劉 拓 邵正斌

1 心悸的概念

心悸是一種患者自覺(jué)心中悸動(dòng)不安甚則不能自主的病證[1]，臨床多呈發(fā)作性，常因焦慮、緊張等情緒波動(dòng)或勞累過(guò)度而誘發(fā)，輕者常伴有氣促、乏力、胸悶、眩暈、健忘、失眠、記憶力減退，重者常伴有胸痛、黑矇、暈厥、水腫及運(yùn)動(dòng)耐量下降等心衰的表現(xiàn)。根據(jù)心悸的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種原因引起的心律失常以及心肌炎、心肌病、心臟神經(jīng)官能癥等屬于中醫(yī)學(xué)中“心悸”的范疇，其中以心律失常最為多見(jiàn)。心律失常是指心臟起搏或傳導(dǎo)功能紊亂而發(fā)生的心臟節(jié)律、頻率、激動(dòng)順序異常，主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊和停搏[2]。邵正斌教授認(rèn)為，臨床診治心悸，要明確其是屬現(xiàn)代西醫(yī)何病，因?yàn)槠髻|(zhì)性和功能性的改變都可以引起患者自覺(jué)心中跳動(dòng)不安，雖然中藥是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)整體調(diào)理體內(nèi)氣血陰陽(yáng)，達(dá)到陰平陽(yáng)秘狀態(tài)，恢復(fù)臟腑功能，具有效果確切，復(fù)發(fā)率低，毒副作用小的優(yōu)勢(shì)，但有些情況確是中醫(yī)藥力不能達(dá)的，尤其是器質(zhì)性心臟病所致的以心悸為主要臨床表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)予以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法解決，切不可厚此薄彼，盲目孤行，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯宜選擇心臟起搏器治療，房性心動(dòng)過(guò)速宜選擇射頻消融治療等。

2 心悸的病機(jī)

心悸病機(jī)不外乎虛、實(shí)2個(gè)方面，虛者常責(zé)之于心脾腎三臟，表現(xiàn)為氣血陰陽(yáng)不足，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。邵正斌教授認(rèn)為，因虛致悸者尤其與脾關(guān)系最大：脾運(yùn)化飲食水谷，是全身氣血生化的來(lái)源，為心維持正常生理活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)；脾在志為思，思慮與心神密切相關(guān)，“思出于心，而脾應(yīng)之”，思慮太過(guò)或不遂，皆可使心神受擾。

實(shí)者常責(zé)之于肝脾心三臟，表現(xiàn)為臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生痰飲、瘀血、痰火等病理產(chǎn)物，實(shí)邪擾亂心神，導(dǎo)致心神不寧，發(fā)為心悸。邵正斌教授認(rèn)為，因?qū)嵵录抡哂绕渑c肝關(guān)系最大：肝主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，心氣和則心搏正常，心悸得止[3]；肝藏血，為人體之“血?！?，肝血充足，既可濡養(yǎng)肝氣，使之疏泄正常，又可布血于心，濡養(yǎng)心神。

虛實(shí)之間又可相互轉(zhuǎn)化，虛證日久可因虛致實(shí)，兼見(jiàn)實(shí)證表現(xiàn)，而實(shí)證日久也可見(jiàn)病久體虛，傷及正氣，兼見(jiàn)氣血陰陽(yáng)不足表現(xiàn)。故臨床上心悸以虛實(shí)夾雜多見(jiàn)，且虛實(shí)主次緩急各有不同，應(yīng)具體兼顧，在補(bǔ)虛、祛邪的同時(shí)，更要注重寧心安神、精神調(diào)護(hù)、避免心悸誘發(fā)因素，方才能取得事半功倍之效。

3 心悸的臨床辨治思想

3.1 重視虛實(shí)辨證經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，邵正斌教授總結(jié)出中醫(yī)藥治療心悸，首先要明確患者現(xiàn)階段是屬邪盛還是正虛，亦或是虛實(shí)夾雜，也要分出主次，有的放矢。清代醫(yī)家張璐在《傷寒纘論》中詮釋總結(jié)張仲景治療心悸時(shí)論述“心悸者其證有三：“一者氣虛而悸，一者汗下后悸，一者停飲而悸”，氣虛者屬正虛，陽(yáng)氣不足，心中空虛而為悸；停飲者屬邪盛，飲水過(guò)多，運(yùn)化不及，停于心下，心為火，水火不能相安而為悸；汗下后悸者屬虛實(shí)夾雜，汗下不當(dāng)，損傷正氣，邪氣乘機(jī)內(nèi)入交搏而為悸。邵正斌教授認(rèn)為，雖然臨床上心悸病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多樣，遠(yuǎn)不止上述情況，但為后人明確了心悸須辨虛實(shí)、勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒的指向。

3.2 強(qiáng)調(diào)多虛而發(fā)“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”。邵正斌教授從中醫(yī)經(jīng)典理論出發(fā)，并結(jié)合臨床多年切身實(shí)踐，總結(jié)出心悸一病多由虛而發(fā)，因虛致實(shí)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心藏神”“心主血脈”“血者，神氣也”“諸血者，皆屬于心”；心為神舍，神明能安有賴于血之濡養(yǎng)，當(dāng)心血虧損，心中神明則易不能自主而發(fā)心悸。醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·驚悸怔忡》中同樣指明：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”。血為氣之母，氣為血之帥，血虛必有氣虛，氣虛必有血瘀，邵正斌教授認(rèn)為血瘀是心悸發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)，所以在治療因虛致悸的患者，即使瘀血表現(xiàn)不甚明顯，也常佐以適量化瘀藥物，未變先防，常用中藥有丹參、紅花、桃仁、當(dāng)歸、川芎。其中丹參、紅花、桃仁專入心經(jīng)血分，當(dāng)歸既活血又補(bǔ)血，川芎既活血又行氣，一舉兩得。

3.3 重視脾胃致悸心悸病位在心，但與肝、脾、腎等臟密切相關(guān)，邵正斌教授尤其重視脾胃致悸論。李東垣在《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》中說(shuō)：“火陰(心火)太盛，經(jīng)營(yíng)之氣不能頤養(yǎng)于神”“火與元?dú)獠粌闪? 火勝則乘其土位”，脾胃功能受影響，心火乘虛上凌，更易引起心火暴甚，心神不安。脾胃為元?dú)馍l(fā)的根本，又是制伏陰火上乘的關(guān)鍵，所以李東垣安養(yǎng)心神，重在調(diào)和脾胃[4]。脾胃調(diào)和既使氣血生化有源、心神得養(yǎng)，又使氣機(jī)調(diào)暢、升降有序。此外邵正斌教授認(rèn)為，現(xiàn)代人們?nèi)粘Ｉ疃囡嬍巢还?jié)制，致使心悸很多由飲食因素導(dǎo)致脾胃受損。正如《脾胃論·脾胃盛衰論》所言“皆先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞欲飲食不節(jié)繼之，則元?dú)饽藗薄捌⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源”，脾胃受損不僅使氣血乏源，心神失養(yǎng)，而且脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，聚濕生痰，產(chǎn)生痰飲實(shí)邪，進(jìn)則又可阻遏氣機(jī)，郁而生熱，產(chǎn)生瘀血等擾亂心神，出現(xiàn)心悸。

3.4 強(qiáng)調(diào)怡情安神情志因素是心悸常見(jiàn)的致病因素，邵正斌教授認(rèn)為，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力大，臨床患者十有八九或多或少可見(jiàn)情志問(wèn)題。肝主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，氣機(jī)暢達(dá)，則能“血脈和利，精神乃居”[5]。一旦抑郁，悶悶不樂(lè)，或是亢奮，急躁易怒，就會(huì)導(dǎo)致肝氣郁結(jié)或肝氣亢逆，進(jìn)而影響氣血調(diào)和，影響心神，則表現(xiàn)為心中悸動(dòng)不安。由于肝心五行中屬母子關(guān)系，母病及子，亦可影響心神。正如吳昆《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》云：“肝為心之母，肝病則心失養(yǎng)，心失養(yǎng)則神不守舍”。針對(duì)這種情況，邵正斌教授在臨床上常用中藥柴胡、郁金、當(dāng)歸、白芍、川芎、枳殼等疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等安神定悸治療；重視心理開(kāi)導(dǎo)。每遇有情志不遂患者，邵正斌教授都會(huì)面帶笑容鼓勵(lì)其心態(tài)放平，多外出結(jié)友，積極參加文體活動(dòng)，不要把疾病想象得多么嚴(yán)重。

4 驗(yàn)案舉隅

梅某，女，55歲。2020年11月29日初診。主訴：反復(fù)心悸1年，加重伴胸悶1周?；颊?年前常無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，每次發(fā)作持續(xù)幾秒鐘至幾分鐘不等，后可漸行緩解，伴有氣短乏力，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)頭暈黑矇暈厥，當(dāng)時(shí)未予診治。1周前，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，自覺(jué)較前加重，伴有胸悶，長(zhǎng)嘆氣后則舒，無(wú)胸痛。門診查心電圖提示：①竇性心律，②室性早搏(單源)，ST-T改變?，F(xiàn)癥見(jiàn)：心悸胸悶時(shí)有發(fā)作，伴有乏力，寐差，納谷不香，時(shí)覺(jué)口苦，大便時(shí)溏，小便正常。既往體健。體格檢查:BP：132/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa), HR：92 bpm, 律不齊，無(wú)雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。舌紅，苔白膩微黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:心律失常，室性早搏(單源)。中醫(yī)診斷：心悸，肝郁脾虛證。治法:疏肝清熱，健脾祛痰，佐以安神定悸。處方：當(dāng)歸10 g,白芍10 g,陳皮6 g,茯苓10 g,茯神10 g,炒白術(shù)10 g,炒蒼術(shù)10 g,柴胡6 g,炒梔子 10 g,牡丹皮10 g,炒酸棗仁20 g,澤瀉10 g,蜜遠(yuǎn)志 6 g,炒枳殼6 g,木香6 g,柏子仁10 g,法半夏9 g,竹茹10 g。7劑，水煎服，早晚2次。

2020年12月9日二診。患者訴心悸胸悶較前好轉(zhuǎn)，仍有寐差，舌淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。處方：當(dāng)歸10 g,白芍10 g，柴胡6 g，茯苓10 g,茯神10 g，炒白術(shù)10 g，葛根30 g,蜜遠(yuǎn)志6 g,木香6 g,柏子仁10 g,川芎6 g,竹茹20 g,蒲公英20 g,生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各20 g。7劑，水煎服，早晚2次。

12月16日三診。患者心悸胸悶癥狀已無(wú)明顯再發(fā)，睡眠改善，但仍有乏力感，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。處方：黨參15 g,茯苓15 g,茯神15 g,炒白術(shù)12 g,山藥15 g,木香10 g,葛根25 g,蜜遠(yuǎn)志12 g,炒酸棗仁15 g,川芎10 g,薏苡仁25 g,砂仁(后下)3 g,合歡皮15 g,蒲公英15 g。7劑，水煎服，早晚2次。服藥后，患者再診，訴乏力飲食較前明顯好轉(zhuǎn)，囑患者暢情志，節(jié)飲食善后。

按語(yǔ)：該患者系中老年女性,起病緩,病程長(zhǎng),根據(jù)初診癥狀及舌脈表現(xiàn)可知,患者既有肝氣郁結(jié)化熱，又有脾虛釀生痰濕，虛實(shí)夾雜，故祛邪與補(bǔ)虛兼顧，以祛邪為主，選方以丹梔逍遙散合六君子湯加減。二診患者熱象不明顯，痰濕之邪也漸去，治療當(dāng)予以疏肝健脾、祛痰安神之法，減少清熱藥，加重安神藥使用。三診患者肝郁化熱之象皆去，尚留脾虛運(yùn)化功能未完全恢復(fù)，改方為參苓白術(shù)散加減，佐以安神藥，和一味寒性藥蒲公英，平和全方藥性，相反相成。由此可見(jiàn)，邵正斌教授臨床診治心悸病穩(wěn)抓患者病機(jī)，重視虛實(shí)辨證，針對(duì)用藥，往往能取得滿意的療效。