謝 薇 舒 蘭

小兒厭食是兒童的常見脾系疾病，臨床以患兒長(zhǎng)期厭惡進(jìn)食、食量減少為主要特征，屬于中醫(yī)“食積”“惡食”“傷食”等范疇[1]。該病多見于1～6歲兒童，近年發(fā)病率逐漸提高。中醫(yī)認(rèn)為，小兒厭食多責(zé)之于脾胃，脾胃運(yùn)化失常，納化失司，則成厭食[2]?！鹅`樞·脈度》有“脾氣通于口，脾和則口能知五谷”，《幼科發(fā)揮》有“諸困睡，不嗜食，吐瀉，皆脾臟之本病也”的說(shuō)法。舒蘭教授為名老中醫(yī)，全國(guó)第三批名老中醫(yī)藥專家歐正武教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,任職湖南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，從事中西醫(yī)兒科臨床工作、科研、教學(xué)工作30余年，對(duì)小兒消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心理精神疾病的中醫(yī)藥防治有所造詣，尤其擅長(zhǎng)小兒厭食、小兒反復(fù)呼吸道感染、腹瀉、小兒抽動(dòng)癥等疾病的診治。舒蘭教授在臨床診治小兒厭食的過(guò)程中，認(rèn)為濕邪已成為小兒厭食的主要病因。治療當(dāng)辨證施治，分別治以清熱燥濕、散寒祛濕、溫陽(yáng)化濕、健脾滲濕，合理運(yùn)用芳香類藥物，以助脾氣健運(yùn)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)患兒的日常調(diào)護(hù)，方能收到滿意的臨床療效。現(xiàn)將舒蘭教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 濕致厭食

《諸病源候論·脾胃病諸候》云：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食”。若脾胃為濕所犯，氣機(jī)升降失常，生化減弱則谷滯而不化，故見患兒不能食。小兒感受之濕有外濕、內(nèi)濕之分[3]，外濕可因淋雨下水、冒受霧露、居處潮濕等而形成。相關(guān)調(diào)查顯示[4]，小兒地屬南方濕重之地，或時(shí)逢長(zhǎng)夏之季更易患厭食。如章虛谷所言: “濕土之氣同類相召”。內(nèi)濕可因脾失健運(yùn)，或多食油膩、嗜食生冷而生。隨著生活水平的提高，撫養(yǎng)人缺乏育兒知識(shí)，患兒未形成良好的飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣。然小兒亦有“智識(shí)未開，飲食不知自調(diào)，饑飽無(wú)度”的特點(diǎn)，飲食不知節(jié)制，嗜食肥甘厚味，或過(guò)食生冷，久則生內(nèi)濕，水谷濕濁不化，困于脾胃，傷于脾胃之陽(yáng)，致脾失健運(yùn)，影響脾胃氣之升降?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“飲食自倍，腸胃乃傷”，《臨證指南醫(yī)案》曰：“若內(nèi)生之濕多因菜湯生冷太過(guò)，必患寒濕之癥”等論述皆為此故。因此，舒蘭教授認(rèn)為，無(wú)論是外感之濕，或是脾胃所生之內(nèi)濕，都是小兒厭食的重要致病因素及病理產(chǎn)物，在小兒厭食的診治中占有主要地位。治療當(dāng)急祛其濕，氣機(jī)暢然，則小兒納化正常，氣血生化有源。

2 從濕論治

2.1 癥證結(jié)合 辨證論治在辨證論治方面，舒蘭教授認(rèn)為小兒脾為濕困有“虛實(shí)寒熱”之分，臨床用藥當(dāng)隨證治之，可分別采取清熱燥濕、散寒祛濕、溫陽(yáng)化濕、健脾滲濕4法。濕邪患病，常兼夾它邪, 其中尤以寒、熱邪尤多，濕與寒合則成寒濕困脾，濕與熱合則濕熱蘊(yùn)脾。小兒體為稚陰稚陽(yáng)，具有易寒易熱、易虛易實(shí)的致病特點(diǎn)。濕邪致病，其性可隨小兒體內(nèi)寒熱陰陽(yáng)之變化，或從陽(yáng)化熱，或從陰化寒，且久郁之濕邪，更易從熱而化。故醫(yī)者臨證，當(dāng)審其寒熱虛實(shí)，以求藥證相符，取效彰著。

2.1.1 清熱燥濕法夏令天性濕熱，小兒貪食生冷瓜果，易致濕邪滯留脾胃。小兒本為“純陽(yáng)”之體，感邪更易從熱化。濕熱膠著于小兒脾胃，上蒸于口，見口苦口黏，口氣臭穢，舌苔黃膩；濕熱阻滯，氣機(jī)升降失調(diào)則脘腹痞悶、嘔惡；濕熱下注，大便黏滯不爽，小便色黃?！夺t(yī)學(xué)源流論》曰：“小兒純陽(yáng)之體，最益清涼”，濕與熱相合，單方面祛濕或清熱其效不顯，當(dāng)遵循清熱不礙利濕，利濕不助熱原則，臨證辨其濕熱孰輕孰重。三仁湯與藿樸夏苓湯結(jié)構(gòu)略同，均兼顧上、中、下三焦，宣化表里之濕而透泄熱邪。藿樸夏苓湯配藿香、半夏、豬苓、茯苓、淡豆豉，其芳香化濕之力較強(qiáng)，適用于濕熱證之濕重于熱者；三仁湯配通草、竹葉、滑石，重在滲濕中之熱，更適用于濕熱證熱重于濕者。

2.1.2 散寒祛濕法小兒或乳母平素過(guò)食寒涼之品，皆可令小兒痰濕內(nèi)生，或小兒外感寒濕之邪，壅遏中州，影響小兒受納運(yùn)化機(jī)能，引起納食不馨。臨床可見患兒面色萎黃，四肢乏力，胸悶不舒，泛惡欲吐，舌淡苔白膩，脈濡滑，指紋淡紅。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛”，若為寒濕困脾致健運(yùn)失司，治當(dāng)以苦溫燥濕，代表方劑如平胃散。濕濁內(nèi)盛，易壅滯氣機(jī)，故舒蘭教授在處方時(shí)常配伍行氣類藥物，如陳皮、砂仁、木香等以恢復(fù)中焦轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)，使脾胃氣機(jī)調(diào)和，納運(yùn)恢復(fù)。

2.1.3 溫陽(yáng)化濕法舒蘭教授認(rèn)為，小兒因未及時(shí)添加輔食，長(zhǎng)期仍以代乳品等流食為主，易致胃中虛冷，《傷寒雜病論》載：“凡食少飲多，水停心下……”。水液的正常代謝，尤以陽(yáng)氣為要，陽(yáng)旺則氣化，氣化則水行。脾胃陽(yáng)氣虧虛，水谷不化而結(jié)聚，三焦水液代謝功能下降，水飲內(nèi)停中焦，進(jìn)食則水飲犯胃而見嘔吐反胃，中焦水飲停聚故口不渴。飲停氣滯則腹部脹滿不適，水走腸間，則腹中瀝瀝有聲，腸鳴音亢進(jìn)，甚至腹瀉。治當(dāng)利水滲濕與溫陽(yáng)健脾并進(jìn)，滌除中焦水飲，助運(yùn)脾胃陽(yáng)氣，《傷寒雜病論》載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，方選小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。本合方以苓桂術(shù)甘湯溫化痰飲，合小半夏湯增其溫陽(yáng)化飲之功，更兼溫中止嘔，使得痰飲得化，嘔逆得止。若患兒平素易感、汗多者加防風(fēng)、黃芪益氣固表止汗；大便稀者，加薏苡仁、白扁豆燥濕運(yùn)脾。

2.1.4 健脾滲濕法脾主運(yùn)化，運(yùn)化功能減弱，不能為胃行其津液，則聚濕而停于中焦，水反為濕，谷反為滯。明代名醫(yī)吳昆曰：“脾胃者，土也。土為萬(wàn)物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。若脾胃一虧，則眾體皆無(wú)以受氣，日漸羸弱矣”。舒蘭教授認(rèn)為，該證屬脾虛濕困，究其根為脾胃虛弱，以致濕阻氣滯，治療當(dāng)重健脾，輔以滲濕，方以自擬健脾滲濕湯加減，由蒼術(shù)、茯苓、木香、藿香、葛根、車前子、石榴皮、炒麥芽、甘草組成。本方重用蒼術(shù)為君，取其健脾運(yùn)濕之功；茯苓健脾和中，淡滲利濕，為健脾利濕之要藥，二藥相合，相輔相成，使脾氣健運(yùn)而水濕自除，共為君藥。濕性黏滯，易于阻滯氣機(jī)，方中以木香、藿香調(diào)暢氣機(jī)，氣行則濕亦行；濕為陰邪，其性趨下，脾虛而水谷不化，患兒多見大便稀溏，夾雜不消化食物，食后更甚，方中車前子取“利小便實(shí)大便”之意，又佐以葛根升陽(yáng)止瀉，石榴皮澀腸止瀉，以防陰竭陽(yáng)脫之變，炒麥芽行氣消食以運(yùn)脾。甘草調(diào)和諸藥。使用該方時(shí)當(dāng)注意詢問(wèn)患兒是否小麥過(guò)敏，過(guò)敏者可予建曲代之。

2.2 掌握規(guī)律 異病同治舒蘭教授基于“脾健不在補(bǔ)，貴在運(yùn)”的觀點(diǎn)，認(rèn)為小兒之濕雖有虛實(shí)寒熱之分，但其濕邪內(nèi)滯的病理機(jī)制是統(tǒng)一的，無(wú)論外濕內(nèi)濕者皆可用以蒼術(shù)、厚樸、藿香、豆蔻等芳香之品以“運(yùn)濕”。若水谷濕熱郁蒸于脾胃，氣機(jī)阻滯而不通者，當(dāng)辛香行氣、泄熱利濕；若寒濕聚積者，當(dāng)辛溫香竄以散寒區(qū)濕；若濕邪內(nèi)伏，困阻脾胃者，佐以辛香散除脾濕解其困；若濕淫久留連脾胃陽(yáng)氣者，佐以辛香以默運(yùn)坤陽(yáng)，則濕郁可去。明代李時(shí)珍《本草綱目》言:“土愛暖芳香，以芳香藥醒脾乃應(yīng)其所喜”，萬(wàn)全提出脾性“喜燥而惡濕” “喜運(yùn)而惡滯”“喜舒而惡郁”“喜溫而惡寒”皆說(shuō)明了芳香類藥物的重要性。芳香類藥物取脾之所喜而去脾之所惡，使氣暢調(diào)達(dá)，脾運(yùn)化之機(jī)恢復(fù)而達(dá)健旺?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，芳香藥主要靠其揮發(fā)油刺激嗅覺(jué)等途徑促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，達(dá)到增強(qiáng)食欲、促進(jìn)消化的作用[5]。應(yīng)當(dāng)注意的是，芳香類藥物辛溫香燥，易耗血傷津，傷陰耗氣，暫服無(wú)礙，久服亦有傷。特別小兒體屬于“稚陰稚陽(yáng)”，臟腑嬌嫩，對(duì)于藥物反應(yīng)靈敏，在用藥時(shí)更應(yīng)注意對(duì)其劑量和使用時(shí)長(zhǎng)的把握。

2.3 重日常調(diào)護(hù)舒蘭教授指出日常調(diào)理是防治小兒厭食的重要環(huán)節(jié)。一方面，家長(zhǎng)當(dāng)培養(yǎng)小兒形成良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量，營(yíng)養(yǎng)均衡，控制零食、肥甘厚味及生冷食物的攝入。肥則令人內(nèi)熱，甘則令人中滿。小兒若長(zhǎng)期食用甜膩、肥甘厚味之品，易致濕熱膩胃滯脾。另一方面，家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)疾病，減少對(duì)疾病本身的關(guān)注，消除疑慮，避免造成小兒心理負(fù)擔(dān)，營(yíng)造和諧的家庭氛圍，加強(qiáng)與患兒的溝通交流。孩子拒絕進(jìn)食時(shí)勿強(qiáng)迫其進(jìn)食，家長(zhǎng)切忌批評(píng)訓(xùn)斥孩子。同時(shí)鼓勵(lì)孩子適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，消耗能量，促進(jìn)消化液的分泌，以增強(qiáng)小兒食欲。

3 典型醫(yī)案

張某，女，4歲5個(gè)月。2020年8月15日初診。主訴：納呆1年余。患兒家屬訴小兒1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不喜納食，喂養(yǎng)困難，曾服用中藥治療，效果不顯?，F(xiàn)癥見：患兒進(jìn)食量少，進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)，口中氣味重，偶訴腹痛，夜寐欠安，小便色黃，大便質(zhì)黏、味臭，難以沖凈。查體：面色欠潤(rùn)，形體偏瘦，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。中醫(yī)診斷：小兒厭食。治以清熱燥濕、行氣開胃。處方：苦杏仁5 g，豆蔻 5 g，薏苡仁 10 g，厚樸 5 g，法半夏 3 g，滑石 6 g，淡竹葉 6 g，遠(yuǎn)志3 g，蒼術(shù)5 g，茵陳蒿 5 g，川楝子5 g，炒麥芽10 g，甘草 3 g。10劑，日1劑，水煎服約180 ml，早晚溫服。2020年8月26日二診。訴患兒服藥后納食增加，口氣減輕，無(wú)腹痛，夜寐可，小便可，大便仍黏，舌脈同上。上方去遠(yuǎn)志、川楝子。繼服5劑后進(jìn)食基本正常，停藥后病情無(wú)反復(fù)。

按：小兒病生于多濕多熱之夏季，加之平素調(diào)護(hù)不當(dāng)，濕邪外犯，失治誤治，致濕熱入里，脾為濕困，氣機(jī)失調(diào)，運(yùn)化失常，納食不香。治療上采用三仁湯宣暢氣機(jī)、清熱燥濕，以解脾困。方中苦杏仁宣通上焦肺氣；豆蔻、蒼術(shù)宣暢中焦，氣行則濕亦行，其芳香之性亦可醒脾開胃；薏苡仁、茵陳、滑石、竹葉滲利下焦，使得濕熱由小便而出；半夏、厚樸行氣化濕除滿；川楝子理氣止痛；炒麥芽開胃促進(jìn)患兒食欲恢復(fù)；甘草調(diào)和諸藥。藥證相符，故療效確切。

4 小結(jié)

小兒厭食的中醫(yī)治法，歷代醫(yī)家多限于調(diào)脾胃、消積滯。舒蘭教授從濕論治小兒厭食，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，辨濕之虛實(shí)寒熱以除病之根本，靈活運(yùn)用芳香類藥物以使脾胃濕遏得宣而無(wú)所苦，準(zhǔn)確把握病機(jī)，合理遣方用藥，當(dāng)用則用，中病即止。其多種治療方法也充分體現(xiàn)了此病在中醫(yī)治療上的優(yōu)勢(shì)地位。同時(shí)強(qiáng)調(diào)小兒日常調(diào)護(hù)的重要性，告誡飲食有節(jié)，重視心理調(diào)護(hù)，倡導(dǎo)適度鍛煉。舒蘭教授治療小兒厭食，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證獨(dú)到精準(zhǔn)，處方得當(dāng)，化裁靈活多變，故臨床收效甚佳。