陳 松

張錫純(1860—1933年)，字壽甫，河北鹽山縣人，近代中醫(yī)學(xué)界有重大影響的名醫(yī)。他醫(yī)術(shù)高明，善治危急重癥，用藥獨(dú)具特色，療效卓著，屢起沉疴，常救人于危急，其經(jīng)典之作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》是其畢生寶貴經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，對(duì)后世醫(yī)家至今仍有極高的指導(dǎo)價(jià)值。張錫純被譽(yù)為 “張石膏”，其對(duì)石膏的應(yīng)用，別具匠心，堪稱醫(yī)家典范。在其著作中，他將石膏位列諸藥之首，足見(jiàn)其對(duì)石膏的重視。筆者通過(guò)學(xué)習(xí)張錫純先生所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，對(duì)其應(yīng)用生石膏經(jīng)驗(yàn)作一探析，同時(shí)對(duì)張錫純先生大劑使用石膏時(shí)小心行其放膽進(jìn)行了一些探討。

1 張錫純放膽用石膏的經(jīng)驗(yàn)

1.1 擅用大劑清熱

1.1.1 微寒質(zhì)重 石膏量輕難取效張氏用生石膏治療外感實(shí)熱，用量非常大——輕證用至兩許；若實(shí)熱熾盛，則重用至四五兩或七八兩。因?yàn)槭嘀|(zhì)甚重，七八錢(qián)不過(guò)一大撮。如治療病中第一險(xiǎn)證的寒溫，張氏謂石膏為第一要藥。并強(qiáng)調(diào)，要撲滅寒溫燎原之熱，石膏用量一定要足夠大，否則難以取效。石膏之所以能大劑量服用以退大熱，一是其性微寒，“《神農(nóng)本經(jīng)》謂其微寒。則性非大寒可知”；二是其性純良，“《神農(nóng)本經(jīng)》……且謂其宜于產(chǎn)乳，其性尤純良可知”；三是涼而能散，“石膏之質(zhì)……涼而能散，有透表解肌之力”。正是石膏有這些特點(diǎn)，張氏謂石膏生用以治外感實(shí)熱，“斷無(wú)傷人之理”“放膽用之，直勝金丹”。

1.1.2 病情急重 石膏需要用大量張氏所治疾病，很多都是急重癥，非重劑石膏不能取效。如治滄州友人董壽山的蝦蟆瘟案[1]：感冒發(fā)頤數(shù)日，頜下頸項(xiàng)皆腫，惟自齒縫可進(jìn)稀湯，咽喉腫疼，艱于下咽。他醫(yī)治療后，腫熱轉(zhuǎn)增。因病勢(shì)危急，冒雨驅(qū)車三十里請(qǐng)張氏診治。張氏見(jiàn)其頜下連項(xiàng)，壅腫異常，狀類時(shí)毒，撫之硬而且熱，色甚紅，純是一團(tuán)火毒之氣，下腫已至心口，自牙縫中進(jìn)水半口，必以手掩口，十分努力方能下咽。脈洪滑而長(zhǎng)，重按有力，兼有數(shù)象。對(duì)此毒熱熾盛，盤(pán)踞陽(yáng)明之府，若火之燎原的蝦蟆瘟，張氏主張必重用生石膏清之，乃可緩其毒熱之勢(shì)。當(dāng)日即2次急用生石膏四兩，并分別加用金線重樓、清半夏、連翹、蟬蛻、生赭石、瓜蔞仁、大黃、芒硝、金銀花等藥，數(shù)日而愈。對(duì)于生石膏的使用，張氏經(jīng)驗(yàn)，急重之癥，生石膏必用重劑。

1.1.3 功底深厚 張氏善于用重劑張氏敢于重劑用石膏，源于其深厚的理論基礎(chǔ)與豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。他幼時(shí)隨父親學(xué)習(xí)方書(shū)，在立志行醫(yī)后，更是廣求方書(shū)，遠(yuǎn)自農(nóng)軒，近至國(guó)朝著述諸家，約共搜閱了百余種方書(shū)[2]。通過(guò)孜孜不倦的學(xué)習(xí)，打下扎實(shí)深厚的中醫(yī)基礎(chǔ)。他對(duì)藥物親嘗親試，對(duì)藥物性能了如指掌，如玄參，張氏謂：“《神農(nóng)本草經(jīng)》言苦寒，細(xì)嚼之實(shí)甘而微苦，古今藥或有不同”；又如人參，謂：“人參之種類不一，古所用之人參，方書(shū)皆謂出于上黨，即今之黨參是也。考《神農(nóng)本草經(jīng)》載，人參味甘，未嘗言苦，今黨參味甘，遼人參則甘而微苦，古之人參其為今之黨參無(wú)疑也”“特是黨參之性，雖不如遼人參之熱，而其性實(shí)溫而不涼”；又如金線重樓，“此藥須色黃、味甘、無(wú)辣味者方可用”。他尤其熟悉石膏性能，生平習(xí)用生石膏。他醫(yī)術(shù)高明，精于診法，辨證如神，有著豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。張氏曾治一例春溫之熱，郁于陽(yáng)明而未發(fā)的真熱假寒患者[2]，他醫(yī)投以溫補(bǔ)之藥，其冷益甚，欲作寒戰(zhàn)。因周身發(fā)冷，病者不敢用白虎湯。張氏曰，若取鮮白茅根煎湯飲，則能使冷變?yōu)闊幔易優(yōu)榇鬅?。病者雖不確信，但想試試看。于是剖取鮮白茅根，去凈皮，細(xì)切一大碗，煮數(shù)沸，取其湯，當(dāng)茶飲之。果然不久病者由周身發(fā)冷變?yōu)榘l(fā)熱，熱得“若難忍”。其脈也由沉伏變?yōu)楹榇鬅o(wú)倫。于是用生石膏四兩煎湯，分3次溫飲下，其熱遂消。張氏謂，茅根中空，性涼能散，故能將郁熱達(dá)于外也。由此可見(jiàn)一斑，其醫(yī)術(shù)已遠(yuǎn)非尋常醫(yī)生所能及。

有了這些基礎(chǔ)和前提，所以才有了張氏“臨證四十余年，重用生石膏治愈之證當(dāng)以數(shù)千計(jì)。有治一證用數(shù)斤者，有一證而用至十余斤者，其人病愈之后，飲食有加，毫無(wú)寒胃之弊”這樣的大膽與神效。

1.2 石膏藥末內(nèi)服

石膏可單味煎湯飲用，也可隨配方煎服，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，都是常用的服用方法。除此之外，張氏還有一種特殊的服用石膏方法。醫(yī)案如下：友人毛仙閣夫人，年近七旬，麻黃湯證誤服桂枝湯，上焦陡覺(jué)煩熱惡心，聞藥氣即嘔吐，但飲石膏所煮清水及白開(kāi)水亦嘔吐。在無(wú)法服用石膏煎劑的情況下，見(jiàn)其惟晝夜吞小冰塊可以不吐，張氏讓其用鮮梨片，蘸生石膏細(xì)末嚼咽之。病者遂受藥不吐，服盡二兩而病愈[1]。梨，味甘微酸，性涼，入肺、胃經(jīng)，有清心潤(rùn)肺、化痰止咳之功效。鮮梨片味道甘美，利于石膏細(xì)末的下咽，防止嘔吐，且助石膏清熱。石膏細(xì)末晶瑩潔白的外形與清涼的味道與冰有著相似之處，如此用法，足見(jiàn)張氏膽大心細(xì)，心思巧妙，匠心獨(dú)用。

1.3 宜于老少產(chǎn)乳張氏將石膏大膽用于老少產(chǎn)乳這些特殊群體，臨證時(shí)根據(jù)每個(gè)群體的不同特點(diǎn)靈活巧妙謹(jǐn)慎使用。

老年患者的體質(zhì)特點(diǎn)是正氣已開(kāi)始逐步衰弱，病證往往虛實(shí)夾雜，對(duì)于此類患者，張氏清熱的同時(shí)，十分重視扶助正氣，常用白虎加人參湯，以人參佐石膏退熱，亦取效良多。如治一叟，年近六旬，素羸弱勞嗽。得傷寒證三日，昏憒不知人，診其脈甚虛數(shù)，而肌膚烙手，確有實(shí)熱。張氏以白虎加人參以山藥代粳米湯治療后，患者豁然頓醒，而病愈矣[2]。“究之，脈虛者，即宜加之”。辨證治療，方顯神效。張氏經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于年過(guò)五旬之人，用白虎湯時(shí)，皆宜加人參。

對(duì)于孩童而言，藥物的口感特別重要，中藥的味道，別說(shuō)孩子，就是成人都不容易接受。而石膏，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味辛，微寒”，《名醫(yī)別錄》中記載：“石膏辛，甘，大寒”?！侗静菥V目》載：“石膏辛，微寒，無(wú)毒”，可見(jiàn)石膏是沒(méi)有苦味的，其口味是清熱藥中極好的，不僅如此，張氏謂：“其寒涼之力遠(yuǎn)遜于黃連、龍膽草、知母等藥，而其退熱之功效則遠(yuǎn)過(guò)于諸藥。石膏之退熱，逐熱外出也，能使內(nèi)蘊(yùn)之熱息息自毛孔透出，……原具發(fā)表之性，以之煮湯又直如清水，服后其寒涼之力俱隨發(fā)表之力外出，而毫無(wú)汁漿留中以傷脾胃”。石膏的這個(gè)特性，對(duì)于臟腑嬌嫩，稚陰稚陽(yáng)的兒童，實(shí)在是不可多得的一味良藥。

對(duì)于產(chǎn)婦而言，用藥最忌寒涼，所以產(chǎn)后一旦患溫病，治療很難。張氏觀點(diǎn)：產(chǎn)后溫病見(jiàn)心中燥熱，舌苔黃厚，脈象洪實(shí)，則寒涼亦在所不忌。但是用藥一定要謹(jǐn)慎選擇，不可漫然相投。張氏治療此類病證，投以白虎加人參以山藥代粳米湯，以玄參代知母，張氏經(jīng)驗(yàn)：產(chǎn)后溫病輕者，可單用玄參；溫病劇者，不妨石膏、玄參并用。用石膏必須佐以人參，因產(chǎn)后熱雖實(shí)，體則虛。并進(jìn)一步闡明緣由：“誠(chéng)以石膏、玄參《神農(nóng)本草經(jīng)》皆明載其治產(chǎn)乳?！挥弥刚?，《神農(nóng)本草經(jīng)》未載其治產(chǎn)乳，不敢?guī)熜淖杂?，漫以涼藥治產(chǎn)后也”。張氏大膽用生石膏治產(chǎn)婦實(shí)熱，是借鑒了前賢的用藥經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎使用的。

2 張錫純用石膏之小心行其放膽

張氏擅長(zhǎng)大劑量使用石膏，在使用的過(guò)程中，能時(shí)時(shí)處處體會(huì)到其用藥的謹(jǐn)慎與細(xì)心。例如，其初次重用石膏，是治療感冒風(fēng)寒、身大熱的七歲長(zhǎng)子蔭潮，他是這樣重用石膏的：“遂單用生石膏兩許，煎取清湯，分三次溫飲下，病稍愈。又煎生石膏二兩，亦徐徐溫飲下，病又見(jiàn)愈。又煎生石膏三兩，徐徐飲下如前，病遂痊愈”[1]。由此可見(jiàn)，張氏首劑用石膏是兩許分3次溫飲下，所以開(kāi)始使用的還是常規(guī)劑量，用藥后密切觀察病情，病情改善且無(wú)不良反應(yīng)，再加至二兩，同樣也是徐徐溫飲下，并時(shí)時(shí)觀察病情變化。病情又有改善且無(wú)不良反應(yīng)，再加至三兩，還是徐徐飲下，直至病痊愈，用藥全程始終謹(jǐn)慎小心。又如，“同邑友人趙厚庵之夫人，年近六旬，得溫病，脈數(shù)而洪實(shí)。舌苔黃而干，聞藥氣即嘔吐。俾單用生石膏細(xì)末六兩，以做飯小鍋(不用藥甑，恐有藥味復(fù)嘔吐)煎取清湯一大碗，恐其嘔吐，一次只溫飲一口”[1]。針對(duì)患者“聞藥氣即嘔吐”的情況，煎藥改用做飯小鍋煎藥，減少藥味，采用“溫飲”，一次只飲一口，雖然石膏重用至六兩，但用得十分穩(wěn)妥。張氏生石膏用量雖大，但絕非漫無(wú)節(jié)制，而且特別講究用藥之法[3]，這些獨(dú)特的方法無(wú)不體現(xiàn)出了張氏的細(xì)心謹(jǐn)慎與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

3 張氏重劑使用石膏時(shí)小心行其放膽經(jīng)驗(yàn)在臨床應(yīng)用的思考

一方面,重劑使用石膏可用于危急重癥治療,在當(dāng)今臨床實(shí)踐中得到反復(fù)證實(shí)。如名老中醫(yī)胡希恕治療大葉性肺炎,證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病,配伍麻黃6錢(qián)(18 g),石膏用量為3兩(90 g)；名老中醫(yī)顏德馨擅長(zhǎng)用生石膏治療急性熱病、血液病,治療風(fēng)毒大疫、發(fā)疹、發(fā)斑,石膏可達(dá)90～250 g；治療血液病急性發(fā)作時(shí)“藥不厭涼,涼不厭早”,及早控制高熱制止出血,曾治1例再生障礙性貧血高熱,石膏用至3斤[4]。在他們危急重癥的救治經(jīng)驗(yàn)中,同樣重劑使用了石膏。重劑使用石膏對(duì)于當(dāng)今挽救疑難重癥患者的生命仍有著重要作用。張氏大劑量使用石膏經(jīng)驗(yàn)至今對(duì)臨床有著極高的指導(dǎo)價(jià)值,其經(jīng)驗(yàn)仍值得我們?cè)谂R證時(shí)學(xué)習(xí)和借鑒。

另一方面,張氏重劑使用石膏時(shí)常規(guī)劑量為先，謹(jǐn)慎細(xì)心,確保穩(wěn)妥的用心,同樣值得我們學(xué)習(xí)。當(dāng)今常規(guī)劑量即《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)中生石膏15～60 g的用量。如病情所需,要超劑量用藥,也應(yīng)像張氏那樣,在對(duì)病情的辨別有充分的把握,用藥有足夠經(jīng)驗(yàn)的前提下穩(wěn)妥使用。張氏每次大劑量使用石膏,都是在他豐富的經(jīng)驗(yàn)、十足的把握基礎(chǔ)上,謹(jǐn)慎地使用,而非盲目的大劑量用藥。對(duì)于張氏的這一經(jīng)驗(yàn),也是值得我們學(xué)習(xí)的。