李 鶇 高衛(wèi)萍

干眼是一種眼科常見的眼表疾病，女性的發(fā)病率高于男性，尤其圍絕經(jīng)期女性是該病的易患人群[1]。美國進(jìn)行的大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示，50歲以上女性的干眼發(fā)病率為7%，是同年齡段男性的近2倍[2]。圍絕經(jīng)期包括從絕經(jīng)期將近，出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起至末次月經(jīng)的后12個(gè)月[3]，是卵巢功能逐漸衰退、性激素水平下滑、內(nèi)分泌紊亂的特殊時(shí)期，故這一類患者在病因病機(jī)與治療方面也與其他年齡段患者有所不同。中醫(yī)目前對于圍絕經(jīng)期干眼的治療日趨成熟，也因其不良作用小、癥狀緩解明顯而受到廣大患者的青睞。本文主要從圍絕經(jīng)期干眼的病因病機(jī)及中醫(yī)治療兩方面進(jìn)行敘述。

1 圍絕經(jīng)期干眼的病因病機(jī)

干眼屬中醫(yī)學(xué)“白澀癥”范疇，而圍絕經(jīng)期綜合征的臨床癥狀表現(xiàn)可歸為“臟躁”范疇。圍絕經(jīng)期女性陰陽二氣不平衡，臟腑氣血不協(xié)調(diào)，從而出現(xiàn)一系列證候。這個(gè)階段女性發(fā)生干眼的病因病機(jī)，主要分為4個(gè)方面：肺陰不足，燥邪犯肺：“上焦如霧”，肺氣的宣發(fā)肅降推動(dòng)全身水液的輸布和排泄，津液上承于目則目珠滋潤。圍絕經(jīng)期女性陰虛體質(zhì)較為常見，本身體內(nèi)津液匱乏，又易為燥邪侵犯，一旦傷及肺臟，宣發(fā)肅降失職，津液輸布失常，目失濡潤，就會(huì)出現(xiàn)兩目干澀的典型癥狀；肝氣不舒，郁而化火：女子以肝為先天，圍絕經(jīng)期女性陰陽失衡，情緒不穩(wěn)，最易為七情所傷?！案问苎?jiǎng)t能視”“肝氣通于目”“肝開竅于目”“目為肝之外候”，可見目的功能正常依賴于肝之條達(dá)。肝的疏泄功能失常，肝氣不舒，郁而化火，氣火上逆，目液耗傷，即可出現(xiàn)諸多干眼表現(xiàn)；腎氣虛衰，水不涵木：肝腎同源，一泄一藏。圍絕經(jīng)期女性腎氣日衰，水不涵木，肝血漸虧，終至肝腎陰虛，則兩目津液虧損，干澀昏花；甚至陰血不足，內(nèi)生虛火上擾，導(dǎo)致目內(nèi)干澀不爽，目燥乏澤，視物昏朦；沖任虛衰，氣血不足：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。其病位在沖任、胞宮，變化在氣血，氣血虧虛，則津液不足，養(yǎng)目之源匱乏，目竅失養(yǎng)而致目珠干澀。

綜上，從中醫(yī)認(rèn)識(shí)圍絕經(jīng)期干眼，以陰陽平衡為樞機(jī)，其中所涉及的病因病機(jī)及其發(fā)生發(fā)展錯(cuò)綜復(fù)雜、千變?nèi)f化，因此對于這類干眼患者，在臨床治療過程中，應(yīng)考慮各個(gè)臟腑之間的聯(lián)系，不能單一地從某臟論治。

2 圍絕經(jīng)期干眼的中醫(yī)治療

王嬌嬌[4]對 228 篇臨床研究文獻(xiàn)所報(bào)道的有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：中醫(yī)治療不僅對于干眼療效較為顯著，同時(shí)對于圍絕經(jīng)期干眼也具有積極有效的作用。而目前，中醫(yī)對于圍絕經(jīng)期干眼的治療，主要包括辨證論治、外治法、針灸療法及綜合療法4個(gè)方面。

2.1 辨證論治圍絕經(jīng)期干眼患者不僅表現(xiàn)為眼干、畏光、灼燒感、異物感等局部癥狀，還伴有頭痛頭暈、心悸失眠、烘熱汗出、憂郁健忘等全身反應(yīng)。辨證論治根據(jù)病因病機(jī)確定治法，不僅能改善眼部癥狀，而且能緩解全身癥狀，對圍絕經(jīng)期干眼治療有重要作用。筆者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)許多前輩針對此病的不同證型的治療都做出了大量的研究。燥邪犯肺證：由于五臟之中，燥邪最易犯肺，因而在燥邪犯肺證型圍絕經(jīng)期干眼的治療中當(dāng)以養(yǎng)陰清肺、潤燥傷津?yàn)榉?。王力[5]認(rèn)為：圍絕經(jīng)期干眼屬燥邪犯肺者，可采用百合固金湯加減，取其養(yǎng)陰潤肺的功效。再加上青葙子、決明子等藥物，可以獲得比較明顯的臨床效果。肝郁化火證：李群英等[6]通過對90例屬陰虛肝郁證的圍絕經(jīng)期干眼女性，采用前瞻性隨機(jī)雙盲對照的方式進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究后，證實(shí)了一貫煎加味能夠較好地改善此類干眼患者的癥狀和體征，并提高患者的生活質(zhì)量。易昀敏等[7]選用加味逍遙散內(nèi)服治療屬肝郁化火證的圍絕經(jīng)期干眼患者，發(fā)現(xiàn)其癥狀體征較治療前都有明顯改善(P<0.05)。肝腎陰虛證：楊華等[8]的一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，溫腎逍遙湯(巴戟天10 g，淫羊藿10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，知母10 g，柴胡6 g，梔子10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草6 g)能夠明顯改善圍絕經(jīng)期女性的淚液分泌功能及性激素水平(P=0.028)，其治療圍絕經(jīng)期干眼的療效優(yōu)于人工淚液。李艷[9]在應(yīng)用加味六味地黃丸聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療圍絕經(jīng)期干眼患者的過程中發(fā)現(xiàn)：該療法能夠明顯改善患者的主觀癥狀和淚膜破裂時(shí)間。王琳倩[10]運(yùn)用杞菊地黃丸聯(lián)合普南撲靈治療36例肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期干眼患者后，結(jié)果顯示：該方案能有效改善患者的干眼癥狀，值得臨床推廣使用。氣血虧虛證：董志國等[11]選用隨機(jī)對照的方式，觀察當(dāng)歸養(yǎng)榮湯加味治療氣血虧虛型圍絕經(jīng)干眼患者的療效，結(jié)果顯示：該方在延長淚膜破裂時(shí)間(BUT)、促進(jìn)淚液分泌及減少主觀癥狀評分方面有明顯效果，總有效率86.67%。

2.2 外治法中藥熏蒸：陳亞娟等[12]使用前瞻性臨床研究，選用韋氏杞菊甘露方(枸杞子15 g，菊花15 g，石斛15 g，北沙參15 g，麥冬15 g，玉竹10 g，桑葉10 g，薄荷9 g)熏蒸聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療水液缺乏型肝腎不足證圍絕經(jīng)期女性干眼發(fā)現(xiàn)：該療法對于改善患者的BUT及角膜熒光染色(FL)2項(xiàng)客觀指標(biāo)及主觀不適癥狀均有顯著作用，療效優(yōu)于單獨(dú)使用玻璃酸鈉滴眼液。中藥滴眼液：許多中藥因其獨(dú)特的藥理作用被廣泛運(yùn)用于圍絕經(jīng)期干眼的治療。比如，密蒙花提取物能顯著調(diào)節(jié)淚腺局部炎癥反應(yīng)[13]，鬼針草、槲寄生中含有豐富的黃酮類化合物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與雄激素類似，可與淚腺、瞼板腺上的性激素受體結(jié)合而發(fā)揮作用[14-16]。因此，將這類中藥制成滴眼液，在發(fā)揮其特有功效的同時(shí)，減少患者內(nèi)服中藥可能發(fā)生的胃腸道不良反應(yīng)，為圍絕經(jīng)期干眼的治療提供新方向。彭曉芳等[17]觀察不同濃度的密蒙花滴眼液對去勢雄兔干眼結(jié)膜相關(guān)炎性因子表達(dá)的影響,得出結(jié)論：密蒙花滴眼液具有類雄激素效果，可以減少干眼結(jié)膜組織的炎癥浸潤,維持淚膜穩(wěn)定。邵毅等[18]研究鬼針草滴眼液對雄兔去勢所致干眼的治療作用，2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組上皮基底細(xì)胞和炎癥細(xì)胞密度均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明鬼針草滴眼液的確可以有效治療雄激素水平降低所致的兔干眼，擁有良好的臨床應(yīng)用前景。

2.3 針灸療法針灸療法是中醫(yī)的特色療法，得到了國際范圍的高度認(rèn)可。其根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)在全身范圍內(nèi)選穴，調(diào)理臟腑氣血津液的運(yùn)行與輸布，發(fā)揮治療作用。張燕[19]觀察了用針刺眼周穴位(睛明、攢竹、絲竹空、太陽等)的方法治療圍絕經(jīng)期婦女干眼，有效率達(dá)到73.21%。溫勇等[20]通過經(jīng)絡(luò)臟腑辨證針刺配合雷火灸治療圍絕經(jīng)期干眼，并在研究中發(fā)現(xiàn)針灸療法不僅可以改善患者的客觀體征和主觀癥狀，還可以調(diào)節(jié)患者雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)和促黃體生成素(LH)的水平，加速治療，總有效率達(dá)78.1%。段小莉[21]通過臨床研究表明：腹針為主聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液的方法，在改善圍絕經(jīng)期干眼患者的主觀癥狀及客觀指標(biāo)方面均明顯優(yōu)于單純使用玻璃酸鈉滴眼液。耳穴壓貼：耳穴壓貼操作簡單，價(jià)格實(shí)惠，安全性高，對于恐懼針刺治療的患者來說接受度高。李瓊等[22]選用耳穴腎、肝、內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、神門、眼、目1、目2，對23例圍絕經(jīng)期干眼患者(46眼)進(jìn)行耳穴壓貼治療后發(fā)現(xiàn)其能顯著改善患者的癥狀和體征，效果優(yōu)于人工淚液組(P<0.05)。

2.4 綜合療法為了提高治療效果，臨床醫(yī)生常不拘泥于一種治療手段，使用多種療法相結(jié)合的方式，可以使療效最大化，最大程度減輕患者痛苦，加快康復(fù)。臨床上治療圍絕經(jīng)期干眼的綜合療法主要包括：中藥口服聯(lián)合針灸療法、中藥口服聯(lián)合超聲霧化、中藥口服聯(lián)合中藥熏蒸、中藥口服聯(lián)合直流電導(dǎo)入、中藥熱敷聯(lián)合針刺療法等。

宋艷[23]對32例圍絕經(jīng)期干眼患者使用補(bǔ)精益髓方(熟地黃20 g，山萸肉10 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，川牛膝10 g，紫河車10 g，山藥15 g，茯苓15 g，陳皮10 g)結(jié)合針刺睛明、攢竹、四白、太陽、四白、百會(huì)、神庭、合谷、足三里、光明等穴，進(jìn)行平補(bǔ)平瀉，4周后發(fā)現(xiàn)：該療法可以有效治療圍絕經(jīng)期干眼癥狀。還有臨床研究[24]將駐景丸加減方口服與雷火灸睛明、瞳子髎、太陽、攢竹、雨腰、絲竹空、四百、耳門、合谷結(jié)合，發(fā)現(xiàn)該方法操作便宜、療效好、見效快。楊雪艷[25]采用杞菊地黃湯內(nèi)服聯(lián)合超聲霧化的方法治療圍絕經(jīng)期干眼，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：該療法可顯著緩解圍絕經(jīng)期干眼患者的眼部癥狀，延長BUT，促進(jìn)淚液分泌，試驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)杞菊地黃湯有助于平衡體內(nèi)性激素水平。柴華等[26]研究中藥口服(藥方：生黃芪30 g，生地黃12 g，牡丹皮6 g，赤芍15 g，密蒙花10 g，玄參10 g，炒白術(shù)15 g，川芎10 g，五味子10 g，防風(fēng)10 g)配合中藥蒸餾后外熏(藥方：生黃芪20 g，羌活10 g，四季青10 g，當(dāng)歸15 g)治療圍絕經(jīng)期干眼，1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)該療法總有效率高達(dá)86.67%。曹水清等[27]予40例圍絕經(jīng)期干眼患者口服杞菊地黃丸并且雙眼直流電離子導(dǎo)入香丹注射液(組成為丹參、降香)，得出結(jié)論：該聯(lián)合療法能同時(shí)改善患者的主觀癥狀和客觀體征。還有臨床研究表明[28]，中藥菊花10 g，魚腥草10 g，白芍10 g，蟬蛻10 g，柴胡10 g，牡丹皮10 g，煎湯后外敷于雙眼，加針刺三陰交，配合玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼治療圍絕經(jīng)期干眼，在利用高溫促進(jìn)血液循環(huán)的同時(shí)還能發(fā)揮中藥本身的藥物作用，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的人工淚液治療。

3 討論

干眼的病因病機(jī)復(fù)雜，病程遷延難愈。圍絕經(jīng)期婦女在工作和家庭的雙重壓力下，不適的感受更明顯。西醫(yī)對于圍絕經(jīng)期干眼的治療方法，當(dāng)前主要包括常規(guī)治療和激素替代療法兩方面。使用人工淚液保持眼表濕潤，緩解干眼不適癥狀是臨床應(yīng)對各類干眼的首要措施之一。另外，非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑也是臨床解決干眼問題的重要手段。但上述方案沒有針對圍絕經(jīng)期婦女這一特殊群體的病因進(jìn)行針對性治療。患者時(shí)常因治標(biāo)不治本，而出現(xiàn)病情反復(fù)的情況。激素替代療法(HRT)是一種針對圍絕經(jīng)期干眼病因的治療。進(jìn)入圍絕經(jīng)期后性腺衰退，性激素水平降低，通過眼表性激素受體介導(dǎo)的激素樣作用也在減弱，造成瞼板腺、淚腺等器官發(fā)生相應(yīng)的病理改變。雖然有許多研究者發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性干眼患者使用激素替代療法后療效得到顯著提升[29,30]，但由于其長期使用會(huì)增加乳腺癌、靜脈血栓、阿爾茲海默癥、黑色素瘤等的發(fā)病率[31-34]，HRT并不能成為一種常規(guī)治療手段。

中醫(yī)從整體出發(fā)，辨病與辨證相結(jié)合，調(diào)理五臟陰陽，從根本上解決問題，復(fù)發(fā)率小。并且善于針對不同病因病機(jī)制定個(gè)體化治療方案，能有效解決患者的個(gè)性化問題，真正緩解患者的痛苦。此外，在臨床上可以將中藥口服、中藥熏蒸、中藥滴眼液、針灸等多種方法結(jié)合起來，相互配合，相互補(bǔ)充，對改善圍絕經(jīng)期干眼患者的各種癥狀都有一定優(yōu)勢。更重要的是，中醫(yī)治療安全性大，不必?fù)?dān)心其不良作用，給患者帶來極大的安全感。

可見，積極開展關(guān)于中醫(yī)治療該病的研究，發(fā)掘出多方面、多手段、多靶點(diǎn)的中醫(yī)特色療法，既可有效促進(jìn)中醫(yī)藥體系的與時(shí)俱進(jìn)，也可及時(shí)彌補(bǔ)西醫(yī)在治療此病過程中所存在的諸多不足，對此前形成的治療方案進(jìn)行補(bǔ)充完善優(yōu)化，明顯提高有效率，降低復(fù)發(fā)率，改善更多圍絕經(jīng)期女性干眼患者的癥狀。此外，在治療圍絕經(jīng)期干眼過程中有效結(jié)合中西醫(yī)治療方法，兼并中、西醫(yī)各自優(yōu)勢，取其精而擷其能，對進(jìn)一步提高臨床療效也具有積極意義。