胡閩湘 陳仔穎 王 丹 黃杰特 蔡華珠 洪金妮 陳 捷△

卵巢癌位居女性常見生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第3位，臨床癥狀缺乏特異性，常以腹脹痛、腹圍增加、尿頻尿急、陰道異常出血、盆腔包塊為新發(fā)癥狀，可發(fā)生于女性各個年齡段[1]，同時存在早期篩查不精準(zhǔn)，預(yù)防難的難點[2]。西醫(yī)對于卵巢的治療手段常見有手術(shù)治療、靶向治療、化療、內(nèi)分泌治療等方法。中醫(yī)無與其相對應(yīng)的病名，通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于卵巢癌的形態(tài)認(rèn)識及其臨床表現(xiàn)結(jié)合中醫(yī)古籍文獻(xiàn)，多將其歸屬于“癥瘕”“積聚”范疇[3]。其病因錯綜復(fù)雜，以虛為本，痰、瘀、毒為標(biāo)，治療上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者以“有故無殞”理論為切入點，從痰、瘀、毒、虛的致病特點探討卵巢癌的中醫(yī)論治，為中醫(yī)藥治療本病指明方向。

1 有故無殞理論的內(nèi)涵及其臨床運(yùn)用

“有故無損”出自《素問·六元正紀(jì)大論》：“黃帝問曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞亦無殞也……大聚大積，其可犯也，衰其大半而止，過者死”。是指妊娠積聚病證，非藥性猛烈之品不能除邪安胎時，雖用妊娠禁藥，然把握病情藥性，以“衰其大半”為度，卻也可無妨于母體胎兒，是妊娠邪實時遣方用藥的指導(dǎo)方針。張景岳在《類經(jīng)》中提出：“大積大聚之故，有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無損，而胎氣亦無隕也”。表明了有故無殞所指導(dǎo)的用藥立足于辨證準(zhǔn)確。王冰認(rèn)為：“衰其大半，不足以害生，故衰其大半則止其藥”。指出把握藥物用量尺度是“無殞”的關(guān)鍵。歷代醫(yī)家關(guān)于“有故無殞”的理解大同小異，總結(jié)其內(nèi)涵有3：①辨證論治，藥證結(jié)合，不可畏藥性而忌用，亦不可盲投藥性峻烈之品；②衰其大半而止，掌握用藥尺度，權(quán)衡藥量大小，注意用藥時間；③以平為期，使機(jī)體達(dá)到“氣血平和”的平衡狀態(tài)。后世醫(yī)家不斷深入挖掘，將“有故無殞”理論靈活應(yīng)用于治療其他病證，尤其是惡性腫瘤的診治,屢取奇效[4]。孫思邈的陷冰丸中所用藥性毒烈之品多達(dá)20味以破辟積聚邪氣。王懷隱治肝積氣以大毒之雄黃、干漆入藥，取其活血化瘀、以毒攻毒之意擬方三棱丸。許叔微認(rèn)為水銀可用于治療惡性腫瘤。各醫(yī)家雖所治各異，但均立足于辨證，從惡性腫瘤痰、瘀、毒、虛的病機(jī)特點入手，大膽取用大毒性烈之品以驅(qū)其難去之邪氣，據(jù)其故而用其藥則無殞。

2 痰瘀虛毒 膠結(jié)成積 發(fā)為卵巢癌

卵巢癌在中醫(yī)學(xué)中屬于“癥瘕”“積聚”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。本體有虛才使邪氣入侵有路。張元素亦提出：“氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。認(rèn)為本體氣血衰弱，復(fù)感四時邪氣，正衰邪盛，是積聚結(jié)成的直接因素。《靈樞·百病始生》曰：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒……溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散……而積皆成矣”。正虛邪聚，郁積于內(nèi)，寒氣凝滯不行，痰瘀郁而為積聚，發(fā)為癌毒，故痰瘀二者均是形成癌毒的重要病理因素。周仲瑛等[5]認(rèn)為癌毒是導(dǎo)致癌病發(fā)生的主要原因，其為陰邪，膠滯難解。結(jié)合眾觀點，卵巢癌的發(fā)病，本體正虛為基，痰滯氣血，瘀血郁積，膠而不解成毒，而導(dǎo)致卵巢癌的發(fā)生。

3 有故無殞對卵巢癌論治的指導(dǎo)意義

3.1 以毒攻毒 重在辨證楊士瀛在《仁齋直指方》中提出：“癌者……毒根深藏, 穿孔透里”,點明了癌毒致病，伏蔽難察，但發(fā)病猛烈難抗的特點。而癌毒又易與痰瘀相合，流注全身，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移[6]，若藥性不峻，恐難與其相抗。眾醫(yī)家在“有故無殞”的理論指導(dǎo)下，創(chuàng)立“小金丹”“破飲丸”等方，已有以毒攻毒之雛形?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤的藥物多由有毒中藥中提煉而來，如《本草綱目》記載：“凡用斑蝥，以毒攻毒是矣”，如“三尖杉酯堿、華蟾素、斑蝥”，均是借助猛烈藥性峻去癌毒，證明了“有故無殞”指導(dǎo)下“以毒攻毒”法的有效性[7]。卵巢癌的發(fā)病亦不外乎癌毒作祟，痼惡根深，非攻不能除之，但若未能掌握其度，導(dǎo)致藥性太過，反傷根本，因此辨證準(zhǔn)確是使用以毒攻毒法的核心指導(dǎo)。臨床上使用有毒之品時，應(yīng)準(zhǔn)確辨證，據(jù)證用藥，精準(zhǔn)掌握藥物的劑量、用法、療程、炮制。如朱肱所言：“須是將病對藥，將藥合病，乃可服之”。真正做到有是故，用是藥，則無殞。

3.2 分期論治 直切病機(jī)卵巢癌的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)的過程，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)手術(shù)病理對其進(jìn)行分期，并根據(jù)分期制定治療方案[8],可以說分期對于卵巢癌的治療尤為重要。中醫(yī)學(xué)則是根據(jù)不同時間段正邪側(cè)重點不同對其進(jìn)行分期。李中梓在《醫(yī)宗必讀·積聚》中將積聚分為“初中末”3期，認(rèn)為病之初期，正強(qiáng)邪淺，臨床治療以攻為先；中期邪氣漸深，正氣已損，應(yīng)攻補(bǔ)兼施；末期邪氣根深，但正氣虛損，需靈活變通，攻補(bǔ)相疊。“有故無殞”在對于卵巢癌的分期論治尤其是初期的治療思路有重要的指導(dǎo)意義。在卵巢癌的臨證治療中不可只著眼于正氣的重要性，而忽略痰、瘀、毒的致病作用，當(dāng)邪實在疾病發(fā)展過程中占據(jù)主要地位，正虛為次要表現(xiàn)時，首先要考慮抑制住正盛的邪氣，不可在遣方用藥中被“正虛”縛住手腳，有是故，必用是藥，否則正氣雖不虛，然痰、瘀、毒未去，反隨氣血運(yùn)行，轉(zhuǎn)移周身。同時《素問·三部九候論》提到：“無問其病，以平為期”。卵巢癌患者臟腑功能受損，氣血陰陽皆失去平衡，分期論治的目的是直切病機(jī)，而用藥分寸則要“以平為度”，以機(jī)體精氣血平衡為標(biāo)準(zhǔn)，也是“有故無殞”的最終目標(biāo)。

3.3 以扶正為經(jīng) 以祛邪為緯 以平為度卵巢癌病因病機(jī)復(fù)雜，痰、瘀、毒、虛貫穿交錯于卵巢癌發(fā)生發(fā)展的過程中[9]。其臨床證象落實具體即是正氣與邪氣相互斗爭的結(jié)果。若只著眼于祛除病邪則無法糾正疾病狀態(tài)。沈金鰲在《雜病源流犀燭》訴：“故治積聚者，計惟有補(bǔ)益攻伐，相間而進(jìn)，方為正治”。卵巢癌的治療應(yīng)以扶正祛邪為基本治則。在保護(hù)正氣的原則上，根據(jù)病邪性質(zhì)特點，或活血化瘀，或化痰去濁，或峻除其毒，其補(bǔ)要做到“不過”，其攻則“衰其大半而止”，根據(jù)不同分期下的正邪特點進(jìn)行治療以糾正正邪之間斗爭失衡的狀態(tài)，使機(jī)體重新達(dá)到一個相對平衡的狀態(tài)。

“有故無殞”理論指導(dǎo)的“以毒攻毒”法前提是有相對足夠的正氣支撐。卵巢癌具有“消耗正氣”的特性，尤其容易損傷脾胃，而脾胃虛弱，易生痰毒，日久形成惡性循環(huán)[10]。因而脾胃功能的強(qiáng)弱是扶正祛邪的關(guān)鍵，在惡性腫瘤的治療中尤為重要?！夺t(yī)宗金鑒》云：“積聚宜攻，然胃強(qiáng)能食，始可用攻”。明確將飲食情況作為是否可用攻法的標(biāo)準(zhǔn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“五臟六腑皆稟氣于胃”“得谷者昌，失谷者亡”。 《脾胃論》 言：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃為后天之本，在卵巢癌的治療中無論攻補(bǔ)皆應(yīng)注重脾胃，保證其運(yùn)化常，灌四傍，化氣血，充五臟。胃氣得存，氣血有源，雖攻其邪，不易生他變。故而在卵巢癌的臨證用藥中，應(yīng)遵循攻補(bǔ)間行，保胃護(hù)脾的原則。

4 結(jié)語

卵巢癌因虛而受邪，痰邪性黏滯難去，瘀血著而不行，癌毒根深蒂固?！坝泄薀o殞”的內(nèi)涵正是針對其病情復(fù)雜，其病邪難去的特點，基于辨證，以毒攻毒，以平為度，為卵巢癌的中醫(yī)治療提供了思路和方向。筆者認(rèn)為“有故”是辨證后的結(jié)果，而要做到“無殞”不僅要辨證準(zhǔn)確，還要掌握疾病治療的分度，以“陰平陽秘，氣血沖和”的狀態(tài)為目標(biāo)，才能達(dá)到藥到病除的治療效果。