徐銘聰 馬曉燕

慢性腎衰是各種慢性腎臟病持續(xù)進展至后期的共同結(jié)局，即各種慢性腎臟病日久遷延不愈，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物儲留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各個系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。以神疲乏力，腰酸腰痛，水腫，夜尿頻，水電解質(zhì)紊亂等為主要表現(xiàn)。中醫(yī)則認為其基本病機為腎元衰損，腎絡(luò)瘀阻，濁毒滯留[2]。脾腎虛損為本，濕熱、濁毒、瘀血為標(biāo)，三者日久相互搏結(jié)，瘀阻脈道，進而形成本虛標(biāo)實、虛實摻雜的病理機制。腎功能失常，腎精虧損，腎陽不足，水液代謝失常，在體表現(xiàn)為腰膝酸軟、神疲乏力、水腫、尿的質(zhì)量改變等；同時病久遷延，可加重腎精、腎陽之虧虛，甚可導(dǎo)致陰損及陽，陰陽兩虛之證。脾功能失常，脾運化水液功能異常，水液內(nèi)停，生痰生濁，日久郁積化熱，變?yōu)闈穸荆贿\化水谷異常，水谷精微無法正常運輸致全身，加重腎精虧損；生血統(tǒng)血異常，亦可導(dǎo)致血瘀等，積于體內(nèi)，與濕毒膠著等，加重疾病。

自古以來中醫(yī)即認為心腎關(guān)系緊密，同為一身之本，性命之根，共屬少陰經(jīng)。在《傷寒雜病論》中，惟少陰經(jīng)言及死證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為慢性腎衰主要以腎單位高灌注、高過濾，腎單位高代謝等為致病因素，為各種慢性腎臟病終末階段。而中醫(yī)認為，其病位主要在脾腎二臟，脾腎虧損為本，濕濁瘀毒為標(biāo)。然其與心也有緊密聯(lián)系。

1 中醫(yī)對心功能的認識

心屬火，與夏令相通，主血脈，藏神，為五臟六腑之大主，稱“君主之官”。

1.1 心主血脈心主血脈含心主血及心主脈。心主血即心可行血生血。血液運行須依賴于氣的推動，尤以心氣為重。心臟可推動血液在脈道中循環(huán)運行，使水谷精微充養(yǎng)周身；同時心還可生血：食物經(jīng)脾胃運化，變?yōu)樗染ⅲ胄幕喽裳?。心主脈即心主脈道。脈道通，血液暢行，無有瘀滯。

1.2 心藏神心藏神即心主人體生命活動及精神思維活動。五臟六腑功能均由心統(tǒng)領(lǐng)主宰，從而共同協(xié)調(diào)完成人體生命活動；復(fù)，心接受外界事物，對其處理，從而產(chǎn)生思維活動。

1.3 心主血脈與心藏神間的聯(lián)系血液中含有脾胃運化的水谷精微，心主血，將水谷精微運送至全身；同時，血也可養(yǎng)心神。心藏神，神可統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑的功能，從而心主血脈亦由神統(tǒng)領(lǐng)。

2 中醫(yī)對腎功能的認識

腎為先天之本，主一身陰陽，為水火之臟。屬水，通于冬令，主藏精、水液、納氣。

2.1 腎藏精腎藏精即腎有儲藏、閉藏精氣的功用。精可分為先天之精和后天之精，二者共同組成腎中所藏之精氣。其有促進生長、促進生殖、生成血液、抵御外邪的功能。

2.2 腎主水腎主水即腎可統(tǒng)調(diào)水液代謝。水液之代謝，通過腎陽溫煦，腎的蒸騰氣化功能，使得肺、脾、膀胱等各司其職，而代謝后的清中之濁在腎中又被分為清、濁兩部分，其中之濁者，下輸膀胱；而清者，在通過三焦，上歸于肺，周而復(fù)始。

2.3 腎主納氣腎主納氣即腎可攝氣納氣。由肺吸入之氣，須由腎攝納。惟腎氣充盈，納攝功能正常，方可維持人體正常的呼吸功能。

3 中醫(yī)對脾功能的認識

脾為后天之本，氣血生化之源，屬土，通于長夏，主運化、生血統(tǒng)血、升清。

3.1 脾主運化脾主運化即運化水谷、水液。而運化功能主要依賴脾的氣化和脾陽的溫煦。

3.2 脾主生血統(tǒng)血脾為后天之本，為生化之源；脾主統(tǒng)血即脾統(tǒng)攝血液，而此功能主要依靠氣對于血的作用。

3.3 脾主升清脾主升清即脾可上輸精微和托舉內(nèi)臟之功用。

4 中醫(yī)心腎之間的聯(lián)系

中醫(yī)認為慢性腎衰雖病位在脾腎，實則更注重于腎，故此論心腎的聯(lián)系，即在陰陽、水火、精血、君相等之間。

4.1 水火相濟心位于上，主火主動屬陽；腎位于下，主水主靜屬陰。心火下降，同腎陽共溫腎水使之不寒；腎水上濟，同心陰共涵心火使之不亢。

4.2 精血相生《諸病源候論·虛勞病諸候下》中的“腎藏精，精者，血之所成也”。即是說血可生精；精為化生一切之本源，故精可生血。

4.3 精神互用心藏神，腎藏精，精舍志。精可化神，神能馭精。神生于精，志生于心。

4.4 君相相安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分腥缡钦f：“按君火，凡火也；相火，真火也……二火雖分，其實一氣，誠陰陽之主宰也”。君相二火各安其位，各司其職，則心腎交通，身體和平。

4.5 同屬少陰心腎同為少陰所屬。因少陰為一身之根，故觀《傷寒雜病論》，惟少陰之提綱為正氣奪。少陰之經(jīng)，并及水火，寒熱雜居，其病變幻莫測[3]。

5 心失常所引發(fā)腎衰之病機

5.1 心主血脈失常腎元由先天之精及后天水谷精微構(gòu)成，心主血脈失常，脾胃運化之水谷精微不能充分運送至全身，故不能正常運送至腎，導(dǎo)致腎元不足；而心主血脈失常，亦可導(dǎo)致脾胃功能失常，使水谷精微不能正常生成，亦可側(cè)面影響腎元。血液運行失常，日久則宜生瘀，阻于腎絡(luò)，影響腎臟功能；亦可阻于脾絡(luò)，影響脾之功能。血不利則為水，瘀血日久則生痰濕水飲，甚至生熱成毒。所成之瘀與所生之痰飲日久可膠結(jié)，阻塞血脈，在阻礙脾腎功能的同時，亦可加重心之功能受損。

5.2 心藏神失常心為五臟六腑之大主，心神不藏，五臟六腑之功能失常，故脾腎功能失常。心主宰整個生命活動，亦影響血液運行，影響脾腎之功能。心可統(tǒng)領(lǐng)生于、舍于五臟之神。若心不藏神，則腎之志、脾之意不藏，脾腎功能亦會受到影響。

5.3 心之君火不降心功能失常，心之君火不能下降于腎，不能同腎陽共同溫煦腎水，從而影響腎臟功能；而心火不資于脾，脾之功能亦受影響。

6 臨證治療

慢性腎衰以脾腎兩虛為本，濕熱、濁毒、瘀血為標(biāo)。在補益脾腎的同時，亦注重溫通心陽、補益心氣、活血化瘀、安神定志、滋腎陰潛心陽，臨床療效更佳。

6.1 溫通心陽 補益心氣溫心陽，補益心氣，可助血液運行，亦可補脾腎之陽，調(diào)節(jié)脾腎之功能，助水液運化。如臨床中常用真武湯治療慢性腎衰之水腫小便不利。此小便不利，因坎中無陽，坎中火用不宣，導(dǎo)致腎臟水體失職，下焦虛寒，不能氣化以利水[3]。然心陽不足，心火不降，腎中之陽亦不得足以溫腎水。應(yīng)益心陽，使心火下降，君相二火共同溫腎家之水體，使之為用。臨床中常用的附片，氣味辛溫有大毒，入少陰經(jīng)，同溫心腎。此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“少陰之上，君火主之”?，F(xiàn)代藥理學(xué)認為附片對離體、在體心臟及實驗性衰竭心臟均有明顯的強心作用, 可促進心肌收縮, 加快心率, 增加心搏出量等[4]。心臟功能增強，分配至腎臟中的血流逐步恢復(fù)正常，腎功能也會逐漸有所好轉(zhuǎn)。桂枝可溫助心陽以化氣利水。亦常用黨參、太子參、黃芪等，補益五臟六腑之氣，尤重補五臟六腑之大主—心，使主血之功得以有序進行。

6.2 行氣通脈 活血化瘀心功能失常，最易導(dǎo)致血液運行不暢，成瘀阻滯脾腎之絡(luò)，日久脾腎功能失常?；钛?，使脾腎之絡(luò)暢通，同時還可減少痰飲等內(nèi)停?！侗窘?jīng)》中謂附片可“破癥堅積聚，血瘕”。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出，“凡物性之偏處則毒，偏而至于無可加處則大毒，因大毒二字”。辛則能開能散，溫則能通，至辛至溫可知附片活血化瘀溫通經(jīng)脈之功甚強。細辛味辛性溫，入心肺肝腎經(jīng)，可竄透開滯[5]。現(xiàn)代研究表明，細辛中所含成分均可增強激活心肌細胞；對于血管，其中所含β-細辛醚能降低高脂血癥大鼠腦組織中內(nèi)皮素 (ET) 等含量, 升高相關(guān)相關(guān)肽 (CGRP) 濃度以舒張血管, 改善血液供應(yīng)[6]。同時臨床中，也常用丹參、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲、大黃、益母草、川芎等品，以取其活血化瘀之功，助心主血脈。

6.3 安神定志 寧心固攝心藏神，若心神不藏，五臟六腑無有統(tǒng)攝，失其功用。臨床中患者也易出現(xiàn)失眠多夢，神疲等癥。在治療慢性腎衰的過程中，適合用黃連溫膽湯加石菖蒲、半夏、瓜蔞等，清化痰熱安神；亦可加入酸棗仁、遠志等收澀安神寧心。

6.4 滋陰潛陽 水火相濟腎水枯涸，不能斂心火，心陽偏亢，失其功用。臨床中，患者也易出現(xiàn)五心煩熱、失眠多夢、心悸等癥。臨床常用封髓丹、交泰丸等加龍骨牡蠣及滋陰之品，交通心腎，使水火相濟。其中在封髓丹中，黃柏味苦同入心腎，入脾調(diào)和水火；砂仁納五臟之氣歸腎；甘草通調(diào)三焦兼伏火[7]。交泰丸中，黃連苦寒入心降火，肉桂入腎暖水，寒熱并用，水火相濟；龍骨牡蠣重鎮(zhèn)降逆以收澀，滋陰之品以資腎水。諸藥合用，坎離互濟，亦為治療腎衰之要法。

7 醫(yī)案舉隅

袁某，男，43歲。2020年10月14日初診?；悸阅I衰1年，于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院治療半年余，癥狀無明顯改善，遂來就診?？滔拢阂鼓蝾l6～7次/夜，畏寒肢冷，腰酸不適，神倦，心悸，時常胸悶，寐差，納可，大便正常。查體：雙下肢水腫(+-)腎區(qū)叩擊痛(-)，舌暗，苔白略膩，脈沉滑無力。輔助檢查：尿常規(guī)大致正常，腎功能：肌酐119 μmol/L(59～104 μmol/L)。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭；中醫(yī)診斷：虛勞(心脾腎陽虛兼痰濕型)；方藥：腎衰方加減；組方：黃芪30 g，白術(shù)15 g，砂仁7 g，白茅根50 g，丹參20 g，清半夏10 g，牡蠣30 g，生大黃6 g，茯苓30 g，莪術(shù)10 g，山萸肉15 g，山藥30 g，牡丹皮15 g，夏枯草20 g，柴胡12 g，車前子30 g，苦杏仁10 g，紫蘇葉20 g，槐花20 g，桂枝15 g，細辛3 g，薤白6 g，土茯苓60 g，六月雪20 g，陳皮15 g，葛根20 g。14劑，水煎服，1劑/d。

2020年10月28日二診。服藥后，患者上述癥狀均有所緩解。舌暗，苔白膩，脈沉滑。復(fù)檢尿常規(guī)正常，腎功能：肌酐108 μmol/L(59～104 μmol/L)。上方去砂仁，莪術(shù)改量至15 g，陳皮20 g。繼服21劑。

2020年11月18日三診。無明顯不適，上述癥狀均有所改善。舌暗，苔白，脈沉滑。復(fù)檢尿常規(guī)正常，腎功能：肌酐107 μmol/L(59～104 μmol/L)。上方去陳皮，六月雪，黃芪改量40 g，加益母草30 g，炮附片3 g。繼服14劑。此后患者長期門診隨診，肌酐波動于100～110 μmol/L，自述癥狀均有改善，并無明顯不適。

按：此患者明確診斷為慢性腎衰竭，中醫(yī)診斷為虛勞之心腎陽虛兼痰濕證。自述平素時有心悸，身倦乏力，偶有胸悶，并伴有寐差，此乃心陽不振，水邪上犯之證。此病位重在心腎，與脾亦密切相關(guān)?；颊叱踉\時著重在于肌酐指標(biāo)異常，痰濕壅阻之標(biāo)實為主。故應(yīng)化痰飲，兼溫補心脾腎。予清半夏、茯苓、陳皮以燥濕化痰；白茅根、茯苓、車前子除濕利尿；苦杏仁、紫蘇葉開宣肺氣利水；痰濕阻滯日久生瘀，用莪術(shù)、牡丹皮、丹參、大黃、夏枯草活血祛瘀兼清熱；槐花、六月雪降肌酐清利濕熱解毒；砂仁調(diào)暢氣機；桂枝、細辛、薤白溫通心陽及血脈；黃芪補心脾之氣；白術(shù)健脾燥濕；柴胡、葛根升舉陽氣；牡蠣收澀；山萸肉、山藥滋陰益腎。二診時，患者上述癥狀均有所改善，然舌苔仍白膩，故稍增加陳皮用量，燥濕化痰，行氣通脈。三診時，舌苔白膩改善，故應(yīng)著重調(diào)理本虛之證，故加大黃芪用量，補一身之氣，同時稍加附子以溫通心腎之陽，加益母草以通血脈。

8 結(jié)語

心乃君主之官，統(tǒng)領(lǐng)一身臟腑。心功能失常，日久可累積體內(nèi)各臟腑功能失常，造成痰濁、水飲、瘀血等有形實邪停留在體內(nèi)之各種本虛標(biāo)實之證。故溫補心陽，補益心氣，活血化瘀，行氣通脈，安神定志等亦為治療各種慢性病的思路之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，慢性腎衰為各種腎臟病日久不愈的終末疾病，并無較為有效的治療手段。而在中醫(yī)理論中，慢性腎衰在于補脾益腎兼祛濕解毒通絡(luò)活血。然脾腎之虛、陽氣之不足、病理產(chǎn)物之生成等，均與心有密不可分之聯(lián)系。故從心論治亦可為治療方法之一。