校中設立倫理學專業(yè)，醫(yī)學院校中設立醫(yī)學倫理學、護理倫理學等相關課程，畢業(yè)后醫(yī)學繼續(xù)教育也涵蓋倫理學的相關內容。一是要加強倫理教育，培養(yǎng)青少年科技倫理和道德意識，教育青年學生樹立正確的科技倫理意識。完善倫理人才培養(yǎng)機制，加強人才建設，加快培養(yǎng)具有法律素養(yǎng)與生命倫理學知識的專業(yè)人才。二是要加強倫理培訓，醫(yī)學院校的倫理課程理論性較強，還需要在實踐中靈活運用。因此持續(xù)性和系統(tǒng)性的倫理知識培訓是提升倫理委員會能力建設的重要舉措。培訓內容應包括法律法規(guī)培訓、專業(yè)技術培訓、典型案例培訓以及國際上倫理審查發(fā)展趨勢等，要求每年修滿相應的倫理知識學分，對于培訓期滿的委員安排定時考試，通過考試發(fā)放合格證書；同時也要探討新的培訓模式和方法，不能滿足于形式上獲得學分或證書，而是要讓倫理理念真正根植在科研醫(yī)務人員心里，提高委員倫理審查能力。建議以市級為單位建立倫理專家和醫(yī)療法律專家組成的倫理審查委員會專家?guī)?，便于不具備條件的醫(yī)療機構根據(jù)需要抽取相應專家進行審查評定。三是要加強倫理宣傳，提高醫(yī)務人員、科研工作者的倫理意識，開展面向全社會的倫理宣傳，科學傳播倫理知識。

4 結語

科學技術是把“雙刃劍”，給人類帶來福祉的同時，也可能存在某些潛在的風險和危險。倫理是科技發(fā)展的底線，醫(yī)學研究在快速發(fā)展過程中所面臨的倫理問題也更為復雜和突出。當前，我國醫(yī)學倫理委員會建設還處于發(fā)展階段，相關的法律法規(guī)、標準操作規(guī)范和流程都亟待進一步完善，倫理審查隊伍能力水平也需進一步提升。醫(yī)學的發(fā)展離不開涉及人的生物醫(yī)學研究，也離不開人類受試者參與的臨床試驗，只有規(guī)范和加強倫理審查的流程和質量，才能保障臨床研究順利開展，維護受試者的權益，促進醫(yī)學科學的發(fā)展。