陳珊珊 郝建軍

郝建軍是廣東省名中醫(yī)，第三批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，廣州市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂特聘教授，承擔(dān)多項(xiàng)國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研項(xiàng)目，擅于運(yùn)用《傷寒論》經(jīng)典方治療情志病。筆者臨證觀察發(fā)現(xiàn)現(xiàn)今精神類疾病高發(fā)，尋求中醫(yī)藥治療焦慮抑郁癥、不寐、非器質(zhì)性脾胃病的患者甚多；其中郝建軍教授治療情志病經(jīng)驗(yàn)豐富、效果顯著，現(xiàn)將郝教授使用仲景方治療情志病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 情志病的古今認(rèn)識(shí)

精神疾病,中醫(yī)來(lái)說(shuō)分情志病和神志病，可以表現(xiàn)為煩躁、不寐、喜忘、驚悸、譫語(yǔ)、鄭聲、發(fā)狂、神志不清等癥狀[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代認(rèn)識(shí)到人類的心理活動(dòng)多種表現(xiàn)形式，有了意思、意志、記憶、心情、興趣、思維情緒的概念。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中火郁、木郁、土郁、金郁、水郁之發(fā)，是歷代關(guān)于郁證的代表性說(shuō)法，又稱“五運(yùn)之郁”。探討陽(yáng)郁證機(jī)必須要從陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)形式說(shuō)起。《素問(wèn)·六微旨大論》云：“非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。是說(shuō)陽(yáng)氣通過(guò)升降出入的方式，發(fā)揮溫煦、營(yíng)養(yǎng)、氣化、防御、固攝等功用。反之，若陽(yáng)氣郁遏，則百病叢生?？偨Y(jié)其陽(yáng)郁證機(jī)可為以下幾點(diǎn)：寒氣遏風(fēng)致陽(yáng)氣郁而不伸；寒濕蘊(yùn)結(jié)致陽(yáng)氣郁而不運(yùn)；肌腠受邪致陽(yáng)氣郁而不散；寒飲客于腸胃致陽(yáng)氣郁而不通[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)郁的治療較少提及，只提到“木郁達(dá)之”及一些祝由術(shù)。

現(xiàn)代社會(huì),精神類疾病越來(lái)越高發(fā)，尤其是焦慮抑郁癥，根據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，全球的抑郁癥發(fā)病率約 11%(共約 3.5 億人)，預(yù)測(cè)即將成為世界第2大疾病[3]。2015 年全球焦慮癥患者比例約為 3.6%，總數(shù)約 2.64 億。2015 年全球約 78.8 萬(wàn)人死于自殺。這2種疾病已對(duì)人類造成嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而對(duì)于較為少見(jiàn)的其他精神類疾病，例如精神分裂癥等，西醫(yī)的治療效果不甚理想，且容易反復(fù)。

對(duì)于焦慮抑郁癥，中醫(yī)統(tǒng)稱“郁證”，分為“陰郁”和“陽(yáng)郁”兩大類，是指以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現(xiàn)的病證。中醫(yī)的病機(jī)是由于情志不舒，氣機(jī)郁滯而發(fā)，繼而肝不平，心不安，胃不和；導(dǎo)致三焦不暢，氣血不行，臟氣郁結(jié)。

而其他精神類疾病,如精神分裂癥等,類似中醫(yī)“狂證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“癲疾始生，先不樂(lè)，頭重痛，視舉目赤，甚作極，已而煩心。候之于顏。取手太陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰，血變?yōu)橹埂裱?，驚，善笑，好歌樂(lè)，妄行不休者，得之大恐，治之取手陽(yáng)明太陽(yáng)太陰?？瘢客?jiàn)，耳妄聞，善呼者，少氣之所生也；治之取手太陽(yáng)太陰陽(yáng)明，足太陰，頭兩顑”。

2 《傷寒雜病論》對(duì)情志病的認(rèn)識(shí)及治療

早在東漢末年張仲景的《傷寒雜病論》里面即有記載“臟躁”“梅核氣”“百合病”等病癥，類似西醫(yī)學(xué)的焦慮抑郁癥，更有“奔豚氣”“虛煩不寐”“心中懊惱”“胸滿煩驚”“譫語(yǔ)”“發(fā)狂”等詞匯描述精神類疾病的證候表現(xiàn)。其中張仲景的小柴胡湯類、梔子豉湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯、苓桂甘棗湯、半夏厚樸湯、抵擋湯類、瀉心湯類等方劑皆有治療精神類疾病的作用[4]，但臨床上單獨(dú)使用，多效果欠佳或療效不持久。

郝建軍教授認(rèn)為郁證疾病特點(diǎn)多符合少陽(yáng)證的表現(xiàn)，又與《金匱要略》“百合病”十分吻合。少陽(yáng)證的主癥為“口苦，咽干，目眩、往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦”；而百合病的主癥亦與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)焦慮抑郁癥有許多相似之處：“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)”。因此郝建軍教授常使用小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，并合百合地黃湯加減治療“郁證”。

2.1 小柴胡湯小柴胡湯，臨床上被用以治療發(fā)熱類和胃腸類疾病，其實(shí)也被用以治療精神類疾病，而小柴胡湯是張仲景用以治療少陽(yáng)證的主要方劑。

“少陽(yáng)”的生理：《靈樞·經(jīng)脈》提出：“三焦手少陽(yáng)之脈，起于……入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包，下膈，遍屬三焦……”“膽足少陽(yáng)之脈……合于手少陽(yáng)，抵于出，下加頰車(chē)，下頸，合缺盆，以下胸中，貫膈，絡(luò)肝，屬膽，循脅里，出氣沖，繞毛際，橫入髀厭中；其直者，從缺盆下腋，循胸，過(guò)季脅下合髀厭中……”。少陽(yáng)經(jīng)本即循行經(jīng)過(guò)肝、膽、心包，循膈、脅、胸，遍布三焦；少陽(yáng)主半表半里，外能從太陽(yáng)之開(kāi)，內(nèi)能從陽(yáng)明之闔，氣道樞紐的作用，因此少陽(yáng)經(jīng)的生理作用為暢達(dá)三焦、疏解肝膽、調(diào)和氣機(jī)?！秱摗返牧?jīng)辨證體系中“少陽(yáng)膽腑”的生理作用是：藏精汁，主疏泄，助相火，主決斷。

而“少陽(yáng)病”的特點(diǎn)是：易經(jīng)腑同病、易氣郁化火、易生痰飲水濕、易與太陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰同病[5]；相應(yīng)地其病理證候是：少陽(yáng)膽腑藏精汁失調(diào)，影響脾胃運(yùn)化，脾失升清，胃失和降，則見(jiàn)乏力、納差、惡心、大便難解，甚則嘔吐；肝膽主疏泄失職，則三焦氣化不暢，氣血運(yùn)行不利，水液代謝失調(diào)，水飲痰濕內(nèi)生，則見(jiàn)咳痰、咽喉不適、小便不利、梅核氣；少陽(yáng)之火郁結(jié)于內(nèi)，化熱擾心，導(dǎo)致心神不寧，則見(jiàn)心悸、心煩、失眠；當(dāng)決斷不明，則或膽怯易驚，或易怒易狂。

小柴胡湯具有解郁結(jié)、調(diào)樞機(jī)、暢三焦、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、左右逢源的作用。其適應(yīng)證為：經(jīng)證：目赤、耳聾、胸脅苦滿、往來(lái)寒熱；腑證：口苦、咽干、目眩、心煩、喜嘔、默默不欲飲食。其中，柴胡以解經(jīng)邪，是為解郁；黃芩以清腑熱，是為清火；半夏合生姜，均辛散，可疏通氣郁，助柴胡解郁，還可祛痰、消飲、去水，和胃降逆止嘔；而“參草棗”，助少陽(yáng)正氣以祛邪，補(bǔ)太陰脾氣，防少陽(yáng)之邪傳太陰[5]。

2.2 柴胡加龍骨牡蠣湯柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒雜病論》的少陽(yáng)證，“……胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”,其具有調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)、鎮(zhèn)心安神之功，為小柴胡湯之變方。方中以小柴胡湯加桂枝，可使內(nèi)陷之邪從外解，通陽(yáng)化氣，暢達(dá)營(yíng)衛(wèi)；加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)潛攝納、安神定驚；除去原方有毒之鉛丹[6]，或換用磁石；加茯苓，寧神通利小便；大黃泄熱和胃而止譫語(yǔ)[7，8]。少陽(yáng)厥陰相表里，肝藏魂，故少陽(yáng)病可致神魂病變，治少陽(yáng)亦治肝也，故曰平肝鎮(zhèn)驚。

2.3 百合地黃湯百合地黃湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治》的百合病，“百合病，百脈一宗，悉致其病也……百合病者，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。百合七枚(擘)，生地黃汁一升；以水洗百合，漬一宿，當(dāng)白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，內(nèi)地黃汁，煎取一升五合，分溫再服”。原文“百脈一宗”含義乃因心主血脈，肺朝百脈，故心肺正常，氣血調(diào)達(dá)，百脈皆得其養(yǎng)；反之，則百脈俱受其累，證候百出。方中：百合味甘，性微寒，有清心安神的作用；生地黃味甘苦，性微寒，有滋養(yǎng)腎陰、清熱生津的作用；共奏清心安神之功效[9]。

百合地黃湯雖說(shuō)以君藥有清心肺之熱而安心神，但百合病不該只以心肺陰虛解釋，臨床使用常發(fā)現(xiàn)，即便無(wú)心肺熱象，但凡有“精神”癥狀者，合小柴胡加龍骨牡蠣湯使用，皆顯良效。實(shí)乃心主神，肺主魄，肝主魂，“神、魂、魄”得安，精神乃治。所以百合病是一種情志病，精神異常的疾病，因心不主神，而發(fā)生的一系列變化多端、奇怪特異的精神癥狀為主要表現(xiàn)的疾病，它并不一定有身體器質(zhì)性的改變，但患者卻可以有五臟六腑各個(gè)方面的不適主訴[10]。

3 經(jīng)方合方的特點(diǎn)與創(chuàng)新

郝建軍教授為廣東省名中醫(yī)，工作近40年，熟練應(yīng)用經(jīng)方，常用經(jīng)方合方治療“因郁致病”及“因病致郁”，如：惡性腫瘤伴抑郁、卒中后抑郁、產(chǎn)后抑郁等患者。隨著現(xiàn)代社會(huì)生存及生活壓力越來(lái)越大，臨床伴隨精神疾病的人群越來(lái)越廣泛，郝建軍教授反復(fù)實(shí)踐、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，形成了自己有效治愈精神類疾病的理論和方案。

從《傷寒雜病論》和《金匱要略》中選此二方合用，發(fā)揮仲景合方法則的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)抑郁癥正虛邪盛、虛實(shí)夾雜的病理特征加以治療，療效顯著，起效快，復(fù)發(fā)率低，不良作用少。此方乃“經(jīng)方”合方治大病的理論實(shí)踐。

柴胡加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯基礎(chǔ)組方用藥特點(diǎn)上，郝老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：大膽使用大劑量龍骨、牡蠣(各50 g)可達(dá)到良好的平“肝之郁火”的作用，加上大劑量百合、生地黃、蓮子(均用30 g以上)，更有甚好的“安心神”之功效。且郝建軍教授臨床辨證分“陰郁”和“陽(yáng)郁”兩大類，分型操作簡(jiǎn)易，但處方用藥卻做到“因人制宜”，隨癥加減，臨床診治巧妙做到針?biāo)幒鲜?。?yáng)郁者，加用梔子15 g，淡豆豉15 g；大便秘結(jié)者加用大黃5～10 g；陰郁者，去龍骨、牡蠣，加用桂枝15 g，香附15 g；噯氣、脘腹脹滿、不欲飲食者加厚樸15 g，枳殼15～30 g；病證嚴(yán)重或郁證日久者，加用針刺治療，穴位選取：四神聰、雙內(nèi)關(guān)、雙三陰交等。藥物治療的同時(shí)，心理治療亦要同步進(jìn)行。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 肝郁乘脾 心腎不交案楊某，女，50歲。患者2019年11月20日初診。患者2年來(lái)失眠、納差，大便溏稀，背心冷熱交替，出汗，咽干咳，有異物感，乏力，曾外院全身檢查，未見(jiàn)明顯異常，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩白，脈沉細(xì)滑。患者于氣象局工作，日夜顛倒，工作壓力大。四診合參，細(xì)究病機(jī)，郝建軍教授辨為郁證，證候診斷為肝郁乘脾，心腎不交，故采用小柴胡加龍骨牡蠣湯合百合生地黃湯加減。處方如下：柴胡15 g，黃芩15 g，姜半夏20 g，厚樸20 g，茯神20 g，桂枝10 g，生龍骨(先煎)50 g，生牡蠣(先煎)50 g，郁金20 g，蒼術(shù)15 g，百合30 g，梔子20 g，射干20 g，蓮子30 g，生地黃30 g，川續(xù)斷20 g，菟絲子20 g，黨參15 g，香附15 g，五味子30 g，柏子仁15 g，干姜10 g。5劑，水煎服。配合針刺：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交、四神聰；并予耳穴貼：心、肝、神門(mén)等穴位；再囑使用自制睡眠霜睡前涂揉雙手神門(mén)、耳后睡眠、雙足涌泉。二診：患者服中藥后睡眠、胃納有所好轉(zhuǎn)，但仍偶有“心中懊惱，反復(fù)顛倒，默默不欲飲食”，汗出，大便溏，舌質(zhì)淡紅，苔少白，脈沉細(xì)，原方加藿香15 g，干姜加至12 g，蒼術(shù)加至20 g，去桂枝；并予再行針刺治療。三診：患者睡眠、胃納進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔少白，脈沉細(xì)，原方加地骨皮15 g。四診：患者諸癥消失：干咳、咽喉部不適感消失，胃納好轉(zhuǎn)，大便溏，睡眠偶有欠佳，汗出減少，面色好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔少白，脈沉細(xì)，原方去地骨皮、射干，加用夏枯草15 g，巴戟天15 g，甘草15 g，干姜加至15 g，去藿香。五診：患者仍有陣發(fā)性潮熱汗出，大便3次，溏，睡眠改善，舌質(zhì)淡紅，苔少白，脈沉細(xì)，原方去梔子，加用補(bǔ)骨脂30 g，黃芪30 g，訶子15 g。六診：諸癥好轉(zhuǎn)，面色紅潤(rùn)，心情舒暢，舌質(zhì)淡紅，苔少白，脈沉細(xì)，但較前有力。原方續(xù)服。囑不適隨診。

按：本案患者失眠日久，多方求醫(yī)皆不得治，亦是個(gè)“三好”患者，但生活質(zhì)量仍十分差，家屬訴其終日“郁郁寡歡”。疾病之根本在于少陽(yáng)不和，肝氣郁結(jié)，母病及子，氣郁化火擾心，加之患者腎陽(yáng)氣虛，心腎不交，心主神明，導(dǎo)致夜不能寐，所以有“虛煩不得眠，心中懊惱”，此乃《傷寒論》“梔子豉湯”方證，“心煩，默默不欲飲食，反復(fù)顛倒”乃“柴胡加龍骨牡蠣湯”方證。患者的工作導(dǎo)致其長(zhǎng)時(shí)間晝夜顛倒，陽(yáng)氣當(dāng)潛不潛，當(dāng)升不升，少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)氣伏郁，日久陰陽(yáng)兩虛?；颊哧嚢l(fā)性潮熱汗出乃腎氣虛，不能納氣，肺衛(wèi)不固，患者已到“七七之年”，天癸衰竭，精氣不足，腎不化氣，氣不固攝，又加虛火炎上，以致陣陣汗出，因此后來(lái)加用地骨皮以清虛火，加用巴戟天、補(bǔ)骨脂、黃芪以溫脾腎陽(yáng)氣。患者大便溏乃肝郁乘脾，濕濁不化的表現(xiàn)，二診予加用藿香、干姜、蒼術(shù)以健脾化濕。其中，患者咽干咳，有異物感，類似“梅核氣”的癥狀，而組方中即有姜半夏、厚樸、茯神、干姜，以行氣化痰；加射干、五味子以利咽祛痰、收斂止咳?；颊呖偣卜兴?個(gè)月余，每周就診1次，從第1次就診的“郁郁寡歡”到最后1次就診的“面色紅潤(rùn)，心情舒暢”，可見(jiàn)郝老師的仲景合方的效果顯著。

4.2 肝郁化火 瘀血阻滯 熱擾心神案王某，女，53歲?；颊?019年11月13日初診?；颊咭颉笆摺┰?、胡言亂語(yǔ)1個(gè)月余”就診，1個(gè)月余前患者因家事傷心造成，狂躁，不眠，胡言亂語(yǔ)，納可，小便正常，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑，聲音響亮。四診合參，細(xì)究病機(jī)，郝建軍老師診斷為：狂證；證候診斷為肝郁化火、瘀血阻滯、熱擾心神；治法：重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，清心安神，活血泄熱，以柴胡加龍骨牡蠣湯合百合生地黃湯合抵擋丸加減。方藥如下：柴胡30 g，黃芩20 g，生龍骨(先煎)50 g，生牡蠣50 g(先煎)，白芍20 g，梔子20 g，香附15 g，磁石50 g(先煎)，百合30 g，生地黃30 g，蓮子30 g，甘草10 g，大黃10 g，桃仁20 g，桂枝10 g，五味子30 g，麥冬20 g，土鱉蟲(chóng)10 g，水蛭10 g。7劑，水煎服；并予針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交、四神聰?shù)妊ㄎ?；再囑口服安?5 mg，2次/d。二診：患者發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，隔日1次，大便2～3 d解1次，但家屬發(fā)現(xiàn)其夜間無(wú)其他人在旁時(shí)，獨(dú)自落淚，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。去水蛭，加浮小麥30 g，清半夏20 g，黃連20 g，淡豆豉15 g，梔子加至30 g。三診：諸癥消失，心情平靜，無(wú)再胡言亂語(yǔ)，睡眠正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。百合加至40 g，土鱉蟲(chóng)加至15 g。

按：患者初次就診時(shí)，郝老師仍以柴胡加龍骨牡蠣湯合百合生地黃湯為基礎(chǔ)方，旨在疏肝清熱、重鎮(zhèn)潛陽(yáng)、清心安神?？苫颊弑憩F(xiàn)出一派“陽(yáng)熱”癥狀: 狂躁，胡言亂語(yǔ),聲音響亮, 舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑，與“郁證”證候全然相反，因此郝老師辨病為“狂證”?！秱摗分委煛翱褡C”有以下原文：“火逆，下之，因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外, 外解已, 但少腹急結(jié)者, 乃可攻之,宜桃核承氣湯”“脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵擋湯主之”。此3句原文，癥狀上有輕重的程度之分，“桂甘龍牡湯”的癥狀是煩躁，而桃核承氣湯的癥狀是“如狂”，而“抵擋湯”的癥狀是“發(fā)狂”，顯然此患者已然“發(fā)狂”。結(jié)合病機(jī)“瘀熱在里故也”，熱與血結(jié)，結(jié)于下焦，瘀血阻滯，屬太陽(yáng)蓄血證，病勢(shì)較急，病情較重，血結(jié)較深，屬蓄血重證。因熱在血分，瘀熱直接上攻于心，心神被擾，神志錯(cuò)亂。治療上，需急救其里，所以應(yīng)破瘀結(jié)，瀉血熱，以藥性峻猛的水蛭、虻蟲(chóng)破瘀積惡血，以大黃瀉熱逐瘀，推陳出新，以桃仁活血化瘀?？紤]患者病情較急重，因此同時(shí)加用針刺及西醫(yī)療法。家屬再次復(fù)診時(shí)反饋，患者發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)其夜間無(wú)其他人在旁時(shí)，獨(dú)自落淚，癥如“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。此癥狀乃因肝郁化火，傷陰耗液，心脾兩虛，神明失用，情志失調(diào)。雖患者首診時(shí)已用麥冬、生地黃等顧護(hù)津液，但二診時(shí)，患者仍是2～3 d一次大便，因此，加用浮小麥，但棄大棗，以潤(rùn)燥緩急；再予梔子豉湯、半夏瀉心湯加減以加強(qiáng)清心胃之火，安被擾之心神。中藥前后總共約服用20余劑，歷時(shí)約1個(gè)月，患者三診已情緒平和許多，就診時(shí)已無(wú)在診室內(nèi)大聲呼喊、胡言亂語(yǔ)，家屬訴西藥已減量至少量服用，為鞏固療效，郝老師囑再服1周的中藥。此驗(yàn)案乃經(jīng)方合方治病的典型案例，療效顯著，獲益匪淺。