宋毛毛 馬紅煒 桑 濤 楊振江 王 媛 馬 亮

腰椎間盤(pán)突出癥是骨傷科常見(jiàn)多發(fā)病，在椎管疾病中的發(fā)病率居首位[1]，且在青少年中呈上升趨勢(shì)[2]，男性高于女性[3]，因本病具有易反復(fù)的特點(diǎn)，給患者帶來(lái)了巨大的影響，嚴(yán)重影響患者的生活，因此尋找一種治療本病安全有效的方法對(duì)于臨床具有重要意義。

1 腰椎間盤(pán)突出的病因病機(jī)

腰椎間盤(pán)突出癥屬于中醫(yī)腰痛病、經(jīng)筋病變的范疇，病因分為內(nèi)因、外因，外因主由風(fēng)寒濕邪侵襲人體經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯不通，從而引起肌肉攣縮或活動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)欠利，腰部俯仰功能受限；內(nèi)因主要是因先天腎氣稟賦不足加之后天長(zhǎng)期勞損，津液消耗，引起人體經(jīng)絡(luò)失于津液濡潤(rùn)滋養(yǎng)，從而導(dǎo)致筋脈虧虛，腰腑失養(yǎng)，加之容易反復(fù)被寒邪、濕邪和風(fēng)邪侵襲，出現(xiàn)腰部痿痹，攣縮不伸，日久導(dǎo)致筋骨錯(cuò)縫而發(fā)此病。

2 經(jīng)筋的中醫(yī)理論及現(xiàn)代實(shí)質(zhì)

經(jīng)筋是筋肉骨節(jié)體系的總稱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”，十二經(jīng)筋均起于四肢末端，結(jié)聚于骨骼和關(guān)節(jié)部，作用是約束骨骼，活動(dòng)關(guān)節(jié)，維持人體的正常姿勢(shì)。經(jīng)筋的分布以結(jié)、聚、布、散為主要特點(diǎn)，《靈樞·經(jīng)筋》提出的經(jīng)筋的發(fā)病“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋脈弛縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰極則俯不伸”，皮膚為陽(yáng)，筋骨為陰，主因風(fēng)寒濕邪侵襲肌表、筋骨，導(dǎo)致局部筋脈不通，無(wú)以濡養(yǎng)肢體，日久傷及筋骨，出現(xiàn)筋不順，骨出槽，或者先天不足，導(dǎo)致津液乏源，無(wú)以濡養(yǎng)筋骨，或兩者相互影響，從而出現(xiàn)經(jīng)筋病變，筋以柔為順，筋不柔，則骨不順，從而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀如肢體屈伸不能、疼痛、麻木、肌肉無(wú)力、運(yùn)動(dòng)遲緩無(wú)力等。

現(xiàn)代學(xué)者根據(jù)《素問(wèn)》“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”和結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)的知識(shí)來(lái)進(jìn)行論述。趙勇等[4]認(rèn)為經(jīng)筋的分布與神經(jīng)、肌肉、肌腱、筋膜的走形相似。且經(jīng)筋具有聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)和負(fù)責(zé)關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用，關(guān)節(jié)活動(dòng)需要神經(jīng)支配肌腱利用肌肉的收縮來(lái)帶動(dòng)，肌腱的附著點(diǎn)在骨面上，肌腱作為肌肉的兩端，而筋膜在外面將肌腱、肌肉進(jìn)行包繞，即筋附著在骨面上，通過(guò)筋來(lái)帶動(dòng)關(guān)節(jié)來(lái)進(jìn)行生理活動(dòng)，因而經(jīng)筋高度總結(jié)了人體的肌肉及其附屬組織和神經(jīng)。筋肉骨節(jié)體系都包含在經(jīng)筋的范疇之內(nèi)，十二經(jīng)筋的起點(diǎn)在四肢末端，在骨骼和關(guān)節(jié)等部位有所依附，生理作用是用來(lái)約束骨骼，連接人體的四肢百骸，使人體運(yùn)動(dòng)，因此經(jīng)筋能夠維持人體平衡，人體的平衡主要是由肌肉系統(tǒng)及其附屬部分來(lái)維持，因此肌肉及其附屬部分屬于筋的范疇[5]。參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》將肌腱、椎間盤(pán)、神經(jīng)、關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)等軟組織歸為經(jīng)筋的范圍。因而經(jīng)筋包含椎間盤(pán)、韌帶、神經(jīng)、肌腱等。

3 經(jīng)筋與腰椎間盤(pán)突出的關(guān)系

經(jīng)筋病變的發(fā)生主要是由于風(fēng)寒濕邪外襲或筋脈失于濡養(yǎng)均可導(dǎo)致筋脈拘急而引起的酸困疼痛、功能活動(dòng)障礙、麻木等癥狀,腰椎間盤(pán)突出癥主要以腰部酸困疼痛、下肢的疼痛、麻木等為主要臨床表現(xiàn)，因而腰椎間盤(pán)突出癥屬于中醫(yī)腰痛、經(jīng)筋病變的范疇。從經(jīng)筋在人體的循行上看，足陽(yáng)明經(jīng)筋“屬脊”、足太陰經(jīng)筋“其內(nèi)著于脊”、足少陰經(jīng)筋“循脊內(nèi)挾膂足太陽(yáng)經(jīng)筋“上結(jié)于臀，挾脊上項(xiàng)”，因而將脊柱及其附屬組織屬于經(jīng)筋的范疇。當(dāng)足部經(jīng)筋發(fā)生病變時(shí)有：足太陽(yáng)經(jīng)筋“其病小指支……脊反折……”，足少陽(yáng)之筋“……前引髀，后引尻…”，足陽(yáng)明之筋“其病足中指支，腘轉(zhuǎn)筋，腳跳堅(jiān)，伏兔轉(zhuǎn)筋，股前腫”，從上述我們可以看出腰椎間盤(pán)突出發(fā)病主要與腰骶部經(jīng)筋病變有關(guān)。

4 關(guān)刺法

關(guān)刺法首見(jiàn)于《靈樞·官針》，關(guān)于關(guān)刺的操作和所治疾病的論述為“關(guān)刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹,慎無(wú)出血……”，現(xiàn)代學(xué)者對(duì)關(guān)刺的操作解釋不同，主要在對(duì)“左右”和“盡筋”兩字的理解。對(duì)“左右”的論述，《太素》理解為“身之左右 ”；《內(nèi)經(jīng)評(píng)文》中意為多向刺，五臟刺中的豹紋刺和合谷刺都有“左右”，豹紋刺的針刺方法采用左右前后4個(gè)方向，合谷刺的針刺像雞爪一樣，他們都為多向刺，因而“左右”為多向刺。二對(duì)“盡筋”的解釋，《類(lèi)經(jīng)》中的解釋為其在關(guān)節(jié)部位；《太素》和《內(nèi)經(jīng)評(píng)文》中的理解為針刺的深度達(dá)到筋病變所處之位，故《內(nèi)經(jīng)評(píng)文》認(rèn)為關(guān)刺是一針多向刺的刺法, 操作為先直刺后向周?chē)贝?要求在針刺時(shí)應(yīng)達(dá)到筋的病變部位,適用于治療經(jīng)筋病變[6]。筆者贊同《內(nèi)經(jīng)評(píng)文》的解釋，認(rèn)為關(guān)刺是一針多向，用于治療經(jīng)筋病變的方法。綜合上述，關(guān)刺法在操作時(shí)先直刺由淺入深直至筋痹的病灶之處，后將針提至皮下左右斜刺，從而達(dá)到松解肌肉、肌腱、韌帶、筋膜及軟組織的粘連而緩解疼痛。

導(dǎo)師從事骨傷科疾病多年，認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥其病本在筋，病標(biāo)在骨，治療腰椎間盤(pán)突出癥當(dāng)筋骨并重，剛?cè)嵯酀?jì)，筋柔則骨順，故骨病而治筋，關(guān)刺法通過(guò)調(diào)節(jié)針刺的角度、方向、深度，對(duì)腰部經(jīng)筋的筋結(jié)點(diǎn)及周?chē)M織進(jìn)行刺激，可以解筋結(jié)，迫橫絡(luò)，促進(jìn)局部的氣血運(yùn)行，使筋脈通暢、通絡(luò)止痛,且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明針刺可以抑制中樞對(duì)疼痛刺激做出的神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使其興奮性降低[7]；減少炎性因子的濃度和類(lèi)型，以降低炎性因子對(duì)神經(jīng)根的刺激[8]；同時(shí)改善神經(jīng)根的微循環(huán)而緩解疼痛。關(guān)刺是普通針刺的傳承與發(fā)展，與普通針刺相比，具有刺激量大、針刺面積廣，能夠更好地促進(jìn)受損組織和神經(jīng)的恢復(fù)。

5 臨床醫(yī)案

王某，男，40歲，農(nóng)民。出診時(shí)間為2020年5月20日，患者于2個(gè)月前因抬重物后出現(xiàn)腰部酸困疼痛伴左下肢疼痛，無(wú)間歇性跛行，無(wú)潮熱盜汗，自行貼敷膏藥后上述癥狀略緩解，后患者感上述癥狀逐漸加重，彎腰后仰活動(dòng)受限，起床翻身困難，遂就診于寧廈回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診，刻下癥見(jiàn)：患者神清，精神一般，腰部酸困疼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛，夜間尤甚，彎腰后仰活動(dòng)受限，起床翻身困難，左下肢疼痛，以大腿外側(cè)疼痛為主，久行久立后上述癥狀加重，飲食一般，食納可，睡眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈澀。查體：腰椎居中無(wú)側(cè)彎，脊柱生理曲度存在，前屈60°、后伸30°，左側(cè)彎20°、右側(cè)彎20°、左旋10°、右旋10°，坐骨神經(jīng)徑路壓痛左(+)、右(+)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)左(-)、右(-)，直腿抬高試驗(yàn)左40°(+)、右80°(-)，加強(qiáng)試驗(yàn)左(+)、右(-)，4字試驗(yàn)左(-)、右(-)，雙下肢肌力及皮膚感覺(jué)未見(jiàn)明顯減退，巴彬斯基征陰性。腰椎CT示：①腰3～4椎間盤(pán)膨出。②腰4～5、腰5～骶1(中央型)椎間盤(pán)突出。③腰椎退行性病變。中醫(yī)診斷：筋痹(血瘀證)，西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥。治則：活血化瘀、通絡(luò)止痛。治療：采用關(guān)刺法針刺腰骶部經(jīng)筋和下肢常規(guī)取穴。操作方法：選穴以“以痛為腧”“以灶為腧”的取穴原則，用手循按去尋找腰骶部的壓痛點(diǎn)、條索狀物或結(jié)節(jié)后，進(jìn)行常規(guī)消毒，然后利用0.45 mm×40 mm和0.45 mm×50 mm的華佗牌不銹鋼毫針左手固定病灶，右手持針刺入，針尖朝向病灶，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，使其得氣，要求氣至病所，出現(xiàn)局部酸、脹感后，將針提至皮下朝左右方向進(jìn)行斜刺，當(dāng)患者明顯的酸脹、抽掣等痛感，并向周?chē)娌繑U(kuò)散時(shí)留針30 min；遠(yuǎn)端取穴選用委中、后溪、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里，常規(guī)直刺法，行平補(bǔ)平瀉，留針30 min。每天1次，治療5次后患者腰部及下肢疼痛明顯減輕，腰部彎腰活動(dòng)、起床翻身活動(dòng)基本正常，休息2 d后繼續(xù)下一個(gè)療程，治療后患者活動(dòng)自如，腰部無(wú)疼痛，下肢疼痛明顯緩解；后期隨訪3個(gè)月患者病情無(wú)復(fù)發(fā)。

按：本案患者為青年男性，主因長(zhǎng)期勞累后致腰部局部氣血運(yùn)行不暢則氣機(jī)阻滯，氣滯則血瘀，筋脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)腰部疼痛伴左下肢疼痛，結(jié)合患者舌脈辨證為氣滯血瘀證。在治療時(shí)穴位選擇參照《靈樞·經(jīng)筋》中經(jīng)筋病變的選穴“以痛為腧”，經(jīng)筋的易損部位，多有壓痛的陽(yáng)性反應(yīng)，因而選擇“以痛為腧”。經(jīng)筋主聯(lián)絡(luò)骨節(jié)，司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，人體運(yùn)動(dòng)是由神經(jīng)支配肌腱利用局部肌肉的收縮來(lái)帶動(dòng)，當(dāng)人體發(fā)生損傷時(shí)，易損點(diǎn)是肌肉的兩端，與骨的結(jié)合部位。當(dāng)同一運(yùn)動(dòng)力線的一側(cè)受損時(shí)，另一端代償，引起保護(hù)性痙攣，反復(fù)勞損，局部筋肉組織血液循環(huán)受阻，炎性滲出，即“迫切為沫”“津液澀滯”，日久形成“橫絡(luò)”“筋結(jié)點(diǎn)”，影響氣血的運(yùn)行，故出現(xiàn)疼痛。查體時(shí)局部體表壓痛陽(yáng)性、肌張力增高、有時(shí)可以觸摸到條索狀的解結(jié)、攣縮的肌肉，選用針刺來(lái)“解橫絡(luò)”“排分肉”。選用下肢患側(cè)委中是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的合穴，合主逆氣而泄，且腰背委中求；膈俞穴屬于足太陽(yáng)膀胱，且為八會(huì)穴之血會(huì)，有活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用；后溪為手太陽(yáng)小腸經(jīng)的輸穴，輸主體重節(jié)痛，其分支與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的相連，同氣相求，且后溪痛督脈，督脈為陽(yáng)脈之海，因而可以疏通通導(dǎo)陽(yáng)氣，通督利氣，起到調(diào)經(jīng)活血止痛的作用。陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)的合穴、下合穴，且為八會(huì)穴筋會(huì)，主治筋脈拘急，足三里、陰陵泉各自為胃經(jīng)、脾經(jīng)之合穴、下合穴，因脾胃為氣血生化之源，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，兩者相配可以健脾益氣，筋脈柔順依靠脾經(jīng)運(yùn)化津液的濡養(yǎng)，且氣行則血行，故利用關(guān)刺法針刺腰骶部經(jīng)筋和下肢穴具有活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。

6 小結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，生活方式的改變、不良生活習(xí)慣等原因，隨處可見(jiàn)頸肩腰腿痛的患者，給人們生理和心理帶來(lái)了困擾，我們應(yīng)該重視，這些疾病都可以歸屬于經(jīng)筋痹證的范疇，可以考慮利用關(guān)刺法針刺來(lái)解決這些問(wèn)題，關(guān)刺法針刺經(jīng)筋治療腰椎間盤(pán)突出是一種新型的治療思路，具有刺激強(qiáng)度大、范圍大、易操作等優(yōu)勢(shì)，值得我們?cè)谂R床應(yīng)用推廣。